壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度

1、 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度1、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：積極評(píng)估病人情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步， 對(duì)病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素作定性、 定量的綜合分析， 預(yù)測(cè)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)； 入院后定期或隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估，急性病患者應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估，此后 每 4 8 h 評(píng)估 1 次，或當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估；長(zhǎng)期護(hù)理的 患者應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估，此后第 1 個(gè)月內(nèi)每周評(píng)估 1 次，之后每月 評(píng)估 1 次；當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估 2、 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)告制度和程序：一旦發(fā)現(xiàn)有壓瘡危險(xiǎn)的病人， 要對(duì)病人進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，向病區(qū)護(hù)長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部報(bào)告； 并做好交接班，填寫壓瘡報(bào)告單上報(bào)護(hù)理部。 （2） 認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與

2、措施 1、 健全的培訓(xùn)計(jì)劃：壓瘡評(píng)估表的理解與應(yīng)用；壓瘡預(yù)防措施； 2、 制定明確的壓瘡預(yù)防指引：針對(duì)不同程度的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，制定 相應(yīng)的預(yù)防指引，包括體位轉(zhuǎn)換；減少摩擦力和剪切力；壓力減緩用 具的使用；皮膚護(hù)理；營(yíng)養(yǎng)支持；健康宣教等。對(duì)高危病人實(shí)行重點(diǎn) 預(yù)防。 3、 壓瘡預(yù)防措施的落實(shí)：對(duì)皮膚高危因素和壓瘡上報(bào)患者，病 區(qū)或科內(nèi)組織護(hù)理查房， 必要時(shí)請(qǐng)?jiān)炜谥委煄熁騻谛〗M成員到床邊 指導(dǎo)，制定個(gè)體化的預(yù)防措施；認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行預(yù)防措施，壓瘡預(yù)防效 果的跟蹤。 （3） 有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施1、壓瘡監(jiān)控與管理制度的建立：建立傷口小組，發(fā)揮?？谱o(hù)士 的作用；完善的壓瘡上報(bào)、會(huì)診、處理制度；定期開展

3、壓瘡發(fā)生率、 患病率調(diào)查；壓瘡預(yù)防與治療效果的跟蹤。 2、 壓瘡會(huì)診制度的建立與落實(shí) 造口治療師或傷口小組疑難病例會(huì)診： 對(duì)壓瘡上報(bào)患者必要時(shí) 由造口治療師或傷口小組成員到床邊指導(dǎo)， 制定個(gè)體化的預(yù)防和治療 措施，同時(shí)對(duì)疑難病例組織傷口小組成員討論，提出建設(shè)性意見。 不可避免壓瘡（又稱難免壓瘡）定性會(huì)診：對(duì)皮膚高危患者發(fā) 生院內(nèi)壓瘡時(shí)傷口小組組織 2 人以上的會(huì)診，對(duì)其壓瘡發(fā)生進(jìn)行定 性，討論并最終確定為難免壓瘡或可避免壓瘡。 3、掌握壓瘡處理原則：應(yīng)用傷口濕性愈合理念處理傷口；根據(jù) 傷口清況合理選用敷料；正確選擇傷口清創(chuàng)方法，確保安全；傷口細(xì) 菌培養(yǎng)取樣方法正確；掌握轉(zhuǎn)介醫(yī)療處理的指征。 4

4、、準(zhǔn)確填寫壓瘡評(píng)估與護(hù)理記錄單：壓瘡記錄內(nèi)容必須與評(píng)估 相符；能突出?？铺攸c(diǎn)，如壓瘡的分期、部位、大小、潛行、竇道、 基底情況、滲出液情況、周圍皮膚情況等。 5、 正確分析影響壓瘡愈合的主要因素：全面評(píng)估影響壓瘡愈合 的因素；綜合分析，確定主要因素；針對(duì)主要因素制定解決方法。 壓瘡預(yù)報(bào)流程科室對(duì)護(hù)理成功/失敗病例進(jìn)行分析,總結(jié)經(jīng)驗(yàn) 如發(fā)生壓瘡,按壓瘡報(bào)告會(huì)診流程處理未達(dá)到分值者,科室仍應(yīng)做好防護(hù)措施,繼續(xù)觀察,如分值增高可再次填表預(yù)報(bào) 未達(dá)到分值者,科室仍應(yīng)做好防護(hù)措施,繼續(xù)觀察如分值增高可再次填表預(yù)報(bào) 達(dá)到難免壓瘡的,報(bào)壓瘡?？菩〗M,同時(shí)做好預(yù)防措壓瘡專科小組24小時(shí)內(nèi)到科室進(jìn)行評(píng)估,給予確

