一例墜床不良事件案例報(bào)告

1、一例墜床不良事件案例報(bào)告病史介紹 患者：招潔冰 女 86歲 因反復(fù)腰背部疼痛10余年，再發(fā)5天。于2014-8-5 10:35平診平車入院 診斷 1腰椎退行性病變 2骨質(zhì)疏松 3高血壓病（2級(jí)，極高危） 42型糖尿病 5慢性胃炎 6膽囊結(jié)石 7腦梗死后遺癥 8褥瘡 9膝關(guān)節(jié)退行性病變疾病簡介：疾病簡介： 患者消瘦，神志清，聽力減退，對(duì)答尙切題，睡眠欠佳。查體合作，右側(cè)鼻唇溝較對(duì)稱變淺，伸舌左偏，口角稍向右歪。雙膝關(guān)節(jié)腫脹，四肢肢體肌力4級(jí)，肌張力較正常稍減弱。 患者于8月8日凌晨1:00時(shí)許自解約束帶后，不慎從病床上跌倒，左側(cè)前額出現(xiàn)一大小約5.05.01.0CM包塊，無皮膚裂傷出血，患者感前

2、額疼痛，無惡心、嘔吐。無神志喪失，查體：T36.5，P67次/分, R19次/分,BP120/80mmHg，神志清楚，聽力下降，對(duì)答切題組織討論組織討論 參加人員： 科護(hù)士長 全科護(hù)士 醫(yī)生 護(hù)工主管 護(hù)工事件相關(guān)信息收集：事件相關(guān)信息收集： 1.病人：病人為跌倒高風(fēng)險(xiǎn)對(duì)象，四肢肢體肌力4級(jí)，留置尿管。夜間睡眠欠佳，予服用舒樂安定1片，該藥有嗜睡、頭暈、乏力、個(gè)別患者發(fā)生興奮、多語、睡眠障礙，甚至幻覺等不良反應(yīng)。增加了跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。 2.陪護(hù)：熟睡，睡前已上好床欄（全護(hù)欄），約束好患者。 3.當(dāng)班護(hù)士：一人值班要照顧35人，其中一級(jí)24級(jí)，病區(qū)有躁動(dòng)病人2人。50分鐘前才巡視過病人，病人安靜休息

3、，呼吸較平穩(wěn)，沒有提出任何需求和不適。 4.白班護(hù)士：入院時(shí)已掛預(yù)防跌倒標(biāo)識(shí)，患者白天精神可，呼吸平順，以臥床為主。 5.P班護(hù)士:當(dāng)班患者精神狀態(tài)可，情緒穩(wěn)定,較安靜休息。 6.護(hù)士長：當(dāng)班護(hù)士已從事護(hù)理工作4年，平時(shí)工作較積極，認(rèn)真，對(duì)預(yù)防跌倒的流程指引欠熟悉。 7.管床醫(yī)生：該病人為慢性病，已患病10余年，有睡眠欠佳。約束帶使用不當(dāng)人機(jī)法物陪護(hù)人 人員不足，責(zé)任心不夠遠(yuǎn)離病人熟睡護(hù)士 護(hù)士對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)不足 護(hù)士評(píng)估不到位，沒有評(píng)估約束是否恬當(dāng) 護(hù)士觀察不到位，依賴護(hù)工病人老年癡呆，聽力下降，睡眠欠佳 病人服用舒樂安定平衡及活動(dòng)能力下降病床對(duì)跌倒高危人人群來講病床過高，無法調(diào)節(jié) 床欄 由

4、于使用氣墊床， 使床欄高度變低， 起不到防護(hù)作用。交接班 對(duì)重點(diǎn)病人交接不詳細(xì)健康教育健康宣教不到位沒有使病人建立健康的行為跌倒工作指引不熟悉記錄欠?？苾?nèi)涵相關(guān)知識(shí)欠缺培訓(xùn)制定改善措施制定改善措施 一、組織學(xué)習(xí)各種護(hù)理單： 防跌倒護(hù)理單 預(yù)防跌倒流程指引 ADL評(píng)估單 約束護(hù)理單 壓瘡護(hù)理單加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高專業(yè)內(nèi)涵。加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高專業(yè)內(nèi)涵。提高安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，加強(qiáng)責(zé)任心提高安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，加強(qiáng)責(zé)任心 病人安全風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估是以病人為中心，從病人利益出發(fā)，站在病人的角度，從人力資源系統(tǒng)、護(hù)理 核心制度的執(zhí)行、不同專科高危病人、藥物、技術(shù)和環(huán)節(jié)、危重病人的轉(zhuǎn)運(yùn)、突發(fā)高危事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等方面進(jìn)行考慮，分析評(píng)估是

5、否存在病人安全的風(fēng)險(xiǎn)及程度。 安全風(fēng)險(xiǎn)分4個(gè)等級(jí)： (1)警訊事件 （2）為良事件 （3）未造成后事件 （4）近似失誤 組織全科護(hù)士及護(hù)工學(xué)習(xí)約束帶的使用方法及觀察重點(diǎn)溝通溝通 （1）做好醫(yī)護(hù)、護(hù)士與護(hù)工之間的溝通，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。 （2）做好與患者及家屬的溝通：評(píng)估患者住院期間可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，及時(shí)告知患者及家屬，簽署相關(guān)知情同意書，取得理解及配合。 （3)根據(jù)患者具體情況，及時(shí)行健康宣教，并確保患者及家屬理解及掌握健康教育的內(nèi)容。建立預(yù)防跌倒的有效巡視指引：建立預(yù)防跌倒的有效巡視指引： 1.巡視的時(shí)機(jī)：交接班前，接班時(shí)，病人進(jìn)食后，補(bǔ)液結(jié)束后；晚上9點(diǎn)至次日8點(diǎn)期間，對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)高的病人做到每小時(shí)巡視一次，尤其是有尿頻、尿急癥的病人。 2.巡視的內(nèi)容：病人的意識(shí)狀況，活動(dòng)情況，正在使用的藥物（點(diǎn)滴、口服、外貼等），用藥后的作用與不良反應(yīng)，有無陪護(hù)，呼叫鈴的位置，病人常用物品（水杯、尿壺、拐杖、助行器等）的位置，床欄，床的高度，地面環(huán)境（光線、地面濕度，有無障礙），有無約束；如果