腦梗塞病人的護(hù)理查房(1)

1、 內(nèi)二科 曹玉潔2016年2月23日查房?jī)?nèi)容1、匯報(bào)病史及輔助檢查2、治療用藥及目的3、護(hù)理診斷、問(wèn)題及措施4、健康教育5、康復(fù)指導(dǎo)及功能訓(xùn)練6、出院指導(dǎo)病史介紹現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者_(dá)，男性，64歲，漢族，已婚，2016-3-11如 6時(shí)34分平車推入病室，診斷：1.左側(cè)肢體功能障礙原因待查？2.腦梗塞？主訴：左側(cè)：左側(cè)肢體不隨意運(yùn)動(dòng)5小時(shí)，伴大小便失禁。神志清，雙側(cè)瞳孔等大等園，為3毫米，對(duì)光反應(yīng)靈敏。左側(cè)肢體功能障礙，口角向右側(cè)歪斜，言語(yǔ)欠清，GCS評(píng)分：15分，Braden：22分，Morse：50分。首次體溫：36.3，脈搏：98次/分，呼吸：24分，血壓：176/107毫米共主，血樣飽

2、和度：99%?；颊呒覍偈?小時(shí)起床衛(wèi)生間間時(shí)無(wú)明顯誘因的出現(xiàn)左側(cè)肢體不隨意運(yùn)動(dòng)，并伴大小便失禁。妻子發(fā)現(xiàn)搓洗身體呼“120”接回我院急診科，檢查頭顱CT及門診完善必要檢查后收入我科。 既往史既往史：平素體質(zhì)一般，無(wú)其他疾病史。 個(gè)人史個(gè)人史：無(wú)毒接觸史，吸煙30年，無(wú)嗜酒愛(ài)好，夫妻家庭和睦。 專科檢查：語(yǔ)言欠清，配合檢查但不合作，伸舌不居中，回答切題，瞳孔等大等圓3mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，頸部無(wú)提抗感，左側(cè)肢體不隨意運(yùn)動(dòng)，肌力0級(jí)，左側(cè)病理反射未引出，右側(cè)肌力正常右側(cè)病理反射（+） 輔助檢查：頭顱CT：右側(cè)大面積腦梗塞。電解質(zhì)：鉀：3.4mmol/L 12/3 10:00復(fù)查腦部CT示：與（201

3、6-03-11入院）片比較，右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血并破入腦室系統(tǒng)，右側(cè)顳葉原底密度社邊界較清晰，中線結(jié)構(gòu)向左側(cè)移位。診斷為“右側(cè)顳葉葉大大面積腦梗塞，右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血” 13/3再次復(fù)查腦部CT示：與（2016-03-11）片比較，右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血病社無(wú)明顯變化，右側(cè)顳葉原底密度社邊界較清晰，占位應(yīng)略有加重。根據(jù)臨床表示及輔助檢查，診斷“右側(cè)顳葉葉大大面積腦梗塞，右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血” 治療用藥及目的 患者于11/3 6:30以大面積腦梗塞收住我科治療給予： 1.0.9%NS100毫升+依達(dá)拉奉20毫升靜點(diǎn)（營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞） 2.0.9%NS100毫升+奧美拉唑42.6mg靜點(diǎn)（預(yù)防應(yīng)激性胃潰瘍）

4、3.0.9%NS250毫升+曲可蘆丁10ml靜點(diǎn)（抑制血小板聚集防止血栓形成） 4.0.9%NS250毫升+醒腦靜10ml靜點(diǎn)（開(kāi)竅醒腦活血化瘀） 5.5%GS250毫升+血塞通400mg靜點(diǎn)（擴(kuò)張血管） 6.5%GNS500毫升+氯化鉀15毫升靜點(diǎn) 7.0.9%NS500+WC3g+B60.2g+氯化鉀15毫升靜點(diǎn)（患者血鉀較低給予補(bǔ)鉀處理） 8.低分子肝素鈉皮下（抗凝） 9.口服阿托伐40mg、拜阿斯0.1g、氯比格雷75mg（抗凝、抗血小板聚集 12/3 10:00患者復(fù)查頭顱CT右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血并破入腦室系統(tǒng) 故停用：1、0.9%NS250毫升+曲可蘆丁10ml靜點(diǎn)（抑制血小板聚集防