5、認(rèn)簽名收治有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的病按 Braden量表 評(píng)估表評(píng)分,分值達(dá)到18分,填壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù) 壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范1、壓瘡定義： 機(jī)體某一部位因長(zhǎng)期過(guò)度受壓，由壓力、剪力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部 組織的潰瘍。2、壓瘡的好發(fā)部位: 骶尾骨、髖骨、髂嵴、足跟、坐骨結(jié)節(jié)、左右耳廓、內(nèi)外踝處、肋骨、股骨 粗隆、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、 、面頰、肩峰、肘、肩胛骨等處3 、壓瘡的臨床表現(xiàn)： （1）可疑深部組織損傷：皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整 但可出現(xiàn)顏色改變，如紫色或褐紅色，或?qū)е鲁溲乃?，與周圍組織比 較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、 發(fā)熱或冰冷。 （2） 壓瘡 I

6、 期：在骨隆突處皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局限紅斑，但皮膚完整，深 色皮膚可能沒(méi)有明顯的蒼白改變，但其顏色可能和周圍的皮膚不同。局部 有紅、腫、痛、麻木感； （3）壓瘡 II 期：局部皮膚紫紅色，皮下有硬結(jié)、有水皰易破損；表皮和真皮缺 失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水皰或表 淺的潰瘍。 （4） 壓瘡 III 期：全層傷口失去全層皮膚組織，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露處， 可見皮下組織，有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確，可能有潛 行和竇道。淺表潰瘍，有黃色滲液，感染時(shí)有膿液，疼痛； （5） 壓瘡 IV 期：全層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨頭、肌腱或肌肉外露，局部可出現(xiàn)壞

7、死組織脫落或焦痂，有潛行、竇道。感染向周邊、深部擴(kuò)散， 可深達(dá)肌層、骨面，壞死組織發(fā)黑，有臭味，可致敗血癥。 （6） 不可分期壓瘡：全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐爛（黃色、 黃褐色、灰色、綠色、褐色）和痂皮（黃褐色、褐色、黑色）覆蓋。4、壓瘡的處理： 對(duì)處于危險(xiǎn)的患者采取有效的預(yù)防策略，包括：分析危險(xiǎn)因素、降低壓力， 防止再次受壓、評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、糾正皮膚不良狀態(tài)、控制疼痛、避免過(guò)度的臥床 休息和長(zhǎng)期的坐位，保持皮膚的完整性。 一期壓瘡：加強(qiáng)防護(hù)措施，定期溫水擦浴，防止再次受壓，使之不再繼續(xù)發(fā) 壓瘡 展，除去致病原因，增加翻身次數(shù)，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激，改善局部 血液循環(huán)，加強(qiáng)

8、營(yíng)養(yǎng)的攝入以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。水膠體或泡沫敷料外敷，加強(qiáng) 交接班。 二期壓瘡：保護(hù)皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施外，有水泡時(shí)，未破 壓瘡 的小水泡要減少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直徑5mm）可 在無(wú)菌操作下用注射器抽出泡內(nèi)液體，然后涂以潰瘍粉，用泡沫敷料或水膠體敷 料覆蓋。 三期壓瘡：要盡量保持局部清潔、干燥，減少滲出，以外科無(wú)菌換藥法處理 三期壓瘡 瘡面。 對(duì)壞死組織可用一些去腐生肌的藥物或水凝膠敷料清創(chuàng)， 并結(jié)合外科清創(chuàng)， 創(chuàng)面新鮮后處理同二期壓瘡。 四期壓瘡：應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進(jìn)愈合。若已形 成黑痂，則使用水凝膠 + 泡沫敷料或水膠體敷料；若有

