血液透析濾過相關(guān)知識

1、血液透析濾過定義：血液濾過（HF） 是在超濾技術(shù)基礎上發(fā)展起來的。是一種不同于血液透析的血液凈化技術(shù)。它模擬正常腎小球的濾過作用原理，以對流的方式濾過清除血液中的水分和尿毒癥毒素。血液濾過 是一種比血液透析更接近正常腎小球濾過功能的腎臟替代療法。血液透析濾過 Hemodiafiltration （ HDF ）通過模擬人體腎臟的溶質(zhì)清除，提供最佳的腎臟替代療法。HDF是HD與HF的聯(lián)合應用，兼有兩者的優(yōu)點。HDF是利用高通量血液濾過器進行透析的同時經(jīng)機器設置的補液系統(tǒng)向患者體內(nèi)輸入大量置換液。原理：血液濾過 將血液通過高通透性膜制成的濾器，由患者的平均動脈壓加濾液側(cè)負壓（跨膜壓），驅(qū)使水分經(jīng)濾過

2、膜進入濾液，溶質(zhì)以等滲性對流轉(zhuǎn)運和水一起穿過透析膜而被清除，再通過輸液裝置，在濾器前或后，補充與細 胞外液成分相似的電解質(zhì)溶液（置換液），達到血液凈化的目的。由于血液濾過器的通透性較高，不同分子量物質(zhì)的清除率基本相似。血濾的清除率與超濾和篩系數(shù)有關(guān)，而與分子量大小無關(guān)，不同分子量物質(zhì)的清除率基本相似（清除中、小分子能力相等）。血透的清除率與分子量成反比（對小分子的清除優(yōu)于中分子），與任何膜的篩系數(shù)無關(guān)。因此，血液濾過對中分子的清除優(yōu)于血液透析。篩系數(shù)：是反映濾過膜通透性的指標，對于每一種溶質(zhì)來說都有特定的篩系數(shù)，即超濾液中的溶質(zhì)濃度與血漿中溶質(zhì)濃度之比。篩系數(shù)的大小取決于濾過膜上孔徑的大小、溶

3、質(zhì)分子的大小及其與蛋白結(jié)合的特性。篩系數(shù)=超濾液中溶質(zhì)濃度+ 1/2 （動脈血中溶質(zhì)濃度+靜脈血中溶質(zhì)濃度）用嵌趙廈悌便遺過半進懺曲遵斷續(xù)輸 «蔚眉可遹過舉甜的分于cm,電 鼻圈籟申小妬物鄭遵過醫(yī)披母劫迪 叢斬越悴內(nèi)有害物凰Brood 1度柞用下ifiif半潘刪運確素淆除粹再臺小心期尋st多的水井.超疣遜力莊克或董橋臣宴秦自靜水壓.肌選OrConnectionWrllN-SSWINGSBlood將蔽宜域引U滾濾過署.迥 過濾過玉祁科月濾it凜對渣作簾. 臀直潦申，耒 殖濾過的玄井于覇蛋祜盧建酣育 形感符連同繪第該一墊日瞎 就鞍冋釣到體悔從腎達碼羸謖 凈優(yōu)的目悅血液凈化溶質(zhì)清除原理彌散

4、 Diffusion 對流 Convection 吸附 Adsorption彌散:經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴散，以達到相同的濃度，最終，分子由高濃 度一側(cè)轉(zhuǎn)運至低濃度一側(cè)。應用于透析（dialysis）中對流:在跨膜壓（TMP ）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動，液體中的溶質(zhì)也隨之通過 半透膜，這種方法即為對流人的腎小球以對流清除溶質(zhì)和水分應用于血液濾過（hemofiltration ）中彌散與對流的比較：透析對小分子溶質(zhì)清除好于濾過；應用高通量透析膜后，血液濾過對小分子溶質(zhì)清除已接近透析方式;透析無法達到濾過對中大分子溶質(zhì)的清除效果；血

