抗生素聯(lián)合應(yīng)用的指征

1、抗生素聯(lián)合應(yīng)用的指征標(biāo)簽：醫(yī)藥分類(lèi)：藥學(xué)知識(shí)聯(lián)合用藥的目的是提高療效，減少副作用，延緩或防止抗藥性的產(chǎn)生?？股氐倪x擇，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的結(jié)果而定。以下幾點(diǎn)可作為聯(lián)合用藥的指征:(1)病因未明且病情險(xiǎn)惡的嚴(yán)重感染。如細(xì)菌性心內(nèi)膜炎和敗血癥；(2)單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，如嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷、產(chǎn)后感染、異物性肺炎及手術(shù)后引起的感染；(3) 長(zhǎng)期用藥或單用一種抗生素，細(xì)菌易產(chǎn)生抗藥性者，如布氏桿菌病、結(jié)核病、沙門(mén)氏菌病、慢性尿路感染等；(4) 一般抗生素不易滲入部位的感染，如腦膜炎、骨髓炎等?？股氐姆诸?lèi)抗生素的分類(lèi)方法有多種，根據(jù)其對(duì)微生物的作用方式可將其分為四類(lèi)。-繁殖期殺菌劑：

2、包括青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)。其作用機(jī)理是能使敏感菌細(xì)胞壁的主要成分粘肽的合成，造成細(xì)胞壁缺損，失去滲透屏障作用而死亡。因?yàn)樘幱诜敝称诘募?xì)菌其細(xì)胞壁的"粘肽"合成十分旺盛，因而I類(lèi)抗生素可顯示出強(qiáng)大的殺菌效力II類(lèi)-靜止期殺菌劑：主要是氨基苴類(lèi)抗生素，如鏈霉素、慶大霉素、新霉素、卡那霉素及丁胺卡那霉素。對(duì)靜止期細(xì)菌有較強(qiáng)的殺滅作用。多粘菌素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)對(duì)靜止期和繁殖期細(xì)菌都有殺滅作用。此類(lèi)抗生素主要影響細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。田類(lèi)-速效抑菌劑：主要包括氯霉素、紅霉素、林可霉素及四環(huán)素類(lèi)。此類(lèi)抗生素能快速抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，從而抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖。IV類(lèi)-慢效抑菌劑：包括甲氧節(jié)氨喀咤

3、(TMP)、二甲氧節(jié)氨喀咤(DVD)、磺胺類(lèi)等，其主要作用機(jī)理是抑制葉酸轉(zhuǎn)化，間接抑制蛋白質(zhì)合成而起抑菌作用，其作用較田類(lèi)藥物慢。抗生素聯(lián)合應(yīng)用的效果抗生素聯(lián)用的效果，與肌體免疫功能的強(qiáng)弱和病原菌對(duì)所聯(lián)用抗生素的敏感性有關(guān)，還與抗生素聯(lián)用的合理性有很大的關(guān)系。下面專(zhuān)對(duì)此問(wèn)題進(jìn)行討論。1. 藥理性配伍禁忌兩種或兩種以上抗生素合用時(shí)，可出現(xiàn)增強(qiáng)、相加（增強(qiáng)、相加合稱(chēng)協(xié)同）、無(wú)關(guān)、拮抗四種現(xiàn)象。如i類(lèi)和n類(lèi)合用時(shí)，由于青霉素類(lèi)或頭抱菌素類(lèi)破壞了細(xì)菌細(xì)胞壁的完整性，從而使氨基甙類(lèi)更易進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)破壞細(xì)菌蛋白質(zhì)而達(dá)到加速殺滅細(xì)菌作用。因此，I類(lèi)和II類(lèi)合用，可獲增強(qiáng)作用。臨床上對(duì)病原菌不明的細(xì)菌性感染，

4、常選用青霉素類(lèi)（如青霉素C、氨芐青霉素、鄰氯青霉素等）與氨基甙類(lèi)（如鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素等）合用。這不僅對(duì)C菌有較強(qiáng)的殺滅作用，而且對(duì)C菌和耐青霉素C的金葡菌也有效。I類(lèi)和IV類(lèi)合用，一般不發(fā)生拮抗，多呈現(xiàn)無(wú)關(guān)作用。II類(lèi)和IV類(lèi)合用，可獲增強(qiáng)或相加作用。如多粘菌素和磺胺藥合用，可增強(qiáng)對(duì)變形桿菌的抗菌作用。TMP可增強(qiáng)四環(huán)素、慶大霉素、卡那霉素的抗菌作用。田類(lèi)和IV類(lèi)并用，一般不發(fā)生拮抗而呈現(xiàn)相加作用。I類(lèi)和m類(lèi)合用，理論上m類(lèi)可拮抗I類(lèi)的抗菌效能。因?yàn)镮類(lèi)主要妨礙細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，在細(xì)菌迅速繁殖期作用最強(qiáng)，對(duì)受抑制而不繁殖的細(xì)菌作用較弱。田類(lèi)可迅速抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，從而抑制I類(lèi)的作用