9、黃色腐肉，使用去腐生 肌的藥物或水凝膠敷料 + 泡沫敷料；已形成竇道（潛行）者，滲出液多者用藻酸鹽填充條， 滲出液少者用潰瘍糊 +泡沫敷料。 感染創(chuàng)面可酌情用銀離子敷料抗 感染。 可疑深部組織損傷和不可分期壓瘡： 先進(jìn)行清創(chuàng)， 然后根據(jù)各期特點(diǎn)采取 可疑深部組織損傷和不可分期壓瘡： 相應(yīng)治療措施，同時(shí)采取減壓措施，防止再次受壓。 健康教育： 5 健康教育： 向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)壓瘡預(yù)防的重要性，介紹預(yù)防壓瘡預(yù)防、發(fā)生、發(fā)展 及治療護(hù)理的一般知識(shí)，強(qiáng)調(diào)經(jīng)常改變體位、檢查皮膚、保持皮膚清潔、加強(qiáng) 營(yíng)養(yǎng)和活動(dòng)的重要性，使患者及其家屬能積極配合護(hù)理。 醫(yī)院壓瘡的預(yù)防和護(hù)理措施1 預(yù)防壓瘡 1. 預(yù)防局部組

10、織受壓 定時(shí)更換體位和適當(dāng)?shù)膽?yīng)用減壓設(shè)備， 是防止局部組織受壓 的最基本的方法。適當(dāng)?shù)捏w位和每?jī)尚r(shí)翻身一次，以減輕受壓 部位的受壓時(shí)間，可防止大部分壓瘡的發(fā)生。患者可按仰臥-左 側(cè)臥-俯臥-右側(cè)臥的順序翻身，患者翻身側(cè)臥時(shí)，人體應(yīng)于床成 30°角，以減輕局部壓力，可在患者的背、臀部墊軟枕、海綿墊、 利用物體對(duì)臀部產(chǎn)生的彈力來(lái)緩沖重力對(duì)骶骨的壓迫。 不易翻身 者，可將軟枕墊于肩胛、背、臀部，使軟組織交替受壓，床頭抬 高不應(yīng)超過(guò) 30°。 2. 避免剪切力和摩擦力半臥位時(shí)，床頭抬高應(yīng)小于 45°角， 以減少骶尾部的剪切力。床鋪避免剪切力和摩擦力應(yīng)清潔平整， 無(wú)褶皺，

11、無(wú)渣屑。翻身時(shí)抬高患者，不拖、拽、扯、拉、推、防 止產(chǎn)生摩擦。 3. 避免局部皮膚受刺激保持皮膚清潔、 干凈， 保持床上平整、 干燥，避免潮濕等刺激。尿避免局部皮膚受刺激失禁的患者應(yīng)觀 察其排尿的規(guī)律，按時(shí)接尿。頻繁腹瀉或排便失禁的患者，可用 油紗布填塞肛門。其方法為將油紗布輕柔塞入肛門 23cm，每 兩小時(shí)更換一次。塞入紗布的大小因人而異，松緊適度。更具排 便的量與性質(zhì)，及時(shí)調(diào)整更換紗布。各班詳細(xì)評(píng)估記錄患者身體 各部位皮膚情況及危險(xiǎn)因素，進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，嚴(yán)格床頭交接班。 4.促進(jìn)局部血液循環(huán)促（1） 定時(shí)溫水擦浴，以促進(jìn)血液循 環(huán)， 改善局部皮膚的營(yíng)養(yǎng)狀況。 按摩用 50%的乙醇或紅花酒，