5、液濾過為等滲脫水，血流動力學穩(wěn)定因此，臨床中多使用血液濾過模式HD和HDF在清除物質(zhì)時的對比HDHDF小分子：水糖肌酐尿素電解質(zhì)小分子 中分子 大分子水糖肌酐尿素氮電解質(zhì) 維生素膽紅素化學藥物 細胞因子：炎性介質(zhì)HDF的裝置包括血液濾過機、血液濾過器、管路及置換液。根據(jù)置換液輸入方式不同分為前稀釋法（動脈端輸液）：將血液稀釋后進入透析濾過器，減小血液毒素的濃度，影響毒素的清除效果，但濾器不易 凝血。后稀釋法（靜脈端輸液）目前多用。在血液大量濾出超濾液之后將置換液與濃縮了的血液混合回輸體內(nèi)，毒素清除效率高，但因血液濃縮比例高，如血流量不足或肝素用量不當，易發(fā)生濾器凝血。置換液量的計算1體重計算法

6、按患者體重的40 50%計算2、尿素動力學計算每周置換液量（L）=每周蛋白質(zhì)攝入量（g）x 0.12X 7【血液濾過的適應證】基本上與血透相同，適用于急、慢性腎功能衰竭，但在下列情況血濾優(yōu)于血透。（一）高血容量所致心力衰竭 在血透時往往會加重心衰，被列為血透禁忌證，而血濾則可以治療心衰。因為血濾能 迅速清除過多水分，減輕了心臟的前負荷；不需使用醋酸鹽透析液，因而避免了由此而引起的血管擴張和抑制心 肌收縮力；血濾脫水過程中，雖然血容量減少，但外周血管阻力卻升高，因此心搏出量下降，減輕了心臟負荷； 血濾時血漿中溶質(zhì)濃度變動小，血漿滲透壓基本不變，清除大量水分后，血漿蛋白濃度相對升高，有利于周圍組

7、織水分進入血管內(nèi)，從而減輕水腫。（二） 頑固性高血壓 血透治療的病人發(fā)生頑固性高血壓可達50%（高腎素型），而血濾治療時，可降至 1%,有的可停用 降壓藥。血壓下降原因除有效清除過量水、鈉外，可能還有其他原因。有人曾反覆測定血漿和濾液中血管緊張素n,發(fā)現(xiàn)兩者的濃度相近，表明血濾能清除血漿中的某些加壓物質(zhì)。另一方面血濾時，心血管系統(tǒng)及細胞外液容量均比 較穩(wěn)定，明顯減少了對腎素 -血管緊張素系統(tǒng)的刺激。（三 ）低血壓和嚴重水、鈉潴留接受血濾治療的病人，其心血管穩(wěn)定性明顯優(yōu)于血透，血透治療期間低血壓發(fā)生率達25%50%,但在血濾治療時低血壓發(fā)生率可降至5%。其原因為血濾時能較好地保留鈉，在細胞外液中

8、能保持較高水平的鈉以維持細胞外液高滲狀態(tài)，使細胞內(nèi)液向細胞外轉(zhuǎn)移，即使在總體水明顯減少的情況下，仍能保持細胞 外液容量穩(wěn)定；血濾時血容量減少，血漿中去甲基腎上腺素（NA）濃度升高，使周圍血管阻力增加，保持了血壓穩(wěn)定，而血透時 NA則不升高；血濾時低氧血癥不如血透時嚴重；避免了醋酸鹽的副作用；血濾時溶質(zhì)濃度變 動小，血漿滲透壓較血透穩(wěn)定；血濾時濾過膜的生物相容性比常用透析膜好，故血濾能在短時間內(nèi)去除體內(nèi)大量水分，很少發(fā)生低血壓，尤其對年老心血管功能不穩(wěn)定的嚴重病人，血濾治療較為完全；血濾時返回體內(nèi)血液溫度為35C，由于冷刺激自主神經(jīng)，使NA分泌增加，而血液透析溫度38C，使周圍血管擴張，阻力降低

9、。（四）尿毒癥心包炎 在持續(xù)血透病人，尿毒癥心包炎發(fā)病率達20%25%,原因未明，改作血濾后，發(fā)現(xiàn)心包炎治療時間較血透短，可能是血濾脫水性能好，清除中分子毒性物質(zhì)較好之故。（五 ）急慢性腎功能衰竭 持續(xù)或間歇的血濾是急性腎衰的有效措施。 CAVH 對心血管功能不穩(wěn)定、多臟器功能衰竭、 病情危重的老年患者有獨特的優(yōu)點。（六 ）肝昏迷 許多學者認為血濾對肝昏迷治療效果比血透好,但比血漿置換血液灌流差。費森尤斯4008S系列血液透析濾過機的操作流程按照置換液泵屏幕顯示進行操作 （不能提前操作）；自檢狀態(tài)屏幕顯示（11-test in progress自檢結(jié)束,設置透析總量,透析時間后,連接置換液管路

