微創(chuàng)心臟外科手術的麻醉管理-齊齊哈爾醫(yī)學院學報

1、齊齊哈爾醫(yī)學院學報年第 卷第 期經驗交流微創(chuàng)心臟外科手術的麻醉管理龔嬋娟陳宇陳曉東【摘要 】 目的分析并總結微創(chuàng)心臟手術患者術中麻醉管理及管理效果? 方法回顧性分析 年 月至 年月期間 ?于本院完成的 例微創(chuàng)心臟外科手術 ?手術類型包括房缺( 例)? 二尖瓣置換 ( 例)? 左房粘液瘤 ( 例 )? 三尖瓣成形 ( 例) 和室缺 ( 例)?手術方式包括機器人輔助 ( 例 )?全胸腔鏡輔助 ( 例) 及小切口直視 ( 例)? 氣管插管成功后 ?使用支氣管封堵器封堵右側支氣管實現(xiàn)單肺通氣 ? 術中持續(xù)監(jiān)測 脈、搏氧飽和度 ( 中心靜脈壓 )( 、常規(guī)放置 )?) 、有創(chuàng)動脈血壓 (經食道超聲 (

2、探頭及頸內靜脈引流管?貼)體表除顫電極? 圍術期使用多巴胺 、多巴酚丁胺 、硝酸甘油等維持循環(huán)穩(wěn)定? 結果例腔鏡二尖瓣置換患者復跳后反復室顫?在指導下分別予以冠狀動脈搭橋、解除冠狀動脈梗阻后好轉? 例患者(例腔鏡二尖瓣置換、例房缺 ) 停機后發(fā)生了低氧血癥 ?但在處理后得到改善 ?全組患者均順利完成手術 ? 術后機械通氣時間 ( . ± . 停留)時間 (? . 術±后住院 ( . . ±)結論? 微創(chuàng)心.臟手術圍)術期?應注意改善單肺通氣過程中 、停止體外轉流 ( 后的?氧合?)此外 ?可引導外科醫(yī)生股靜脈插管的定位 ?并顯示心臟活動 、術后心臟排氣情況 、評估

3、手術效果 、指導麻醉治療 ?建議常規(guī)使用 ?【關鍵詞 】微創(chuàng)心臟外科手術?麻醉管理 ?經食道超聲 ?單肺通氣 ?支氣管封堵器?.?【】.?.()?()()?()?().?.?.?.?(). ' .?. .±?. . ±?.± . .?.【】 ? ?由于創(chuàng)傷小 、術后疼痛輕 、疤痕輕微 、遠期效果良好等優(yōu)現(xiàn)對其進行回顧性分析 ?總結麻醉管理經驗如下 ?一、資料與方法點 ?腔鏡 、機器人輔助以及小切口直視下心臟手術得到越來越多的外科醫(yī)生和患者的認可 一.般資料 : 本組患者共 例?包括 : 機器人輔助下 ? 但單肺通氣、體外循環(huán)( 所致術中氧合不佳 ?靜脈引流

4、)、例 ?全胸腔鏡輔助下例?小切口直視下 例?其中 ? 房缺心臟復跳后除顫不便給麻醉醫(yī)生帶來了很大的挑戰(zhàn) 例? 二尖瓣置換例?左房粘液瘤例?三尖瓣成形 ? 本院自 年月至 年月共完成微創(chuàng)心臟手術例?例 ?室缺 例?男性 例 ?女性 例? 年齡 歲 ? 平均( 歲.?體±重平?均 (.) .心?±.功能)作者單位 : 江蘇?南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院麻醉科分級 級?麻.醉處理 : 患者入室后常規(guī)監(jiān)測、?開放上肢通信作者 : 陳曉東 ? :.齊齊哈爾醫(yī)學院學報 年第 卷第 期? 靜脈?橈動脈穿 刺監(jiān)測 麻?醉誘導靜脈給予咪達唑侖流靜脈血液 ?從股動脈穿刺行動脈插管 ?( )較小的

5、手術操作順?式阿曲庫銨 .空間給外科醫(yī)生帶來操作困難?( )無法常規(guī)心內除顫 ?給體 ?依托咪脂?芬太外循環(huán)后心臟復蘇增加了難度 尼 )?( 感覺按照公斤體重更好氣管插管后鎖骨在進行普通胸外科手術時下靜脈監(jiān)測 股?動脈監(jiān)測測股動脈壓?同時于右側頸內?一般選用雙腔氣管導管來實靜脈放置上腔靜脈引流管 ?隨后在纖維支氣管鏡定位下用支現(xiàn)單肺通氣 ?但心臟外科術中肝素化及體外轉流影響機體凝氣管封堵管堵住右側支氣管?心尖及左側肩胛下貼體表除顫血機制 ?外徑較粗的雙腔管易造成氣管內壁腫脹甚至出電極 ?靜脈泵注丙泊酚 血 ? 在常規(guī)單腔管氣管插管后?于纖維支氣管鏡引導下用、阿曲庫銨支氣管封堵器封堵右側支氣管?

