預防接種工作表格樣式

1、附件六 預防接種工作表格樣式預防接種工作統(tǒng)計表格分為記錄表、調查表和報表三種類型。1 記錄表1.1 接種記錄1.1.1 兒童預防接種證（表1-1-1,供參考）（正面） ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 縣（市、區(qū)）兒童預防接種證編號： 建證日期： 年 月 日兒童姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日 屬象： 家長姓名：父： 工作單位： 電話： 母： 工作單位： 電話： 家庭住址： 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委） 路（巷） 號 樓 室建證單位： 建證人： 傳染病患病情況：（1）病名 發(fā)病時間 （2）病名 發(fā)病時間 禁忌證：疫 苗接種日期疫苗批號接種者簽 名疫苗接種日期疫苗批號接種者簽 名卡介苗脊灰疫苗基礎1乙肝

2、疫苗12233加強1百白破疫苗基礎1223白破疫苗加強麻疹疫苗初種復種（背面）疫苗接種日期疫苗批號接種者簽名疫苗接種日期疫苗批號接種者簽名A群流腦疫苗基礎1風疹疫苗2腮腺炎疫苗加強1麻風腮疫苗2乙腦滅活疫苗基礎12加強12乙腦減毒活疫苗1231 / 571.1.2 新生兒首針乙肝疫苗和卡介苗接種登記卡（表1-1-2）新生兒首針乙肝疫苗和卡介苗接種登記卡（接種單位存根）一、家庭情況父親姓名 工作單位 聯(lián)系電話 母親姓名 工作單位 聯(lián)系電話 家庭住址 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委會） 組（路、巷） 號 室二、兒童情況姓名 性別（男 女）出生日期 年 月 日 時三、新生兒疫苗接種情況第1針

3、乙肝疫苗：接種日期 年 月 日 時，疫苗種類：酵母 CHO接種劑量 g 疫苗生產單位 批號 失效期 年 月 日 接種者簽名 卡介苗：接種日期 年 月 日 時 接種劑量 ml疫苗生產單位 批號 失效期 年 月 接種者簽名 接生單位（蓋章） 轉卡日期 年 月 日新生兒首針乙肝疫苗和卡介苗接種登記卡（報送新生兒居住地的接種單位）一、家庭情況父親姓名 工作單位 聯(lián)系電話 母親姓名 工作單位 聯(lián)系電話 家庭住址 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委會） 組（路、巷） 號 室二、兒童情況姓名 性別（男 女）出生日期 年 月 日 時三、新生兒疫苗接種情況第1針乙肝疫苗：接種日期 年 月 日 時，疫苗種類：

4、酵母 CHO接種劑量 g 疫苗生產單位 批號 失效期 年 月 日 接種者簽名 卡介苗：接種日期 年 月 日 時 接種劑量 ml疫苗生產單位 批號 失效期 年 月 接種者簽名 接生單位（蓋章） 轉卡日期 年 月 日2 / 571.2 工作記錄表1.2.1 疫苗出入庫（領發(fā)）登記表（表1-2-1）?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）疫苗出入庫（領發(fā)）記錄表 市（地區(qū)、盟、州） 縣（縣級市、區(qū)、自治縣、旗）疫苗名稱： 生產廠家： 批號： 規(guī)格： 單位： 失效期： 年 月 日進苗領苗累計庫存 量日 期數(shù) 量收苗人日 期單 位數(shù) 量領苗人說明：每種疫苗的同一批號填寫一頁3 / 571.2.2 冷鏈測溫記錄（表1-2-2

5、）冷鏈測溫記錄 縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 200 年 月日期時間溫度運轉情況記錄人日期時間溫度運轉情況記錄人冷藏室冷凍室冷藏室冷凍室1上午17上午下午下午2上午18上午下午下午3上午19上午下午下午4上午20上午下午下午5上午21上午下午下午6上午22上午下午下午7上午23上午下午下午8上午24上午下午下午9上午25上午下午下午10上午26上午下午下午11上午27上午下午下午12上午28上午下午下午13上午29上午下午下午14上午30上午下午下午15上午31上午下午下午16上午下午4 / 571.2.3 疫苗運輸監(jiān)測記錄（表1-2-3）疫苗運輸記錄表（各級通用）運輸設備名稱冷藏方式啟 運到

6、達途中累計時間時間疫苗貯存溫度環(huán)境溫度時間疫苗貯存溫度環(huán)境溫度發(fā)苗單位發(fā)苗人到達地點收苗單位收苗人疫苗名稱生產廠家規(guī)格批號有效期數(shù)量車 輛 及制冷情況出車前里程數(shù)返回時里程數(shù)行駛公里送苗人駕駛員時間： 年 月 日 5 / 572 調查表2.1 疫苗針對疾病病例調查表2.1.1 AFP病例調查表（表2-1-1）急性弛緩性麻痹病例個案調查表 表 號：衛(wèi)40表-1 制表機關：衛(wèi)生部 批準機關：國家統(tǒng)計局 批準文號：國統(tǒng)函200272 號 有效期至：2004年填報單位：1. 編號 a. 病例編號 T1A b. 調查日期 年 月 日T1B / c. 調查單位 1.縣級 2. 地級 3. 省級T1C d.

