AHA國際心肺復(fù)蘇指南

1、2015年AHA國際心肺復(fù)蘇指南浙江省腫瘤醫(yī)院浙江省腫瘤醫(yī)院ICU ICU 柳杰銘柳杰銘快速行動 + 團隊協(xié)作是救命關(guān)鍵10 月 15 日，美國心臟學(xué)會（AHA）在 2010 版心肺復(fù)蘇指南的基礎(chǔ)上進(jìn)行了更新，新版指南發(fā)布在 Circulation 雜志上。強調(diào)如何做到快速行動、合理培訓(xùn)、使用現(xiàn)代科技及團隊協(xié)作來增加心臟驟?；颊叩纳鎺茁?。每年有超過 326000 人發(fā)生院外心臟驟停，大約有 90% 的患者最終死亡?？焖儆行У男姆螐?fù)蘇能夠有效避免心臟驟停者的死亡率。時隔 5 年，美國心臟學(xué)會（AHA）更新美國心臟學(xué)會 CPR 和 ECC 指南，針對該指南中的幾個關(guān)鍵問題和重大變更，進(jìn)行重點梳理

2、。重點更新1. AHA 成人生存鏈分為兩鏈：一鏈為院內(nèi)急救體系，另一鏈為院外急救體系；2. 手機時代，充分利用社會媒體呼叫施救者，手機等現(xiàn)代化電子設(shè)備能夠發(fā)揮重要作用； 3. 以團隊形式實施心肺復(fù)蘇：早期預(yù)警系統(tǒng)、快速反應(yīng)小組（RRT）和緊急醫(yī)療團隊系統(tǒng)（MET）。非專業(yè)人士該怎么做1. 繼續(xù)強調(diào)簡化后的通用成人基礎(chǔ)生命支持（BLS）流程；2. 施救者在不離開患者的情況下緊急反應(yīng)（通過手機等電子設(shè)備），未經(jīng)培訓(xùn)的旁觀者應(yīng)該立即撥打急救電話（中國為 120）；3. 建議在有心臟驟停風(fēng)險人群社區(qū)執(zhí)行公共場所除顫器（PAD）方案，可在社區(qū)、健身房、運動場等場所配備除顫器；4. 鼓勵非專業(yè)人士進(jìn)行心肺

3、復(fù)蘇：快速識別心臟驟停，立即向呼叫者提供心肺復(fù)蘇指導(dǎo)（調(diào)度員指導(dǎo)下的心肺復(fù)蘇）；5. 單一施救者的施救順序：應(yīng)先開始胸外按壓再進(jìn)行人工呼吸（C - A - B），減少首次按壓的延時；非專業(yè)人員在指導(dǎo)下自行對心臟驟停的成人患者進(jìn)行單純胸外按壓（Hands - Only）式心肺復(fù)蘇，指導(dǎo)自動體外除顫儀或有參加過訓(xùn)練的施救者胸外按壓；不必進(jìn)行口對口人工呼吸，僅在胸部中心進(jìn)行快速有力的按壓，頻率為 100-120 次 / 分鐘。若有能力，則應(yīng)按照 30 次按壓給與 2 次人工呼吸的比例給予人工呼吸。7. 高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇，足夠的速率和按壓幅度：按壓速率為 100 - 120 次 / 分鐘；幅度至少是

4、2 英寸（5 厘米）。不超過 2.4 英寸（6 厘米）；8. 患者有疑似生命危險，或與阿片類藥物相關(guān)的緊急情況，應(yīng)給與納洛酮：在相關(guān)人員指導(dǎo)進(jìn)行納洛酮治療。美國每年有 20 萬例院內(nèi)心臟驟停發(fā)生。CPR 培訓(xùn)是基礎(chǔ)必會的課程。然而，研究顯示，這一技能會在接受培訓(xùn)后數(shù)月內(nèi)逐漸生疏。所以應(yīng)進(jìn)行反復(fù)、高頻的培訓(xùn)來保證院內(nèi)持續(xù)掌握，并熟悉如何將患者轉(zhuǎn)運到最高質(zhì)量的心血管急救部門。專業(yè)人員該怎么做BLS 中成人高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的注意事項BLS 人員進(jìn)行高質(zhì)量 CPR 的要點總結(jié)1. 基本原則：施救者應(yīng)同時進(jìn)行幾個步驟，如同時檢查呼吸和脈搏，以縮短開始首次按壓的時間；由多名施救者形成綜合小組，同時完成多個步

