視頻腦電圖的特殊應用及病例解析

1、視頻腦電圖在癲癇診治中的視頻腦電圖在癲癇診治中的特殊應用及典型病例解析特殊應用及典型病例解析聊城市腦科醫(yī)院聊城市腦科醫(yī)院 陳偉陳偉癲癇監(jiān)測治療機構(gòu) 癲癇監(jiān)測治療機構(gòu)：現(xiàn)為魯西北規(guī)模較大的一家監(jiān)測與治療為一體機構(gòu)，由神經(jīng)內(nèi)、外科、兒科組成，并設有癲癇病房、引進的美國視頻腦電及日本光電監(jiān)測系統(tǒng)，目前共有5臺視頻腦電監(jiān)測儀，設有6張癲癇監(jiān)測病床。 我機構(gòu)20112013年總計監(jiān)測患者近1000例，其中確診癲癇患者近600例，排除癲癇近300例，復診癲癇患者達400例，大部分經(jīng)過口服藥物治療后取得良好效果，近3年來行難治性癲癇手術(shù)近20例，術(shù)后96%的患者隨訪半年2年無發(fā)作。視頻腦電圖 就是錄像-腦電

2、圖檢查,在進行腦電圖監(jiān)測時對被檢查者同時進行錄像。當患者出現(xiàn)臨床發(fā)作時，可以將患者腦電圖變化和臨床表現(xiàn)同步分析，明確發(fā)作性質(zhì)和發(fā)作類型。 腦電圖記錄方法腦電圖記錄方法 優(yōu) 點缺 點常規(guī)腦電圖方便，快捷方便，快捷記錄時間短，陽性率記錄時間短，陽性率低低動態(tài)腦電圖記錄時間長，便捷，在記錄時間長，便捷，在接近自然狀態(tài)下記錄接近自然狀態(tài)下記錄易混有大量的偽差，易混有大量的偽差，不能觀察到臨床表現(xiàn)不能觀察到臨床表現(xiàn)錄像腦電圖 記錄時間長，可同步觀記錄時間長，可同步觀察發(fā)作期臨床和察發(fā)作期臨床和EEG變變化，容易識別偽差化，容易識別偽差病人活動受到限制病人活動受到限制多導睡眠圖鑒別睡眠中發(fā)作性事件的鑒別睡

3、眠中發(fā)作性事件的性質(zhì)，研究睡眠結(jié)構(gòu)變化性質(zhì)，研究睡眠結(jié)構(gòu)變化病人活動受到限制病人活動受到限制定量腦電圖或腦電地形圖不能用于癲癎的診斷！定量腦電圖或腦電地形圖不能用于癲癎的診斷！ 提高癲癇提高癲癇EEG陽性率的方法陽性率的方法 延長記錄時間（長程VEEG監(jiān)測陽性率在陽性率在80%以上以上） 增加記錄電極數(shù)目 增加特殊位置的電極（如蝶骨電極等） 誘發(fā)試驗 睡眠誘發(fā)睡眠誘發(fā) 過度換氣誘發(fā)過度換氣誘發(fā) 節(jié)律性閃光刺激誘發(fā)節(jié)律性閃光刺激誘發(fā) 減?？拱d癇藥物誘發(fā)（僅用于癲癇外科術(shù)前評估）減?？拱d癇藥物誘發(fā)（僅用于癲癇外科術(shù)前評估）常規(guī)常規(guī)EEG發(fā)作間期發(fā)作間期檢出陽性率在檢出陽性率在3040%左右左右一、

4、頭皮腦電示意圖電極的安放位置國際1020系統(tǒng)（intemational 1020 system）一條為鼻根至枕外粗隆的前后連線為100令一條為雙耳前凹之間的左右連線為100%兩者的焦點為Cz電極的位置CzPzFzOzC3C4P3P4O1O2F3F4F7F820%20%20%20%20%20%20%20%10%10%10%10%FPZ顴弓中點下緣乙狀切跡處，耳屏前方1.5Cm注意1.察看監(jiān)測顯示屏是否有電極脫落，并及時正確連接。2.注意看護士站大屏幕，積極并及時調(diào)整視野。3.如采集過程中患者出現(xiàn)頭暈、惡心可把頭上的膠布適當松動。（扎蝶骨針的患者出現(xiàn)上述情況可酌情拔出）4.必須囑其家屬或在場的醫(yī)務