10、,操作如下：（1）Select HD/HDF/HF ?（選擇 HD?HDF?HF?）按壓或鍵選擇 HDF 或 HF ,按壓 Enter 確認； 第一次。（2） Connect sub tubing （連接置換液管路？）按壓 Enter鍵確認；第二次。（3）Please wait （請等待）安裝置換液管路前必須無菌操作，操作者的手不能觸摸安全導管接頭防止污染。（4） Open sub port!（打開置換液口），拔出置換液口蓋順時針旋轉(zhuǎn) 90度。（藍色旋鈕）（5） Open pump door!（打開置換液泵的泵門）打開泵門。（ 6）Connect sub tubing! （連接置換液管路），將

11、置換液管路插入置換液口內(nèi)，管路固定在夾子內(nèi)，將置換液口蓋再順時針旋轉(zhuǎn) 90度， （藍色旋鈕）壓住置換液管路。 （左側(cè)管裝入）（7） 1 nsert sub tubing!（插入置換液管路），按住置換液泵Start/Stop鍵，直至管路被完全滾動進入泵中。 關(guān)閉泵門（8） Start filling sub.tubing （開始填充置換液管路）按壓 Start/Stop鍵，待管路全部充滿液體后停止泵 轉(zhuǎn)。使用“ V”選擇 Sub.tubing full?（9） Sub.tubing full?（置換液管路填充滿？）按壓“ Enter”鍵確認。10） 將置換液管路連接于靜脈壺（后稀釋）（11） E

12、nter sub volume（設定置換液量）按容量鍵，屏幕顯示“ Rinse Vol：xx ml UF Vol: xx ml”，使 用或鍵輸入置換量，按壓“ Enter”鍵確認。（ 12）將動脈管路和靜脈管路與病人連接端相連。（ 13）。 血透開始后，即打開 UF 鍵；調(diào)整血流量后，病人無不良反應，再按血濾鍵開關(guān)（藍色）將 血濾給液口打開（不能忘記）,血濾開始。費森尤斯4008S系列血液透析濾過機的操作流程按照置換液泵屏幕顯示進行操作 （不能提前操作）；自檢狀態(tài)屏幕顯示（11-test in progress自檢 結(jié)束，設置透析總量，透析時間后，連接置換液管路，操作如下：（1）Select

13、HD/HDF/HF ?（選擇 HD?HDF?HF?）按壓或鍵選擇 HDF 或 HF ,按壓 Enter 確認； 第一次。（2） Connect sub tubing （連接置換液管路？）按壓 Enter鍵確認；第二次。（3）Please wait （請等待）安裝置換液管路前必須無菌操作，操作者的手不能觸摸安全導管接頭防止 污染。（4） Open sub port!（打開置換液口），拔出置換液口蓋順時針旋轉(zhuǎn) 90度。（藍色旋鈕）（5） Open pump door!（打開置換液泵的泵門）打開泵門。（ 6）Connect sub tubing! （連接置換液管路），將置換液管路插入置換液口內(nèi)，管路

14、固定在夾子內(nèi)，將 置換液口蓋再順時針旋轉(zhuǎn) 90度， （藍色旋鈕）壓住置換液管路。 （左側(cè)管裝入）（7） 1 nsert sub tubing!（插入置換液管路），按住置換液泵Start/Stop鍵，直至管路被完全滾動進入泵中。 關(guān)閉泵門（8） Start filling sub.tubing （開始填充置換液管路）按壓 Start/Stop鍵，待管路全部充滿液體后停止泵轉(zhuǎn)。使用“ V”選擇 Sub.tubing full?（9）Sub.tubing ful?（置換液管路填充滿？）按壓“ Enter”鍵確認。（ 10） 將置換液管路連接于靜脈壺（后稀釋）（11） Enter sub volume（設定置換液量）按容量鍵，屏幕顯示“ Rinse Vol：xx ml UF Vol: xx ml”，使 用或鍵輸入置換量，按壓“ Enter”鍵確認。（ 12）將動脈管路和靜脈管路與病人連接端相連。（ 13）。 血透開始后，即打開 UF 鍵；