肺梗塞的診斷和治療進展

1、馬業(yè)新l發(fā)病率約為萬分之三左右，死亡率約為20-30%，我國每年約有400-500萬肺梗塞患者，死亡100-150萬人，僅次于腫瘤和心肌梗死，占死亡原因的第三位。l國外報告肺栓塞生前診斷率僅28%；l我國北京醫(yī)院臨床與尸檢的對照分析表明，肺栓塞生前誤診率更高達86%；l早期診斷、早期治療能明顯降低肺栓塞患者的死亡率。l年齡：年齡越大，發(fā)病率越高；l靜脈血栓：盆腔、髂、股、國、腓靜脈血栓最常見；l近期手術(shù)和創(chuàng)傷：骨科、產(chǎn)科腫瘤、腹部大手術(shù)、腎移植、脾切除、冠狀動脈搭橋術(shù)，約6.1%在創(chuàng)傷后并發(fā)肺栓塞；l心肺疾病、腫瘤、凝血機制改變、長期不活動等易引起肺栓塞。l大塊栓子阻塞肺總動脈或騎跨左右肺動脈

2、，患者突然死亡；l廣泛或大塊肺栓塞使約50%以上肺動脈突然堵塞，引起急性肺動脈高壓和急性肺心??；l較小的肺動脈（直徑3mm）栓塞或血栓形成，使肺動脈葉以下分支阻塞，可引起肺梗死；l小栓子不足以引起肺梗死和急性肺心病，臨床上僅有輕度呼吸 循環(huán)障礙l肺栓塞引起的血流動力學改變主要取決于栓塞肺血管的多少和原來的心肺功能狀態(tài)；l體液因素參與了肺血管阻力的增高，如：血小板釋放的5-羥色胺、磷酸腺苷、血小板生長因子、花生四烯酸的代謝產(chǎn)物（TXA2和PGH2）；中性粒細胞產(chǎn)生的血小板活化因子和TXA、白三烯、白三烯肽類等縮血管物質(zhì)；l肺栓塞導致反射性支氣管痙攣，氣道阻力增加l栓塞部分肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺

3、泡萎縮，肺通氣和彌散功能下降，引起低氧血癥。l肺梗塞所致的突然胸痛、呼吸困難、咯血、胸膜摩擦音；l急性肺心病所致的突然出現(xiàn)的呼吸困難、紫紺、低血壓和右心衰竭的體征；l不能解釋的呼吸困難、心率增快和低氧血癥。l發(fā)熱，肺部哮鳴音和干濕羅音，P2，S3、S4，下肢局部壓痛等。lWBC 、ESR、膽紅質(zhì)、及CK 等可升高，但無特異性；lD-Dimer（D-二聚體），敏感性95%，特異性32%；l血氣分析：低氧血癥，常有PaCO2降低，如果慢性阻塞性肺氣腫患者在PaO2降低的同時有PaCO2的降低，應(yīng)警惕肺栓塞的發(fā)生。lX線：梗塞區(qū)內(nèi)肺血管紋理減少，梗塞陰影呈楔形；慢性肺梗塞者可有肺動脈段突出，右下肺動

4、脈增寬。lCT和MRI：CT上可見梗塞區(qū)肺實質(zhì)的改變，MRI無意義。lEKG：典型表現(xiàn)為S1Q3T3。l肺動脈造影：是臨床診斷肺動脈栓塞的金指標。主要征象為動脈內(nèi)充盈缺損、肺動脈分支截斷現(xiàn)象、充盈和排空延遲，肺野無血流灌注。l肺核素掃描：肺通氣/灌注（V/Q）掃描用于篩選懷疑肺栓塞和選擇需要肺動脈造影 的病人。單純肺灌注掃描對診斷肺栓塞非常敏感，如果掃描結(jié)果正常，可排除肺栓塞。V/Q掃描提高了對肺栓塞診斷的準確性（達95%）。Q掃描缺損、V掃描正常可診斷肺栓塞；V/Q掃描既無通氣也無灌注，不能診斷肺栓塞，需行肺動脈造影。l病人原有疾病突然加重，呼吸困難伴下肢靜脈炎；l手術(shù)或創(chuàng)傷后出現(xiàn)呼吸困難、

5、胸痛、咯血、暈厥；l不能解釋的呼吸困難、休克等。 遇到上述三種情況時應(yīng)高度懷疑肺動脈栓塞，可進入下述診斷程序：BGA EKG CXRV/Q掃描中等度可能性高可能性 低可能性臨床可能性低臨床高度懷疑肺動脈造影 肺栓塞開始治療不是肺栓塞BGA:血氣分析 CXR：胸片1. 胸片、心電圖有助于排除其他疾??；2. 肺V/Q掃描是診斷程序的關(guān)鍵，V/Q掃描中度或低可能性，但臨床高度懷疑者應(yīng)性肺動脈造影，V/Q掃描高度可能者，可診斷肺栓塞；3. 門診患者可檢查D-二聚體進行篩選。l肺炎：發(fā)熱、胸痛、咳嗽，WBC，胸片有浸潤陰影。肺V/Q掃描可以鑒別；l胸膜炎：肺栓塞可出現(xiàn)胸膜摩擦音、胸腔積液，但很少有結(jié)核中毒癥狀，胸水為血性，量少，吸收快等特點；l急性心肌梗死：常有胸痛、休克等，但心電圖和心肌酶譜有特征性的動態(tài)變化。l一般治療： 1. 監(jiān)測血壓、心率、呼吸和血氣分析； 2.吸養(yǎng)、鎮(zhèn)靜、止痛； 3.改善通氣，可用氨茶堿及其他支氣管擴張劑; 4. 抗休克：補充液體，血管活性藥物的應(yīng)用； 5. 糾正右心功能不全：利尿、降低肺循環(huán)阻力等 ； 6. 呼吸機的應(yīng)用：用于低血氧患者。 l抗凝治療： 1 肝素或低分子肝素：7-10天； 2 華法令：3-6個月。手術(shù)治療： 1 下腔靜脈濾器； 2 外科手術(shù)治療：合并肺動脈高壓和治療效果欠佳 者可手術(shù)