5、人員，如患者在采集過程中出現(xiàn)發(fā)作于第一 時 間 把 患 者 身 上 的 被 子 掀 開 ， 不 要 擋 住 攝 像 頭 ， 打 同時觀察患者發(fā)作表現(xiàn)及患者的意識情況。發(fā)作后讓患者頭向一側(cè)偏轉(zhuǎn)，避免分泌物阻塞呼吸道，發(fā)生窒息。5.囑適當穿衣盡量避免患者出汗。6.檢查結(jié)束時，先停止電腦采集程序拔掉墻上的電源線摘取患者頭上的電極線（注意不要剪到電極線）。7.清洗電極時注意插放大器端不要浸在水中，分組歸位。視頻腦電圖在癲癇診治中的特殊應用視頻腦電圖在癲癇診治中的特殊應用 幫助鑒別發(fā)作性質(zhì)：癲癇性或非癲癇性發(fā)作幫助鑒別發(fā)作性質(zhì)：癲癇性或非癲癇性發(fā)作 幫助診斷癲癇發(fā)作類型和癲癇綜合征（各種類型發(fā)作自幫助診

6、斷癲癇發(fā)作類型和癲癇綜合征（各種類型發(fā)作自動癥鑒別）動癥鑒別）見錄像見錄像 了解部分性發(fā)作的起源和傳播過程了解部分性發(fā)作的起源和傳播過程見錄像見錄像 評價首次癲癎發(fā)作后復發(fā)的可能性評價首次癲癎發(fā)作后復發(fā)的可能性 有助于判斷治療反應，作為減藥、停藥的參考有助于判斷治療反應，作為減藥、停藥的參考 癲癇 癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作（epileptic seizure）：癲癇發(fā)作是指腦癲癇發(fā)作是指腦神經(jīng)元異常和過度的超同步化放電所造成的臨床神經(jīng)元異常和過度的超同步化放電所造成的臨床現(xiàn)象現(xiàn)象 癲癇癲癇（epilepsy）：癲癇是一種腦部疾患，特點癲癇是一種腦部疾患，特點是持續(xù)存在能產(chǎn)生癲癇發(fā)作的易感性，并出現(xiàn)相是

7、持續(xù)存在能產(chǎn)生癲癇發(fā)作的易感性，并出現(xiàn)相應的神經(jīng)生物學、認知、心理學以及社會等方面應的神經(jīng)生物學、認知、心理學以及社會等方面的后果。診斷癲癇至少需要一次的癲癇發(fā)作。的后果。診斷癲癇至少需要一次的癲癇發(fā)作。（2005年國際抗癲癇聯(lián)盟年國際抗癲癇聯(lián)盟 ） 新的癲癇定義具有三個要素：新的癲癇定義具有三個要素： 至少一次的癲癇發(fā)作至少一次的癲癇發(fā)作 反復癲癇發(fā)作的傾向及易感性反復癲癇發(fā)作的傾向及易感性 有相應神經(jīng)生物學認知心理及社會等方面有相應神經(jīng)生物學認知心理及社會等方面的影響和障礙的影響和障礙失神發(fā)作與額、顳葉癲癇鑒別 失神伴自動癥：自動癥失神發(fā)作中相當常見，約為60%，如發(fā)作持續(xù)時間超過10S以

8、上，幾乎都有自動癥。失神的自動癥通常與發(fā)作前正在進行的活動無關，表現(xiàn)為咂嘴，咬牙，摸索衣服等簡單動作。 顳葉內(nèi)側(cè)癲癇發(fā)作：口、咽、手自動癥：吞咽，咂嘴、咀嚼，搓丸、拍打、摸索，胃氣上升感。 額葉失神：額葉起源的部分性發(fā)作有時以凝視為主要表現(xiàn)，與全身性失神發(fā)作十分相似， 其與全身性失神的鑒別對治療藥物的選擇也十分重要。典型病例1 女，14歲，因發(fā)作性咂嘴、意識不清2年，加重1年入院。 服用藥物：去年口服苯巴比妥30mg tid 3個月癥狀無緩解，就診時未服任何藥物。 發(fā)作次數(shù)：2年前每天發(fā)作12次，最近1年，大約每小時發(fā)作1次，無法計算。 顱腦CT及顱腦MRI:正常 青少年失神癲癇（JAE）:起