5、止血栓形成） 2、0.9%NS250毫升+醒腦靜10ml靜點(diǎn)（開(kāi)竅醒腦活血化瘀） 3、5%GS250毫升+血塞通400mg靜點(diǎn)（擴(kuò)張血管） 4、低分子肝素鈉皮下（抗凝） 5、氯比格雷75mg抗血小板聚集給予：復(fù)方甘露醇125毫升靜點(diǎn)日4 甘油果糖250毫升靜點(diǎn)日/1 于12/3 患者出現(xiàn)發(fā)熱體溫20:00測(cè)體溫38攝氏度 考慮肺部感染遵醫(yī)囑給予： 0.9%NS100毫升+頭孢曲松鈉2g靜點(diǎn) 于13/3 患者出現(xiàn)嗜睡GCS平分13分遵醫(yī)囑給予 5%GS250毫升+小牛血10毫升靜點(diǎn)（改善腦部血 液循環(huán)增加供血量）護(hù)理診斷、問(wèn)題及措施診斷：診斷：該病人根據(jù)臨床表現(xiàn)與輔助檢查，診斷：“右側(cè)顳葉大面積

6、護(hù)理問(wèn)題：護(hù)理問(wèn)題：1.1.軀體移動(dòng)障礙：由于腦梗塞神經(jīng)功能受損導(dǎo)致肢體癱瘓和絕對(duì)臥床休息有關(guān)、2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腦損傷后高代謝有關(guān)3.焦慮緊張：與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。 4.有發(fā)生褥瘡的可能：與長(zhǎng)期臥床皮膚組織局部長(zhǎng)期受壓有關(guān)、 5.語(yǔ)言溝通障礙：與大腦語(yǔ)言中樞受損有關(guān) 6.潛在并發(fā)癥：肺部感染與誤吸，嗆咳有關(guān) 7.潛在并發(fā)癥：便秘與液體攝入不足，食物攝入減少，活動(dòng)減少或腸蠕動(dòng)減有關(guān) 護(hù)理措施：護(hù)理措施：1.安置舒適體位，絕對(duì)臥床休息2周,患肢保持功能位，按摩患側(cè)肢體，促進(jìn)血液循環(huán)，肢體被運(yùn)動(dòng)方法是從小到大，順序漸進(jìn)，針灸理療，頭部可輕輕向左右轉(zhuǎn)，應(yīng)避免過(guò)度搬

7、動(dòng)或抬高，頭部級(jí)四肢可在床上進(jìn)行小幅度翻轉(zhuǎn)，協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、如廁、沐浴和穿脫衣服等，指導(dǎo)病人及家屬學(xué)會(huì)和配合使用便器，大小便須在床上進(jìn)行，不可自行下床解便，以防再次出血的意外發(fā)生，防止跌倒，確保安全，告知患者家屬有跌倒的高度風(fēng)險(xiǎn)，要求24小時(shí)不間斷陪護(hù)，床鋪有保護(hù)性的床欄。 2.飲食：要營(yíng)養(yǎng)豐富低脂，清淡軟食如雞蛋豆制品，飲食宜清淡，多吃新鮮蔬菜、水果、豆制品以及海帶、海蜇、蝦皮和蝦米，適當(dāng)進(jìn)食魚(yú)肉、雞肉、蛋和奶及奶制品，以保證足夠蛋白質(zhì)的攝入，有高血壓者要控制食鹽的攝入，一般每天克為宜。 3.患者需要一個(gè)舒適的環(huán)境，特別是發(fā)病1周內(nèi)應(yīng)盡量減少探望，保持平和穩(wěn)定的情緒，避免各種不良情緒影響

