山西醫(yī)科大學(xué)二醫(yī)院血管外科孔曉玲PPT課件

1、內(nèi) 容1概念及國內(nèi)外發(fā)展動(dòng)態(tài) DVT DVT 的 護(hù) 理 措 施342DVT DVT 的 預(yù) 防 措 施DVT DVT 評(píng) 估 方法第1頁/共26頁概 念肺運(yùn)動(dòng)血栓栓塞癥PE深靜脈血栓塞形成DVT靜脈血栓靜脈血栓栓塞癥栓塞癥VTE一個(gè)需要整體理解的概念一個(gè)需要整體理解的概念DVTDVT、PEPE是同一種疾病VTEVTE在不同部位、不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式死亡第2頁/共26頁國國 外外流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)亞洲骨科大手術(shù)（包括髖、膝置流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)亞洲骨科大手術(shù)（包括髖、膝置換，髖部骨折手術(shù)）患者具有換，髖部骨折手術(shù)）患者具有很高很高的的DVT 發(fā)生率發(fā)生率美國美國35歲的人群調(diào)查顯示：每年歲的人群

2、調(diào)查顯示：每年VTE的發(fā)病率為每的發(fā)病率為每10萬人中有萬人中有122例（例（DVT:56例、例、PE66例）例）第3頁/共26頁國國 內(nèi)內(nèi)近年來我國近年來我國DVT發(fā)病率顯著升高，特別是骨科手術(shù)和發(fā)病率顯著升高，特別是骨科手術(shù)和產(chǎn)后，產(chǎn)后，DVT發(fā)生率已與西方國家相近發(fā)生率已與西方國家相近余楠生等報(bào)道 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率 20.6%(83/402） 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率 58.2%(109/187)第4頁/共26頁科科 室室 2013 2013年年1-81-8月由他科轉(zhuǎn)入我科月由他科轉(zhuǎn)入我科DVTDVT患者中：患者中： 骨科患者占骨科患者占52.8%52.8%、 婦產(chǎn)科患者占婦

3、產(chǎn)科患者占19.4%19.4% 另外還有普外、神經(jīng)、腎內(nèi)、消化、內(nèi)分泌、另外還有普外、神經(jīng)、腎內(nèi)、消化、內(nèi)分泌、 CCU CCU、急診等科室。、急診等科室。第5頁/共26頁評(píng) 估 方 法 正確評(píng)估病人何人有發(fā)生DVTDVT的危險(xiǎn)危險(xiǎn)程度如何？第6頁/共26頁危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素年齡 妊娠臥床時(shí)間 口服避孕藥和激素治療 旅行（經(jīng)濟(jì)艙綜合癥） 血型靜脈血栓栓塞史 地域惡性腫瘤 中心靜脈導(dǎo)管 手術(shù) 炎癥創(chuàng)傷 遺傳 第7頁/共26頁DVTDVT的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素 輕度危險(xiǎn)輕度危險(xiǎn) 中度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn) 重度危險(xiǎn)重度危險(xiǎn) 臥床3天 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 臀、大腿骨折 久坐不動(dòng) 中央靜脈置管 髖、膝關(guān)節(jié)置換 年齡的增長

4、 惡性疾病、化療 重大普外科手術(shù) 腹腔鏡手術(shù) 充血性心衰、呼衰 重大創(chuàng)傷 肥胖 激素替代治療或 脊髓損傷 口服避孕藥 妊娠/分娩 妊娠/產(chǎn)后 靜脈曲張 DVT后 血栓形成傾向 第8頁/共26頁骨科大手術(shù)患者VTEVTE的危險(xiǎn)分度危險(xiǎn)度危險(xiǎn)度 判斷指標(biāo)判斷指標(biāo)低度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間45 40歲 無危險(xiǎn)因素中度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間45 4060歲 無危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間45 40歲 無危險(xiǎn)因素高度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間45 60歲 有危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間45 4060歲 有危險(xiǎn)因素 極 高 危骨科大手術(shù) 重度創(chuàng)傷 脊髓損傷手術(shù)時(shí)間45 40歲 有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素第9頁/共26頁預(yù) 防 預(yù) 防 對(duì) 象: :大手術(shù)后各種臥床病人第10頁