9、病年齡在716歲，高峰年齡為1012歲，主要發(fā)作形式為典型失神發(fā)作。 每次發(fā)作的持續(xù)時間較長，約1025S,最長可達40S以上。常見失神持續(xù)狀態(tài)或頻繁成簇的失神發(fā)作。典型失神發(fā)作為雙側(cè)對稱同步3HZ棘慢復合波節(jié)律暴發(fā)，有時頻率可達3.54HZ。典型病例2 女，47歲，因發(fā)作性愣神、咂嘴6年入院。 服用藥物：不規(guī)律服用妥泰25mg bid。 發(fā)作形式：惡心欲罵人感覺砸嘴雙手摸索言語混亂雙眼左斜。 發(fā)作次數(shù)：最短1個月發(fā)作1次，最長34個月發(fā)作1次 。 顱腦CT及顱腦MRI:無異常 額葉失神發(fā)作間期EEG可正?；騼H有少量額區(qū)的放電。發(fā)作期為額葉起源的電活動，可迅速擴散到雙側(cè)半球并以3HZ的頻率節(jié)律

10、性發(fā)放。但額葉失神患者常伴有其他具有額葉癲癇特點的發(fā)作形式，如姿勢性或扭轉(zhuǎn)發(fā)作、局部運動性發(fā)作、過度運動性自動癥、發(fā)聲等。 額葉失神發(fā)作不如全身性失神發(fā)作頻繁，但夜間發(fā)作較多見，并常有一夜數(shù)次的成簇發(fā)作。在有些額葉癲癇病人，神經(jīng)影像學可發(fā)現(xiàn)相關的結(jié)構(gòu)性異常。 臨床上，棘慢復合波發(fā)放時間在35S以內(nèi)時臨床很難觀察到發(fā)作，但特殊的認知測試表明更短的棘慢復合波暴發(fā)也可產(chǎn)生一過性認知損傷。 僅以家長或醫(yī)生的觀察判斷失神發(fā)作是否完全控制是不可靠的。一方面可能將一些非癲癇性凝視行為誤認為是失神發(fā)作，另一方面容易遺漏真正的失神發(fā)作。 定期（12次/年）進行長程EEG監(jiān)測，如EEG仍有持續(xù)3S以上的棘慢復合波

11、暴發(fā)，應認為發(fā)作尚未完全控制，這對于決定停藥時機十分重要 確定部分性發(fā)作的起源和傳播過程確定部分性發(fā)作的起源和傳播過程 顳葉癲癇 枕葉癲癇 顳葉癲癇顳葉內(nèi)側(cè)癲癇發(fā)作癥狀特點 典型的顳葉內(nèi)側(cè)癲癇發(fā)作表現(xiàn)：口、咽、手自動癥：吞咽，咂嘴、咀嚼，搓丸、拍打、摸索，胃氣上升感。 與顳葉發(fā)作相關的先兆（可能與新皮層相關）：恐懼、害怕感，似曾相識感，簡單聲音的幻聽。 不確定的癥狀：擤鼻。 典型病例 女，32歲，F(xiàn)C(+).主訴：反復發(fā)作性意識喪失伴四肢抽搐30年。 由于長期服用抗癲癇藥物白細胞及血小板很低。 服用藥物：卡馬西平600mg/天，丙戊酸鈉1200mg/天，發(fā)作頻率：最長23次/月, 最短每天12

