標準大骨瓣開顱加硬腦膜減張縫合術治療高血壓腦出血

1、    標準大骨瓣開顱加硬腦膜減張縫合術治療高血壓腦出血作者：石瑞成,蘇里,馮士軍,張震軍作者單位：包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古包頭【關鍵詞】 高血壓我院2004年1月至2006年11月，對68例高血壓腦出血患者采取標準大骨瓣開顱血腫清除術加硬腦膜減張縫合術，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。1 資料與方法1.1 臨床資料 本組68例病人，男46例，女22例，年齡2080歲，平均年齡52.5歲，均有高血壓病史。入院時嗜睡11例，淺、中度昏迷41例，深昏迷16例;一側(cè)瞳孔散大38例，雙側(cè)瞳孔散大8例，肢體偏癱52例，言語障礙8例。卒中至手術時間6小時

2、內(nèi)48例，624小時 16例，2448小時 4例。血腫大小及部位，4060mL 38例，6090mL 2例，90mL以上4例;左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血33例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血28例，其他部位7例;出血破入腦室21例。1.2 手術方式 所有病人均采用標準大骨瓣開顱術式，53例采用顳瓣，8例采用額顳瓣，7例根據(jù)血腫部位選定切口。骨瓣大小均為7cm×9cm基底節(jié)區(qū)出血者均采用顳中回入路。將血腫徹底清除后，血腫破入腦室者將引流管放入血腫腔內(nèi)，血腫未破入腦室者引流管放于硬膜下。所有手術均要用顳肌筋膜代替硬腦膜行減張縫合硬腦膜。2 結(jié)果68例在術后1個月至半年內(nèi)評定療效，依據(jù)GOS評定1：痊愈12例

3、，中殘32例，重殘12例，植物生存3例，死亡9例，死亡率13.3%。68例患者中均未發(fā)生腦脊液切口漏、感染、腦嵌頓和癲癇等并發(fā)癥。3 討論高血壓腦出血也叫出血性卒中，其占全部卒中患者的10%20%，早期病死率高達49.4%，1年內(nèi)出血發(fā)生率達2%6%2。腦出血后可出現(xiàn)一系列病理生理學改變，使腦水腫逐漸加重，加上血腫本身壓迫，這是患者死亡的主要原因之一。采取外科手術療法清除血腫，無疑是積極的治療措施。早期手術不僅能清除血腫，防止血腫進一步擴張引起腦損傷，還可防止血腫本身釋放各種毒性物質(zhì)引起腦水腫。手術的目的就是在于清除血腫、減壓，減輕受壓腦組織水腫、出血、壞死等繼發(fā)損傷，恢復腦血流，促進腦神經(jīng)功

4、能最大限度的恢復。目前，高血壓腦出血的手術療效各家報道不一，這主要與手術時機、手術指征的掌握及手術方法的采用有關3。手術方式的選擇包括以下幾種：立體定向血腫穿刺引流術，小骨窗微創(chuàng)血腫清除術和大骨瓣開顱血腫清除術。立體定向技術是將穿刺針或吸引管精確至于血腫腔內(nèi)，將血腫直接吸除、血腫破碎吸除、血腫腔內(nèi)注入尿激酶等。這一技術對患者損傷非常小，但其缺點也非常明顯，既無法在直視下止血，也達不到充分減壓的目的。所以，立體定向穿刺血腫清除術只適用于出血量少、出血部位較深的患者。小骨窗微創(chuàng)血腫清除術手術切口一般3cm左右，可在直視下清除血腫，又基本上不加重腦組織損傷，但因其骨窗過小，不利于術中意外情況處理，術

5、中如遇血腫腔出血難以發(fā)現(xiàn)出血點，也不能達到充分減壓的目的。而大骨瓣開顱血腫清除術可在直視下徹底清除血腫，達到減壓目的，而且止血可靠，特別是對于血腫量大、CT顯示中線有移位者，或已有腦疝形成者，這種術式更顯其優(yōu)越性。過去大骨瓣開顱清除血腫，很少行硬腦膜縫合，術后出現(xiàn)很多并發(fā)癥。本組采用顳肌筋膜代替硬腦膜，減張縫合硬腦膜，既達到了減壓的目的，又重建了硬腦膜生理屏障，避免了腦脊液切口漏、感染、腦嵌頓和癲癇等并發(fā)癥的發(fā)生率4。通過對68例高血壓腦出血的手術治療。我們體會：(1)對于出血量少<40mL，患者無意識障礙，且生命體征平穩(wěn)的患者，可采用保守治療或立體定向血腫穿刺術。(2)對于出血4060

6、mL，出血部位表淺或年齡>65歲的患者，可采用小骨窗開顱血腫清除術;年齡>65歲患者，因其腦萎縮明顯，蛛網(wǎng)膜下腔較寬可減輕小骨窗開顱術后腦水腫的加重。(3)對于>60mL以上的出血，患者有明顯意識障礙或腦疝形成者，CT顯示中線明顯移位，行大骨瓣開顱手術，可明顯降低患者的死亡率和傷殘率，大大減少術后再出血以及一些并發(fā)癥的發(fā)生。本組患者行大骨瓣減壓術，其死亡率僅為13.3%，而有報道小骨窗開顱血腫清除術，死亡率高達22.2%33.3%，其中主要為術后再出血和腦疝形成死亡5。高血壓腦出血的手術治療，目前暫無統(tǒng)一標準，尋找一種既能清除血腫，又不增加手術創(chuàng)傷的手術方法，已成為神經(jīng)外科醫(yī)

7、師關注的熱點6。我們認為，標準大骨板開顱血腫清除術結(jié)合顯微神經(jīng)外科技術將成為高血壓腦出血手術治療的重要手段之一?！緟⒖嘉墨I】1 劉明鐸.實用顱腦損傷學M.北京:人民軍醫(yī)出版社，1992：243.2 Vermeer SE,Algra A,Franke CL,et al.Long-term prognosis after recovery from primary intracerebral hemorrhageJ.Neurology,2002,59:205-209.3 夏國道，姚建仕，包平，等.高血壓腦出血的臨床特點和療效分析J.中華神經(jīng)外科雜志，2003，19(3)：231-232.4 方乃成

8、，邵高峰，向玉領，等.帶蒂標準外傷大骨瓣治療重型顱腦損傷J.中華神經(jīng)外科雜志，2005，21(9)：545.5 吳勤奮，張文德，郭懷革，等.高血壓腦出血的小骨窗手術治療分析J.臨床神經(jīng)外科雜志，2004，1(2)：81.6 孫秀海，張振興.CT定向鉆孔引流術與傳統(tǒng)開顱術治療高血壓腦出血448例對比觀察J.山東醫(yī)藥，2005，15(6)：45-46.                    考試寶典-高分練兵場                揭秘論文“低價”根源                    醫(yī)學編輯中心