6、可減少術中氣管損傷 ?且具有? 常規(guī)放置食道?吸入 七氟醚維持麻醉超聲探頭行術中經食道超聲心動圖(手術結束后無需換管 ?直接拔出支氣管封堵器帶單腔氣管導監(jiān)測?在切皮前給予芬太尼 /管回 的優(yōu)點 ? 在本組)例患者中 ?有 例患者 ( 打?開心包后給予肝素 /確?保 ?使用> 例二尖瓣置換 、例房缺患者 ) 在停機后發(fā)生了不同程度的低氧血癥 ? 其機制可能包括單肺通氣時?右肺萎陷造成了肺內引導外科醫(yī)生股靜脈插管的定位?使得引流管尖端位于下腔靜脈匯入右心房前 處? 轉流前給予甲強龍轉?流分流 ?以及 后肺組織再灌注損傷? 加重了通氣血流比的過程中復溫時 ( 追加芬太尼/咪、達唑侖 ?體外循環(huán)

7、采用淺低溫 ( 鼻咽溫 )? 中流量 ? 期間使得 維持在約 膜?式氧合器進行氧合 ?無血預充 ? 復溫后手動小潮氣量膨肺 ?排出心臟內氣體 ?并以 確認排氣充分 ? 手術主要部分完成開放主動脈后給予利多卡因若?出現(xiàn)室顫給予艾司洛爾無?效者通過體外除顫電極進行除顫 ? 心臟復跳后繼續(xù)復溫至鼻咽溫 ? 循環(huán)穩(wěn)定后停止 追?加芬太尼 .咪、達唑侖 后給魚精蛋白試驗量?部分患者在停機后根據(jù)需要 ?泵注多巴胺 、多巴酚丁胺、硝酸甘油. .等維持循環(huán)穩(wěn)定 ?拔除主動脈灌注插管后緩慢泵注全量魚精蛋白 ( . . /將)恢復至術前水平 ?統(tǒng).計方法 : 所有數(shù)據(jù)均用均數(shù)±標準差 ( ±)

8、表示 ?二、結果所有患者均順利完成手術?術后機械通氣時間 (.± . 停留)時間 (? . ?±有例腔鏡二.尖瓣)置換患者復跳后反復發(fā)生惡性心律失常 ? 其中 例以復跳后 段抬高進而發(fā)生室顫為特征?檢查未及右側冠狀動脈血流?外科醫(yī)生檢查后發(fā)現(xiàn)右側冠狀動脈開口處受壓梗阻?解除梗阻后癥狀好轉 ? 第 例患者術前冠脈造影示左前降支狹窄 ?復跳后反復發(fā)作室顫 ? 示左室收縮功能減弱 ?基底段以遠前壁和前間隔為著 ?予以前降支冠狀動脈旁路移植術后好轉 ? 此外 ?例腔鏡二尖瓣置換者和 例房缺患者停機后發(fā)生了不同程度的低氧血癥( 純氧 完成止血操作后雙肺通氣?間歇性手動膨肺加 后漸好轉

9、 ( 純氧 例腔鏡二尖)?瓣 ( 術式 ) 置換患者術后因肺部感染在 停留 ?術后 康復出院 ?所有患者術后 ( . ± 出.院 ?) 討論微創(chuàng)心臟外科手術的開展使患者顯著獲益?與正中斷胸骨切口心內直視手術相比?其具有創(chuàng)傷小? 術后恢復快、并發(fā)癥少 、療效好 ?總住院費用少等優(yōu)點? 同時 ?微創(chuàng)手術患者術后動脈夾層、腦卒中及傷口感染愈合不良的發(fā)生率也低于正中開胸手術患者? 但微創(chuàng)手術也有其局限性?包括 :( )犧牲了正中開胸良好的手術視野和動靜脈插管的條件 ?( )右側經胸入路時需要萎陷遮擋在心臟前方的右側肺葉 ?( )需從頸內靜脈和股靜脈穿刺行上下腔靜脈插管引失調? 為改善氧合 ?