12、次 發(fā)作表現(xiàn)：右手摸索左上肢發(fā)硬左上肢伸直，右上肢屈曲頭眼左轉(zhuǎn)，口角左歪左側(cè)肢體抽搐右側(cè)肢體抽搐右手摸索 整個過程意識不清，持續(xù)34分鐘自行緩解。術(shù)前頭顱MRI術(shù)前間期EEG發(fā)作腦電發(fā)作腦電術(shù)后隨訪 術(shù)后隨訪：患者自訴無大發(fā)作，偶有小發(fā)作，表現(xiàn)為半年發(fā)作1次，最近78個月無發(fā)作。 枕葉癲癇 先兆常常提示發(fā)作起源部位，對于外科術(shù)前定位具有重要的價值 17區(qū)：初級視覺皮層，簡單黑矇、模糊、光點 18、19區(qū)：對17區(qū)的信息進行處理 ，復雜 有內(nèi)容、有成分（八卦圖 馬賽克）枕葉癲癇的癥狀特點 刺激18區(qū)、19區(qū)：眼球側(cè)方運動，也可下視和上視枕葉癲癇的癥狀特點 枕葉癲癇發(fā)作中較多出現(xiàn)眼部癥狀，其中眼球

13、偏斜具有較高的定位價值 容易向前頭部及顳葉內(nèi)側(cè)傳播擴散，表現(xiàn)出相應腦葉的癥狀 在年幼兒童易出現(xiàn)其他類型發(fā)作（痙攣發(fā)作、肌陣攣發(fā)作等），可能與兒童大腦處于特定發(fā)育期有關 容易向前頭部及顳葉內(nèi)側(cè)傳播擴散，表現(xiàn)出相應腦葉的癥狀。枕葉癲癇的癥狀特點 癲癇樣放電可通過腦內(nèi)各種傳導通路擴散，跨腦葉擴散通過長束。 枕葉顳葉內(nèi)側(cè)（自動癥，意識障礙）5075的枕葉癲癇患者表現(xiàn)自動癥（口部，手） 枕葉額葉（不對稱姿勢性強直，局部陣攣）枕葉癲癇的病因 多數(shù)癥狀性后頭部癲癇神經(jīng)影像學可發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)性異常，3/4以上的枕葉癲癇有結(jié)構(gòu)性異常。局部皮層發(fā)育不良、出生時缺氧缺血性腦損傷、結(jié)節(jié)性硬化、腫瘤等。病例 20110034

14、-m-27 病程： 19年。 癥狀：發(fā)病前視物幻覺:自訴看見眼前有一座山并越來越近后意識不清，頭眼右轉(zhuǎn)，右上肢上抬肢體抽動看右手或?qū)の锘蛟易斐掷m(xù)1分鐘左右緩解。 發(fā)作頻率：最多每天發(fā)作20多次。 目前藥物：復方苯巴比妥溴化鈉片：3片Bid，得理多0.3 Bid 。 個人史：足月順產(chǎn)，出生正常，智力發(fā)育正常，否認高熱驚厥史。 家族史：無癲癇病家族史。發(fā)作期腦電發(fā)作期腦電 除術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)作2次外，隨訪2年至今無發(fā)作。小結(jié) 癥狀性后頭部癲癇是一組發(fā)作癥狀及EEG較為相似的患者，基于發(fā)作癥狀學、神經(jīng)影像學、EEG信息可得到正確的診斷。 后頭部發(fā)作易于傳播至額葉及顳葉內(nèi)側(cè)而表現(xiàn)出相應的癥狀，先兆是非常

15、重要的線索，眼球偏斜方向有較好的定側(cè)價值。 后頭部癲癇在年幼兒童易出現(xiàn)其他類型發(fā)作（痙攣發(fā)作、肌陣攣發(fā)作等），可能與兒童大腦處于發(fā)育期，發(fā)作更易傳播有關。 額葉癲癇額葉癲癇的概念 是一組起源于額葉具有特征性的癲癇綜合征。 1951年由penfield等首先提出的額葉癲癇的概念 是癲癇和癲癇綜合癥國際分類法（1985，1989）中的一種類型的癲癇額葉癲癇的病因 病因多樣：原發(fā)性 癥狀性 隱源性 原發(fā)性常染色體顯性遺傳夜間發(fā)作額葉癲癇 癥狀性腦外傷后瘢痕、皮層發(fā)育不良、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腫瘤、血管異常、顱內(nèi)鈣化、腦萎縮、腦軟化灶等引起的額葉損傷。 額葉癲癇按解剖部位的分類額葉癲癇按解剖部位的分類