12、（2） 用手掌大部分緊貼于受壓皮膚，做均勻的按摩，每次 3分鐘， 紅花酒由中藥紅花、丹桂、赤芍、紫草各 10g，侵入 500ml60% 的乙醇中配置而成，45 天后即可使用。5.改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡的內(nèi)因，又可影響 壓瘡的愈合。 蛋白質(zhì)是機(jī)體組改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況改善織修補(bǔ)所必 需的物質(zhì)，維生素可促進(jìn)傷口的愈合。應(yīng)根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況針 對(duì)性地營(yíng)養(yǎng)供給，給予高蛋白、高熱量、高維生素膳食，以增加 機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)力。給患者適當(dāng)補(bǔ)充含鋅的食物，可促進(jìn) 壓瘡的愈合。對(duì)度壓瘡一直不愈的，可靜脈滴注復(fù)方氨基酸及 抗感染治療、低蛋白血癥可靜脈輸入血漿和人血白蛋白，增加血 漿膠體滲透壓，改善皮膚

13、的血液循環(huán)，不能進(jìn)食者采用完全為胃 腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)治療，保證每日各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給以滿足機(jī)體 代謝需要，增強(qiáng)患者幾天的抵抗力和免疫力，促進(jìn)壓瘡愈合。 2 壓瘡的防護(hù)措施 1. 1 期壓瘡 1 期壓瘡的處理原則為去除危險(xiǎn)元素，避免壓瘡進(jìn)展，但不 主張局部按摩，因?yàn)榘茨又亟M織的病理?yè)p害。改變體位，避 免局部組織受壓：每?jī)尚r(shí)翻身，及采用減少受壓部位壓力的措 施。避免摩擦力和剪切力。采用紅外線、紫外線或烤燈照射 的物理療法，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)。 2.2 期壓瘡 2 期壓瘡除避免局部組織受到壓力、 摩擦力和剪切力的損傷、 物理療法及加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)同 1 期壓瘡處理外，2 期壓瘡的處理

14、原 則為保護(hù)創(chuàng)面和預(yù)防創(chuàng)面感染。水泡的處理，未破潰的小水泡 應(yīng)盡量減少局部受摩擦，讓其自行吸收。大水泡，則應(yīng)在無(wú)菌條 件下，用注射器穿刺抽吸泡內(nèi)滲液后，覆蓋無(wú)菌輔料。破潰創(chuàng) 面的處理：消毒創(chuàng)周皮膚，清潔創(chuàng)面，然后根據(jù)創(chuàng)面有無(wú)感染， 選用無(wú)菌輔料覆蓋或抗生素，紗布濕料或濕潤(rùn)燒傷膏、多愛(ài)夫， 康惠爾潰瘍貼等外敷，但不主張用甲紫，一面促使感染像深部組 織發(fā)展。 3.3 期和 4 期壓瘡3 期壓瘡的處理原則為清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽 組織生長(zhǎng)。避免局部組織受到壓力、摩擦力和剪切力的損傷和加 強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)仍然是 3、4 期壓瘡處理的前提?；敬胧┦乔鍎?chuàng)、 外敷、無(wú)菌敷料包扎。清創(chuàng)要徹底，可用外科手

15、術(shù)刀或剪子去除 壓瘡邊緣和底部的腐肉及壞死組織，直至出現(xiàn)滲透的新鮮創(chuàng)面， 以利于健康組織的修復(fù)和生成。外敷藥物如前所訴，種類很多， 發(fā)展亦很快，可選用有效中藥成分制成的中醫(yī)外敷藥物。如濕潤(rùn) 燒傷膏、長(zhǎng)皮膏、生肌散、多愛(ài)夫等、可根據(jù)壓瘡的深淺，有無(wú) 分泌物及壞死組織、患者的經(jīng)濟(jì)承受力和條件等合理選擇。 理想外敷藥物的主要標(biāo)準(zhǔn)為：a 能保持創(chuàng)面適度濕潤(rùn)，有利 于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成。促進(jìn)肉芽組織成長(zhǎng)，加速愈合；b 有利于 壞死組織分解脫落，保持基地清潔，減少感染的危險(xiǎn)；c 有利于 引流和控制感染，d 有利于肉芽形成、外殼皮瓣移植。附：壓瘡的預(yù)防（背部按摩）護(hù)理參考項(xiàng)目（一）用物： 用物： 毛巾、浴巾、