7、 調查人 2. 基本情況 a. 病人姓名 b. 性別1. 男 2. 女T2B c. 民族 T2C d. 出生日期(公歷) 年 月 T2D / e. 如無出生日期，年齡 歲 月 f. 居住狀況1.散住 2.集體(托、幼、學校)3.流動人口4. 其他(請注明) 9.不詳T2小時 g. 病人詳細地址 h. 家長姓名 i. 家長工作單位 j. 家長電話號碼 k. 病例報告單位級別村級 2.鄉(xiāng)級 3.縣級 4.地級 5.省級T2M l. 病例報告單位名稱 m. 病例報告日期 年 月 日T2O /3. 臨床癥狀和體征 麻痹出現(xiàn)前癥狀: a. 發(fā)熱1. 有 2. 無 9. 不知道T3A b. 腹瀉 1. 有

8、 2. 無 9. 不知道T3D c. 頸項強直1. 有 2. 無 9. 不知道T3E d. 肌肉疼痛1. 有 2. 無 9. 不知道T3F e. 3天內注射史1. 有 2. 無 T3N1 f. 麻痹出現(xiàn)日期 年 月 日T3R / 麻痹部位及程度: g. 左上肢:1不能運動 2.輕微運動3.能水平運動 4.能垂直運動5.能抵抗外力運動 6.正常運動9.不 詳T3G h. 右上肢1.2.3.4.5.6.9(與3g左上肢編碼相同)T3H i. 左下肢1.2.3.4.5.6.9(與3g左上肢編碼相同)T3I j. 右下肢1.2.3.4.5.6.96 / 57(與3g左上肢編碼相同)T3J k. 呼吸困

9、難1. 嚴重 2. 中等 3. 輕微 4. 正常T3K l. 肢體感覺障礙1.有 2. 無 9. 不詳T3N2 m. 大小便失禁 n. 巴彬斯基氏反射 1.有 2. 無 1.有 2. 無 9. 不能判斷T3N3 T3P o. 踝陣攣1.有 2. 無 9. 不能判斷T3N4 p. 深部腱反射1.消失 2.減弱 3.正常4.亢進 9.不能判斷T3Q q. 最初麻痹時伴發(fā)熱1. 有 2. 無 9. 不詳T3S 4. 麻痹后就診情況（含本次就診） a. 就診次數(shù) 1. 1次 2. 2次 3. 3次 4. =3次T4N1 b. 本次就診日期 年 月 日T4N2 / c. 本次就診的診斷結果1. AFP

10、2. 非AFP 9. 無臨床診斷T4N3 d. 麻痹后第一次就診 1). 就診單位1村級衛(wèi)生所 2.鄉(xiāng)級醫(yī)院 3.縣級醫(yī)院 4.地區(qū)級醫(yī)院5.省級醫(yī)院T4A1 2). 就診日期 年 月 日T4A2 / 3). 診斷結果1. AFP 2. 非AFP 9. 不詳T4A3 4). 是否報告1. 是 2. 否T4N4 e. 麻痹后第一次到縣及縣級以上醫(yī)院就診情況 1). 就診日期 年 月 日T4N5 / 2). 診斷結果1. AFP 2. 非AFP 9. 不詳T4N6 3). 是否報告1. 是 2. 否T4N7 f. 如住院治療 1). 醫(yī)院類別 2). 醫(yī)院名稱1村級衛(wèi)生所 2.鄉(xiāng)級醫(yī)院 3.縣級醫(yī)

11、院 4.地區(qū)級醫(yī)院5.省級醫(yī)院 T4E1 3). 病案編號 5. 初步調查結果 a. 是否是AFP病例1. 是 2. 否T5A 1). 如是:1.脊髓灰質炎 2.格林巴利綜合癥3.橫貫性脊髓炎4.創(chuàng)傷性神經炎5.其他(請注明)9.待查T5B 2). 如否:1. 外傷 2. 肌肉疼痛不能行走3. 痙攣性麻痹 4. 骨關節(jié)病5. 其他(請注明) T5C 6. 免疫史a. 累計服脊髓灰質炎疫苗次數(shù) 次 （99. 不詳）詳）T7A b. 服苗依據1.接種卡 2.接種證 3.詢問T7N1 c. 最近一次服苗1) 日期2) 服苗形式: 年 月 日1.常規(guī)免疫 2.強化免疫3.其他(請注明) 9.不詳T7N