16、國際抗癲癇聯(lián)盟在關于癲癇和癲癇綜合征國際抗癲癇聯(lián)盟在關于癲癇和癲癇綜合征的分類中，對額葉各解剖部位病灶所引起的分類中，對額葉各解剖部位病灶所引起的癲癇表現(xiàn)進行了詳盡的描述，這對明確的癲癇表現(xiàn)進行了詳盡的描述，這對明確定位診斷及施行外科手術(shù)提供了可能性。定位診斷及施行外科手術(shù)提供了可能性。 額葉癲癇按解剖部位的分類額葉癲癇按解剖部位的分類(1)輔助運動區(qū)發(fā)作：發(fā)作形式為姿勢性的局灶性強輔助運動區(qū)發(fā)作：發(fā)作形式為姿勢性的局灶性強直，伴有言語暫停以及擊劍姿勢。直，伴有言語暫停以及擊劍姿勢。(2)前額極區(qū)發(fā)作：前額極區(qū)發(fā)作形式主要為強迫性前額極區(qū)發(fā)作：前額極區(qū)發(fā)作形式主要為強迫性思維和頭眼的旋轉(zhuǎn)運動，

17、可能進展到人向?qū)?cè)轉(zhuǎn)思維和頭眼的旋轉(zhuǎn)運動，可能進展到人向?qū)?cè)轉(zhuǎn)動和跌倒。動和跌倒。(3)運動皮質(zhì)發(fā)作：運動皮質(zhì)癲癇主要的特點是單純運動皮質(zhì)發(fā)作：運動皮質(zhì)癲癇主要的特點是單純部分運動性發(fā)作，旁中央小葉受累時發(fā)作呈同側(cè)部分運動性發(fā)作，旁中央小葉受累時發(fā)作呈同側(cè)足部強直運動，以及對側(cè)腿部的運動，常可見發(fā)足部強直運動，以及對側(cè)腿部的運動，?？梢姲l(fā)作后作后Todd癱瘓癱瘓(4)眶額區(qū)發(fā)作：眶額區(qū)發(fā)作亦屬復雜部分性發(fā)作，眶額區(qū)發(fā)作：眶額區(qū)發(fā)作亦屬復雜部分性發(fā)作，初始時表現(xiàn)為運動和姿勢性自動癥，同時可伴有初始時表現(xiàn)為運動和姿勢性自動癥，同時可伴有嗅幻覺嗅幻覺和錯覺以及植物性神經(jīng)征。和錯覺以及植物性神經(jīng)征。(

18、5)扣帶回發(fā)作：發(fā)作形式為復雜部分性，伴有發(fā)病扣帶回發(fā)作：發(fā)作形式為復雜部分性，伴有發(fā)病時復雜的運動姿勢自動癥，常見植物性神經(jīng)征以時復雜的運動姿勢自動癥，常見植物性神經(jīng)征以及及心境和情感的改變心境和情感的改變。額葉癲癇的腦電圖 EEG：可正常 也可有EP 樣放電 雙側(cè)同步放電是內(nèi)側(cè)額葉癲癇的特點 但可偏重于癲癇起源的對側(cè) 發(fā)作期EEG：短暫高波幅或中線出尖波雙側(cè)額中央低波幅快波節(jié)律或廣泛性低電壓彌漫性節(jié)律性慢波 雙側(cè)額區(qū)局灶性散發(fā)棘慢復合波雙額尖慢波，右額明顯間期間期發(fā)作期發(fā)作期腦電起源并不明顯典型病例 男，30歲，主訴：發(fā)作性愣神5年，加重喊叫伴四肢亂動3年。 服用藥物：曾服用丙戊酸鈉1200mg/天，苯妥英鈉300mg/tian ,妥泰200mg/天，效果不佳。 發(fā)作表現(xiàn)：雙下肢晃動大聲喊叫欲坐起伴身體挪動或雙手摸索 輔助檢查 頭顱核磁：左側(cè)腦室前角旁異常信號， VEEG:右前顳可見中等波幅尖波， PET/CT示：發(fā)作間期雙側(cè)額葉前部近中線、雙側(cè)顳葉前部代謝稍低。 發(fā)作腦電額葉癲癇的診斷 臨床表現(xiàn)特殊 發(fā)作頻繁 夜間多發(fā) 持續(xù)時間短暫 姿勢性發(fā)作多見 EEG:可正常