5、/共26頁預(yù)預(yù) 防防基本預(yù)防基本預(yù)防物理預(yù)防物理預(yù)防藥物預(yù)防藥物預(yù)防第11頁/共26頁預(yù) 防 詢問患者的健康史，既往有無疾病、手術(shù)等誘因。評(píng)估測量雙下肢周徑，了解患肢色澤、溫度、感覺、 脈搏強(qiáng)度，了解有無肺栓塞癥狀。詢問患者已臥床時(shí)間，如入院時(shí)已臥床一段時(shí)間， 需經(jīng)相關(guān)檢查確診是否已發(fā)生DVT.DVT.評(píng)估內(nèi)容：第12頁/共26頁預(yù) 防 血漿D D二聚體測定 彩色多普勒超聲探查（可作為ICUICU患者DVT DVT 的常規(guī)檢查方法） 靜脈造影：是DVTDVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”輔助檢查：第13頁/共26頁預(yù) 防 措 施基本預(yù)防： 抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨(dú)墊枕 指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的反復(fù)屈伸運(yùn)動(dòng)

6、 鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)，盡早下床 避免下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺 多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作 合理飲食、避免脫水 戒煙戒酒，控制血糖血脂第14頁/共26頁預(yù) 防 措 施物理預(yù)防 是對(duì)抗凝劑有禁忌癥的唯一選擇 足底靜脈泵( (可使DVTDVT風(fēng)險(xiǎn)減少77%)77%) 間歇充氣加壓裝置 ( (可使DVTDVT發(fā)生率降低66%)66%) 梯度壓力彈力襪 ( (可使DVTDVT發(fā)生率降低575766%)66%)第15頁/共26頁預(yù) 防 措 施藥物預(yù)防：低分子肝素等藥物、慎用止血藥絕對(duì)禁忌癥：近期活動(dòng)性出血及凝血障礙，骨筋膜室綜合征， 嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷 血小板低于20109/L 肝素誘發(fā)血小板減少癥（

7、HIT） 禁用肝素和LMWH 孕婦禁用華法林相對(duì)禁忌癥：既往顱內(nèi)出血 既往胃腸道出血 急性顱內(nèi)損害/腫物 血小板低于100109/L 類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血第16頁/共26頁護(hù)護(hù) 理理 措措 施施基本護(hù)理基本護(hù)理溶栓護(hù)理溶栓護(hù)理第17頁/共26頁護(hù) 理 措 施傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)：傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)：絕對(duì)臥床休息101014d14d，抬高患肢20203030、制動(dòng)，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運(yùn)動(dòng)，避免引起腹內(nèi)壓增高的因素：如用力排便、劇烈咳嗽等，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。第18頁/共26頁護(hù)護(hù) 理理 措措 施施研究發(fā)現(xiàn)： 臥床休息的1050例DVT患者中PE發(fā)生率為0.7%，致死率為0.3%； 下

8、床活動(dòng)的988例DVT患者中PE發(fā)生率為0.4%，致死率為0.1%。制動(dòng)和腿部抬高 ？ 肺部掃描顯示臥床休息并沒有降低PE的發(fā)病率！ 早期下床活動(dòng)和腿部擠壓可使患者疼痛和腫脹改善的更快！總之：下床活動(dòng)是DVT患者可以耐受的！第19頁/共26頁護(hù) 理 措 施 每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，重視患者主訴，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。第20頁/共26頁護(hù) 理 措 施溶栓護(hù)理：注射部位：首選患肢靜脈。扎止血帶不宜過緊，最好選擇靜脈留置針， 盡量減少注射次數(shù)，拔針時(shí)局部壓迫510min。為了保證療效，溶栓藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，遵醫(yī)囑或按要求滴注。療效觀察：用藥后每2h觀察患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強(qiáng)度1次。注意有無消腫起皺，每日定時(shí)精確測量周徑并與健側(cè)肢體對(duì)照。 第21頁/共26頁護(hù) 理 措 施溶栓護(hù)理：并發(fā)癥觀察：嚴(yán)密觀察有無牙齦出血、鼻衄、注射部位及消化道出血 傾向。要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象。同時(shí)監(jiān)測凝血酶原時(shí)間、出凝血時(shí)間。警惕肺栓塞的發(fā)生：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、 休克、暈厥等肺栓塞癥狀。對(duì)突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺，高度提示肺栓塞（PE）。第22頁/共26頁肺栓塞急