12、2 /T7N3 7 / 57d. 未全程免疫主要原因1.未接到通知 2.生病不能接種3. 3.無接種人員 4. 家長拒絕5.其他(請注明) 9.不詳T7I 7. 實驗室資料a. 第一份糞便標本: 1).采集日期2).采集人姓名3).采集人單位4).省級實驗室收到 糞便日期5).標本是否帶冰運送6).標本狀態(tài)7).標本量8).是否進行病毒分離9).標本接種日期10).是否進行脊髓灰質炎病毒分型11).I 型病毒12).II 型病毒 年 月 日 年 月 日1. 是 2. 否1. 好 2. 差約 克， 99. 不詳1. 是 2. 否 年 月 日1. 是 2.否1. 是 2. 否1. 是 2. 否T9

13、A1 /T9AN1 /T9AN2 T9AN3 T9AN4 T9AN5 T9AN6 /T9AN7 T9A4 T9A5 13).III 型病毒 14).其它腸道病毒 15).檢驗結果報告日期 16).國家實驗室收到分離物日期 17).收到國家實驗室 結果日期 b. 第二份糞便標本: 1).采集日期 2).采集人姓名 3).采集人單位 4).省級實驗室收到 糞便日期 5).標本是否帶冰運送 6).標本狀態(tài) 7).標本量 8).是否進行病毒分離 9).標本接種日期 10).是否進行脊髓灰質炎病毒分型 11).I 型病毒 12).II 型病毒 13).III 型病毒 14).其它腸道病毒 15).檢驗結

14、果報告 日期 16).國家實驗室收 到分離物日期17).收到國家實驗 室結果日期1. 是 2. 否1. 是 2. 否 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日1. 是 2. 否1. 好 2. 差約 克，99. 不詳1. 是 2. 否 年 月 日1. 是 2.否1. 是 2. 否1. 是 2. 否1. 是 2. 否1. 是 2. 否 年 月 日 年 月 日 年 月 日T9A6 T9A7 T9AN8 /T9AN9 /T9AN10/T9B1 /T9BN1 /T9BN2 T9BN3 T9BN4 T9BN5 T9BN6 /T9BN7 T9B4 T9B5 T9B6 T9B7 T9BN8

15、/T9BN9 /T9BN10/8 / 57c. 國家實驗室鑒定結果 1）. 毒株性質 I型脊髓灰質炎野病毒 型脊髓灰質炎野病毒型脊髓灰質炎野病毒型脊髓灰質炎疫苗病毒 型脊髓灰質炎疫苗病毒 型脊髓灰質炎疫苗病毒 其它腸道病毒 待定 2). 國家級實驗室鑒定報告日期.是 2.否.是 2.否.是 2.否.是 2.否.是 2.否.是 2.否.是 2.否.是 2.否 年 月 日T9CN1 T9CN2 T9CN3 T9CN4 T9CN5 T9CN6 T9CN7 T9CN8 T9CN9 /8.最后診斷及分類 (省疾病控制中心填寫)1.脊髓灰質炎確診病例2.脊髓灰質炎排除病例3.脊髓灰質炎臨床符合病例4.待定

16、T11A a. 如為脊髓灰質炎臨床符合病例， 依據: 1).無合格糞便標本或無標本1. 是 2. 否T11N1 2).發(fā)病60天后無其他病因仍殘留麻痹 T11B5 1. 是 2. 否 3).病例失訪1. 是 2. 否T11B6 4).病例死亡1. 是 2. 否T11B7 5).省級專家診斷小組認定 1. 是 2.否 T11N2 b.如為排除病例，1)病毒學分類依據1.合格糞便標本，脊髓灰質炎病毒分離陰性 2.臨床不懷疑為脊髓灰質炎(省級專家小組認定)T11D 2)臨床分類 1.格林-巴利綜合癥 2.橫貫性脊髓炎3.創(chuàng)傷性神經炎4其他(請注明) T11N4 c . 如為脊髓灰質炎確診病例，依據:

17、本土脊灰野病毒病例輸入脊灰野病毒病例輸入脊灰野病毒再傳病例待定T11N3 省級疾病預防控制中心收到本表的時間 年 月 日T0 /單位負責人（簽字）： ，填表人 ，報告日期 年 月 日9 / 57急性弛緩性麻痹病例麻痹60天后隨訪調查表表 號：衛(wèi)40表-1制表機關：衛(wèi)生部批準機關：國家統(tǒng)計局批準文號：國統(tǒng)函200272 號有效期至：2004年填報單位：1. 編號 a. 病例編號 T1A2. 基本情況 a. 病人姓名 b. 性別1. 男 2. 女T2B c. 出生日期 年 月 日T2D / d. 病人詳細住址 9. 麻痹60天后隨訪 a. 是否進行病例隨訪1. 是 2. 否T10A b. 隨訪單位