5、驟和評估（分別由施救者實施急救反應(yīng)系統(tǒng)；胸外按壓、進(jìn)行通氣或取得球囊面罩進(jìn)行人工呼吸、取回病設(shè)置好除顫器同時進(jìn)行）；2. 高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇（1）. 每次按壓后胸廓充分回彈，施救者必須避免在按壓間隙倚靠在患者胸上；（2）. 減少按壓中斷：胸外按壓在整體心肺復(fù)蘇中的目標(biāo)比例至少為 60%；（3）. 若緊急醫(yī)療系統(tǒng)采用包括持續(xù)胸部按壓的綜合救治干預(yù)，對院外心臟驟停者可以考慮在綜合救治中使用被動通氣技術(shù)；（4）. 對正在進(jìn)行持續(xù)心肺復(fù)蘇且有高級氣道的患者，通氣速率建議簡化為每 6 秒一次呼吸（每分鐘 10 次呼吸）。3. 足夠的速率和按壓幅度：按壓速率為 100 - 120 次 / 分鐘；幅度至少是

6、2 英寸（5 厘米）。不超過 2.4 英寸（6 厘米）。最新數(shù)據(jù)提示過度按壓的速率與深度起到的急救效果更差，所以最新指南對心臟的按壓深度、速率都進(jìn)行了上限設(shè)定。4. 為幫助患者預(yù)防大腦退化損傷，目標(biāo)溫度管理方面，最新證據(jù)顯示溫度范圍可以擴寬到 32-36 攝氏度并維持至少 24 小時；5. 對于呼吸衰竭伴有肌緊張，且?guī)в刑ケ愕男律鷥海壳斑€沒有充足證據(jù)支持常規(guī)氣管插管。新指南建議在輻射加溫器下進(jìn)行心肺復(fù)蘇以幫助新生兒更快地獲得氧氣供應(yīng)。藥品對于心臟驟停的患者搶救時，標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)蘇措施固然重要，搶救用藥也必不可少，正所謂醫(yī)藥不分家。讓我們一起來看看，從今以后，搶救用藥哪些藥物依然好使，哪些藥物淪為禁

7、忌吧！加壓素新版指南中的重要更改，也是第一個炮灰的藥物就是加壓素。因無論單用加壓素，還是聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，相對于單獨使用腎上腺素并無優(yōu)勢。所以為簡化流程，將加壓素從成人 CPR 流程中去除。腎上腺素腎上腺素作為搶救用藥中的頂梁柱，在新版指南中就曾四次提到。第一次：成人高級心血管生命支持對于心律不可電擊，轉(zhuǎn)而接受腎上腺素治療的心臟驟停患者，建議盡早使用腎上腺素。但需要注意的是無論使用哪種血管加壓藥物，在心臟驟停后的救治中，應(yīng)避免和立即糾正低血壓。使得收縮壓不低于 90 mmHg，平均動脈壓不低于 65 mmHg，否則會造成患者死亡率增加和功能恢復(fù)率減少。第二次：兒童高級心血管生命支持兒童

8、心臟驟停過程中可以給予腎上腺素。自主循環(huán)恢復(fù)后，應(yīng)使用輸液和正性肌力藥 / 血管加壓藥，使得收縮壓維持在患者年齡段的第五百分位以上。第三次：新生兒復(fù)蘇此次提及并無改動，而是繼續(xù)延用 2010 版建議的用法和劑量。第四次：過敏反應(yīng)對于危及生命的過敏反應(yīng)，應(yīng)給予腎上腺素。更新后的指南設(shè)定了第二劑腎上腺素的使用時間：在若對第一劑無反應(yīng)，而高級生命支持要 5 到 10 min 后才能到達(dá)的前提下，給予第二劑腎上腺素。知識延伸腎上腺素用法：過敏性休克時將 0.1-0.5 mg 本藥以生理鹽水稀釋至 10 ml 緩慢靜脈注射。心臟驟停時將本藥 0.25-0.5 mg 以生理鹽水 10 ml 稀釋后靜脈注射

9、。劑量過大或靜脈注射速度過快時，可引起血壓驟升，甚至有誘發(fā)腦出血的危險。臨床上通常習(xí)慣直接腎上腺素 1 mg 靜脈注射用于心臟驟停，不予稀釋。根據(jù)患者反應(yīng)，可每 3-5 min 重復(fù) 1 次。注：指南更新中未提及具體用法，用法參考自醫(yī)藥信息參考。類固醇新版指南指出，成人高級心血管生命支持時，院內(nèi)心臟驟停時仍可使用類固醇。知識延伸類固醇激素是把雙刃劍，既具有抗炎、抗休克及抗過敏三大藥理作用，同時又有免疫抑制作用。指南雖有提到使用類固醇用于心臟驟停，但未指出具體品種及用法。對于常規(guī)治療無反應(yīng)時，可酌情使用類固醇激素。臨床上常用氫化可的松注射液，若不希望有鹽皮質(zhì)激素活性，則可以選用甲強龍。氫化可的松