8、，要多接觸病人，讓病人保持心情舒暢，消除緊張心理。 4.經(jīng)常變換體位，每2小時(shí)翻身一次，保護(hù)皮膚，床鋪要平整、柔軟，不要放零星小物品或食物，更不要放銳利物以免損傷皮膚，及時(shí)掃去碎屑，更換濕污的床單，避免皮膚擦傷及潮濕的排泄物的刺激，每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品保持皮膚干燥。 5.盡早的鼓勵(lì)和誘導(dǎo)說(shuō)話，不要強(qiáng)逼，發(fā)問(wèn)時(shí)用簡(jiǎn)單直接的問(wèn)題使病人能答是或不是，其次與病人交談時(shí)要給予足夠時(shí)間，讓他思考,組織說(shuō)話內(nèi)容，耐心糾正發(fā)音，反復(fù)練習(xí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練。 6.進(jìn)食困難者可取平臥位，抬高床頭15-30度，頭偏向一側(cè)，避免交談，防誤吸及嗆咳，窒息。 7.保持大便通暢，可食用香蕉，蜂蜜水，加強(qiáng)

9、適度翻身，行順時(shí)針腹部按摩，減少便秘發(fā)生，病人數(shù)天未解便或排便不暢，可使用緩泄劑誘導(dǎo)排便.禁忌用力屏氣排便。 一、飲食指導(dǎo) 1、以低脂、低膽固醇、低鹽、適量碳水化合物、豐富維生素為原則。少食肥肉、豬油、蛋黃、帶魚(yú)、動(dòng)物內(nèi)臟及糖果甜食等；多吃瘦肉、魚(yú)蝦、新鮮蔬菜水果和含碘食物提倡食用植物油。 2、控制總熱量，防止超重，飲食要有規(guī)律，切忌暴飲暴食或過(guò)分饑餓。 3、適當(dāng)飲茶。因?yàn)椴柚泻瑑翰璺影?、茶堿以及多種維生素，可增加血管韌性，改善血液循環(huán)。 4、戒煙酒。煙草中尼古丁可引起血管痙攣，造成血管壁長(zhǎng)期飲酒可導(dǎo)致血壓升高。 5、吞咽困難病人應(yīng)于坐位或頭高側(cè)臥位喂食為宜，應(yīng)緩慢喂入，不催促病人加快吞咽速度

10、。防止誤吸引起窒息或肺部感染。 6、對(duì)能咀嚼但不能用舌向口腔深處送進(jìn)食物者，應(yīng)鼓勵(lì)經(jīng)口進(jìn)食，可用湯匙每次將食指少量食物送至舌根處讓病人吞咽，偏癱病人應(yīng)向健側(cè)送入食物，以流汁或糊狀物為宜。健康教育 二、休息、活動(dòng)指導(dǎo) 1、急性期臥床休息，為防止腦血流減少，應(yīng)取平臥位，頭部不宜抬高。注意保持癱瘓肢體功能位置并適當(dāng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)患肢與關(guān)節(jié)。 2、神志不清，躁動(dòng)及顳葉梗塞合并精神癥狀的病人，應(yīng)加護(hù)欄?？祻?fù)指導(dǎo)及功能訓(xùn)練出院指導(dǎo) 1.患者焦慮，特別是行動(dòng)不便對(duì)其的影響較大，患者 出院需要保持正常的心態(tài)和有規(guī)律的生活，可以教會(huì)患者自我放松的方法。 2.患者以前30年吸煙史出院要求患者戒煙、戒酒 合理飲食。 3.告知患者康復(fù)訓(xùn)練要循序漸進(jìn)，持之以恒，要盡可能做些力所能及的家務(wù)勞動(dòng)，日常生活活動(dòng)不要依賴他人，同時(shí)對(duì)自己的康復(fù)有