5、。所以I類(lèi)和田類(lèi)通常不能并用。不過(guò)也有例外，如治療腦膜炎時(shí)，常將氯霉素和大劑量青霉素合用。但要注意用藥順序，應(yīng)先用青霉素，2小時(shí)3小時(shí)后再用氯霉素，避免拮抗作用的發(fā)生。一般認(rèn)為，II類(lèi)和田類(lèi)合用，可獲增強(qiáng)或相加作用。如四環(huán)素和鏈霉素聯(lián)用，能增強(qiáng)對(duì)布氏桿菌的治療作用。紅霉素和鏈霉素聯(lián)用，對(duì)豬鏈球菌病有較好療效，但要注意并不是所有的n類(lèi)和m類(lèi)均可聯(lián)用，如氨基甙類(lèi)和氯霉素合用時(shí)，因氨基甙類(lèi)主要使細(xì)菌的核蛋白聚合體分解，而氯霉素不但能穩(wěn)定此聚合體，而且阻礙氨基甙類(lèi)進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)發(fā)揮作用，從而拮抗氨基甙類(lèi)的殺菌效能。同樣道理氯霉素還可拮抗喹諾酮類(lèi)的殺菌效能。一般說(shuō)來(lái)，同類(lèi)抗生素不宜聯(lián)用，因?yàn)橥?lèi)抗生素毒性

6、反應(yīng)相似，聯(lián)用后可使毒性增強(qiáng)。如鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素等氨基甙類(lèi)抗生素，臨床上不能合用。但作用點(diǎn)不同的抗生素可以聯(lián)用，如氯霉素與四環(huán)素、鏈霉素（或慶大霉素）與多粘菌素、慶大霉素（或卡那霉素）與喹諾酮類(lèi)、磺胺藥與抗菌增效劑等，由于它們可阻礙蛋白質(zhì)合成的不同環(huán)節(jié)，故可產(chǎn)生增強(qiáng)或相加作用。2. 理化性配伍禁忌兩種抗生素合用可起協(xié)同作用，并不是說(shuō)兩種抗生素一定可以混合注射，能否混合，關(guān)鍵要看兩者之間是否有理化性配伍禁忌。如臨床上常把青霉素和磺胺嘧啶納聯(lián)用，作為對(duì)球菌所致腦膜炎的首選藥，但由于磺胺嘧啶鈉呈堿性，可使青霉素失效而失去殺菌效能，兩者混合實(shí)質(zhì)上只有磺胺起作用，因此不能用磺胺嘧啶鈉稀釋青霉素

7、，而應(yīng)將它們分別注射。再如青霉素和慶大霉素兩者有協(xié)同作用，但是如果將兩者在同一輸液瓶中配伍，青霉素中伊內(nèi)酰胺環(huán)可使慶大霉素部分失去活性。羧芐青霉素、氨芐青霉素與慶大霉素混合，均可產(chǎn)生類(lèi)似結(jié)果。兩藥不論在針筒內(nèi)或輸液瓶中均應(yīng)避免合用。可分別將慶大霉素肌注，青霉素靜注，或?qū)烧叻謩e肌注，從而避免兩者的配伍禁忌，其協(xié)同作用的優(yōu)點(diǎn)則可達(dá)到。在臨床應(yīng)用時(shí)可參考256種注射液配伍變化檢索表，切忌盲目混合，在弄不清的情況下，寧可將兩種藥物分開(kāi)注射，以免影響藥物療效?？傊?，抗生素的聯(lián)合應(yīng)用是一個(gè)十分復(fù)雜的問(wèn)題，其療效受多種因素制約。同時(shí)，抗生素相互作用的不良反應(yīng)發(fā)生率，也與所聯(lián)用的藥物種數(shù)成正比。合理的聯(lián)合用藥，必須建立在臨床醫(yī)學(xué)和藥理學(xué)的基礎(chǔ)上，才能充分發(fā)揮其療效，防止不良反應(yīng)的發(fā)