10、用法：一次 100-200 mg 稀釋于生理鹽水或葡萄糖注射液（5% 或 10% 均可）500 ml 中，混勻后靜脈滴注，可并用維生素 C 注射液 500-1000 mg，以減輕氫化可的松的不良反應(yīng)。甲強龍用法：推薦劑量為 30 mg/kg，靜脈注射至少 30 min。根據(jù)臨床需要，可于 48 h 內(nèi)每隔 4-6 h 重復(fù)一次。需要注意的是，皮質(zhì)類固醇在感染性休克中的作用抑制存在爭議，因此使用需謹(jǐn)慎。利多卡因利多卡因的用法在指南更新中被提及兩次。第一次：成人高級心血管生命支持有關(guān)自發(fā)循環(huán)恢復(fù)（ROSC）后使用利多卡因的研究存在矛盾，不建議常規(guī)使用利多卡因。但是室顫 / 無脈性室性心動過速導(dǎo)致心

11、臟驟停，在出現(xiàn) ROSC 后，可以考慮立即開始或繼續(xù)使用利多卡因。第二次：兒童高級生命支持提升了利多卡因在治療電擊難以糾正的室顫或無脈性室性心動過速的心律失常中的作用，與胺碘酮平起平坐。知識延伸利多卡因用法：起始劑量 1-1.5 mg/kg 靜推（一般用 50-100 mg），靜脈注射 2-3 min。根據(jù)患者反應(yīng)，5-10 min 后可再用 0.5-0.75 mg/kg 靜推，1 h 內(nèi)最大劑量不得超過 300 mg。利多卡因易引起除顫后心臟停搏，使用時應(yīng)予以注意。溶栓治療對于急性 ST 段升高型心肌梗死（ STEMI ）的患者，新版的指南更加推薦 PCI，因其可以減少顱內(nèi)出血的發(fā)生。即使在

12、不能 PCI 的醫(yī)院中對 STEMI 患者進(jìn)行溶栓治療，患者也應(yīng)在溶栓后的最初 3 到 6 h，最多 24 h 內(nèi)進(jìn)行常規(guī)血管造影，以防再梗死的發(fā)生。對于 STEMI 患者，入院前可給予普通肝素（UFH）或比伐盧定；對于正在向 PCI 中心轉(zhuǎn)移的 STEMI 疑似患者，可以用依諾肝素代替普通肝素。知識延伸比伐盧定用法：適應(yīng)于高出血風(fēng)險的患者。本品不得用于肌內(nèi)注射。使用時，先靜脈注射 1 mg/kg，然后以 2.5 mg/kg/h 連續(xù)靜脈滴注 4 h，如有需要，再以 0.2 mg/kg/h 靜脈滴注 14-20 h。依諾肝素鈉用法：本品并發(fā)癥少，不需檢測 APTT。本品為深部皮下注射，切勿肌注

13、。推薦劑量為每次 100 AxaIU/kg，每 12 h 給藥一次。重組組織纖溶酶原激活劑（rt-PA）：又名阿替普酶，為溶栓指南建議用藥。使用前應(yīng)使用普通肝素抗凝以避免繼發(fā)血栓。本品 50 mg，用滅菌注射用水溶解成濃度為 1 mg/ml 的藥液后靜脈注射。一日最大劑量不得超過 150 mg，否則可增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險。阿托品阿托品在指南更新中出現(xiàn)于兒童高級生命支持的部分，新版指南糾正了舊版關(guān)于氣管插管術(shù)前，給予阿托品存在最小劑量預(yù)防心動過緩的說法。知識延伸阿托品用法：麻醉前單次 0.01-0.03 mg/kg，最大劑量 0.6 mg。納洛酮新版指南指出，對于已知或疑似阿片類藥物成癮的患者，救治同時可以給予患者肌內(nèi)注射或鼻內(nèi)給予納洛酮。同時給出了納洛酮的用法，即納洛酮 2 mg 滴鼻或 0.4 mg 肌注。并可根據(jù)患者反應(yīng)情況，在 4 分鐘后重復(fù)給藥。阿司匹林新版指南更加明確了只有有跡象或癥狀顯示患者出現(xiàn)心肌梗死，且對阿司匹林無禁忌癥的情況下，急救人員可鼓勵胸痛的患者咀嚼 1 份成人劑量或 2 份低劑量的阿司匹林。且不再限制阿司匹林的劑型，只要