10、 可采取保護性肺通氣策略 ? 即小潮氣量 ( / 呼)?吸末正壓通氣 ( :輔)?以間斷手動膨肺? 運用此策略后 ?本組內 例患者的氧合均得到了有效的改善 ? 此外 ?術前應根據(jù)胸片 、動脈血氣 、肺功能檢查及患者平時癥狀等評估患者肺功能 ?嚴重慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病 、支氣管哮喘等患者應謹慎選擇微創(chuàng)術式 ?術中應加強與外科醫(yī)生溝通 ?無需心臟周圍操作時改為雙肺通氣 ? 盡量減少單肺通氣的時間 ?在停止 前仔細檢查心臟周圍出血點 ? 避免停止 后因止血而長時間單肺通氣 ?加重肺內分流引起的低氧血癥 ?微創(chuàng)或小切口手術不能與普通正中開胸心臟手術一樣采用常規(guī)上下腔插管 ? 因此 ?本組患者經

11、采用頸內靜脈穿刺?置入 引流管行上腔靜脈引流? 此類患者穿刺前應使用超聲評估右側頸內靜脈和血流?寬度小于 . 或血流異常者應盡量避免右側頸內穿刺? 這種情況下 ?可在術中分離上腔靜脈并縫荷包后行上腔靜脈插管?但該方法的缺點是微創(chuàng)下操作困難且增加操作時間?亦可經股靜脈放置多極管同時引流上下腔血液 ?而此處理的缺點是多極管在右心房中影響本就狹小操作空間 ?且在需要打開右心房的手術時易使回流管路中進氣 ?微創(chuàng)心內手術過程中 ?推薦常規(guī)放置探頭 ? 首先 ?可直接查看心臟內是否有氣體殘留?避免心腔內氣體排出不充分而導致冠狀動脈及顱內血管的栓塞? 有研究表明 ?心臟手術過程中排氣不充分可明顯增加神經系統(tǒng)

12、并發(fā))?癥 ? 確保引流管? 第二 ? 可引導股靜脈插管的定位管尖在下腔靜脈距右心房開口 處 ?避免導管過深導致引流不暢 ?過淺導致右房仍有血回流影響手術視野 三 ?可協(xié)助評估心臟容量?提供心臟功能的監(jiān)測指標? 第?判斷心臟收縮舒張功能 ? 最后 ?在停止 后 ?還可觀察有無殘余房室缺 、瓣周漏 、評估人工瓣膜運動及功能等? 幫助評價手術效果 ?結論 : 微創(chuàng)心臟手術需經頸內靜脈穿刺放置上腔引流管使用支氣管封堵器可達到良好的單肺通氣效果并減少氣管損傷 ? 肺保護通氣策略可改善單肺通氣過程中及停止后的氧合 ?有效糾正低氧血癥 ? 此外 ?可引導外科醫(yī)生行股動靜脈插管建立 通路 ?并在術中顯示心臟

13、活動、術后心臟排氣情況 ?評估手術效果 ?指導麻醉治療 ?建議常規(guī)使用 ?齊齊哈爾醫(yī)學院學報年第 卷第 期參 考 文獻?.? ( ):.? ?.?( ):.?.?.? ):.?( ):.?.?. .? ? ? ( ):. ?.?.: .().? ? ? ( ):. ?.?. .? . ? ?.?():.?. .):?(. ? ? ? .?.?.()?. 中華.醫(yī)學雜志 ( 英文版 )?: .(收稿日期 : ? .( 本文編輯 :卜明)右美托咪定對胸腔鏡肺癌根治術患者的腦保護作用魏磊趙建華閆芳吳學東【摘要 】目的觀察右美托咪定靜脈泵注對胸腔鏡肺癌根治術患者的腦保護作用? 方法選擇初次擇期胸腔鏡下

14、肺癌根治術患者 例?男 例 ?女 例?年齡 歲 ?體重 ?級或 級 ?采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組 ( 組 ) 和右美托咪定組 ( 組 )? 每組 例 ? 組麻醉誘導前 靜脈泵注負荷劑量右美托咪定./輸?注時間隨?后持續(xù)靜脈泵注右美托咪定至術畢?組采用同樣方法靜脈泵注等容量生理鹽水?至手術結束? 于麻醉處理前 . ( 手術結束)即、刻 ( 術后 )、 ( 抽取右)頸內動靜脈血各分?別檢測 、?于麻醉處理前 ( )術、后 天( )術、后 天 ( 分)別抽取頸靜脈血離?心后取上清液?檢測 、以及 蛋白含量 ? 結果 與 時比較 ?組患者在 時 ?組患者在 時 、等指標均明顯下降 ( <.或 . )? 時組患者上述指標均明顯高于