16、50%乙醇、臉盆（內(nèi)盛 5052 度的溫水） 、床刷及 床套、屏風(fēng)。 （2） 操作步驟 操作前：站直說(shuō):各位評(píng)委老師上（ XXX， 操 作前：站直說(shuō):各位評(píng)委老師上（下）午好，我是護(hù)士 XXX， 午好， 我要操作的項(xiàng)目是壓瘡的預(yù)防，我已經(jīng)準(zhǔn)備好了， 我要操作的項(xiàng)目 是壓瘡的預(yù)防，我已經(jīng)準(zhǔn)備好了， 可以開始了 嗎？ 操作開始： 1.溝通：輕叩門三下，進(jìn)病房與患者溝通，看下床 頭卡，您好， 請(qǐng)問(wèn)您叫什么名字？（哦您叫李立呀！ ）我是您的責(zé) 任護(hù)士 XXX， 為了使您的皮膚在長(zhǎng)期受壓的情況下不形成壓瘡， 我 給您做背部 按摩，請(qǐng)您配合好嗎？那好，一會(huì)兒見。 2. 口述：調(diào)節(jié)室溫 24 度以上，關(guān)閉門

17、窗，遮擋屏風(fēng)。3.回處置室，洗手、戴口罩。 4. （叩門三下） 攜物品至患者旁， 核對(duì)床號(hào)、 姓名 （202-1 XX） 。 口述：您好 XX，準(zhǔn)備好了嗎?(好了)那好，我們現(xiàn)在就開始吧！ 口 述：您好李立，準(zhǔn)備好了嗎?(好了)那好，我們現(xiàn)在就開始吧！ 5. 移開床旁桌椅， 將盛有溫水的臉盆放在床旁桌上， 毛巾置于盆 內(nèi)， 口述：盆內(nèi)盛 5052 攝氏度溫水） （口述： 50 攝氏度溫 水） ，松開蓋被。協(xié)助患者 ， 取俯臥位或側(cè)臥位，背向護(hù)士。 6. 暴露后背，檢查皮膚受壓情況，蓋好蓋被。浴巾鋪于背部下 面。 7. 用毛巾擦洗患者的頸部、肩部、背部和臀部。從上向下有頸及 臀擦洗三次， 然后毛

18、巾放回水盆， 擰干再次擦洗， 邊擦洗邊按摩。 8. 兩手掌蘸少許 50%乙醇， 用手掌的大小魚際作按摩， 再用拇指 按摩脊柱旁，再輕叩背部。 口述：每次按摩至少 分鐘，輕叩背部至 少 分鐘。 口述：每次按摩至少 5 分鐘，輕叩背部至少 3 分鐘。 9. 用浴巾擦患者背部，協(xié)助穿衣服，整理床單元。 10. 用床刷濕拭掃床（掃三下） .用床刷濕拭掃床（掃三下） 。 口述：用同樣的方法掃對(duì)側(cè)。 口述：用同樣的方法掃對(duì)側(cè)。 11. 協(xié)助患者取舒適體位。整理用物，移回床旁桌椅。 口述： 您感覺(jué)怎樣?舒服了吧！那好，您好好休息吧！ 口述：您感覺(jué)怎樣? 舒服了吧！那好，您好好休息吧！ （1） 壓瘡預(yù)防操作的注意事項(xiàng)：壓瘡預(yù)防操作的注意事項(xiàng)：. 操作過(guò)程中，注意監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓及呼吸情況，如有 操作過(guò) 程中，注意監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓及呼吸情況， 異常立即停止操作。 異常立即停止操作。 .護(hù)士在操作時(shí)，應(yīng)符合人體力學(xué)原則，注意 節(jié)時(shí)省力。