18、1. 縣級 2. 地區(qū)級 3. 省級T10B c. 隨訪日期 年 月 日T10C/ d. 隨訪人姓名 e. 病例死亡1. 是 2. 否T10E f. 病例失訪1. 是 2. 否T10N1 g. 是否殘留麻痹， 1. 是 2. 否T10G 麻痹部位: h. 左上肢:1. 不能運動 2. 輕微運動3. 能水平運動 4. 能垂直運動 5. 能抵抗外力運動 6. 正常運動T10G1 i. 右上肢1.2.3.4.5.6(與9h左上肢編碼相同)T10G2 j. 左下肢1.2.3.4.5.6(與9h左上肢編碼相同)T10G3 k. 右下肢1.2.3.4.5.6(與9h左上肢編碼相同)T10G4 l. 肢體感

19、覺障礙1. 有 2. 無 3. 不知道T10N2 部位(請注明)： m. 如有大小便失禁，持 續(xù)時間 天 T10N3 n. 巴彬斯基氏反射1.有 2. 無 9. 不能判斷T10小時 o. 踝陣攣1.有 2. 無 9. 不能判斷T10N4 P. 肌肉萎縮 部位（請注明）1.有 2. 無 9. 不能判斷 T10N5 q. 深部腱反射異常 如果異常 跟腱 膝 肱二頭肌1.是 2.否 9. 不能判斷1.消失 2.減弱 3.正常4.亢進 9.不詳1.消失 2.減弱 3.正常4.亢進 9.不詳1.消失 2.減弱 3.正常4.亢進 9.不詳T10N6 T10N7 T10N8 T10N9 10 / 57 r.

20、 行走能力 1.不能行走 2.協(xié)助下行走3. 不需協(xié)助但跛行4.未到行走年齡，不能判斷5.正常行走 9.不詳T10K s. 檢查醫(yī)師防疫站醫(yī)師 2.兒科醫(yī)師3.神經科醫(yī)師 4. 其他 (請注明)T10L T隨訪表送達省疾病預防控制中心日期 年 月 日T10M 單位負責人（簽字）： ，填表人 ，報告日期 年 月 日11 / 57急性弛緩性麻痹病例個案調查表說明調查目的：收集急性弛緩性麻痹病例個案及隨訪信息。填報單位：省級疾病預防控制機構。報告日期：省級免疫規(guī)劃監(jiān)測機構將本調查表及其麻痹60天后隨訪調查表錄入計算機，每月12-14日報中國疾病控制中心。填表說明：(一)急性弛緩性麻痹病例個案調查表1

21、急性弛緩性麻痹病例個案調查表（簡稱個案表）由調查記錄部分（左欄、中欄）和計算機編碼部分（右欄）組成。調查記錄部分除特別注明的項目外均采用畫圈的形式，由調查人員填寫。編碼部分由省級負責監(jiān)測工作的人員根據文字記錄資料完成。2個案表部分項目與“急性弛緩性麻痹病例麻痹60天后隨訪調查表”（簡稱隨訪表）中的內容相同，如“1.編號”、“2.基本情況”等均與個案表相同。3病例編號：共11位數(shù)，第1-6位為縣級國標碼（行政區(qū)劃代碼），7、8位表示AFP病例發(fā)病年份，9-11位為縣級單位的病例順序編號。將編碼依次填寫在相應欄內。所有國標編碼應根據1999年發(fā)行的國標碼手冊填寫。4詳細說明略。(二)急性弛緩性麻痹

22、病例麻痹60天后隨訪表 隨訪表是個案表的一部分，是由個案表的“1、編號，2、基本情況”和本表的“9”兩部分組成，即本表是個案表的第9部分。在完成病例調查后，填寫個案表，隨訪表則保留在縣級衛(wèi)生防疫機構，在進行60天隨訪時填寫本表，并于75天內寄送到省級疾病預防控制中心后，由免疫規(guī)劃部門的工作人員將個案表和隨訪表裝訂在一起，形成一份完整的調查表。詳細說明略。12 / 572.1.2 對高危AFP病例和聚集的臨床符合病例調查報告(表-1-)對高危AFP病例和聚集的臨床符合病例調查報告（專家組檢查、訪視病例記錄報告參照此格式完成）1. 病例情況1.1 基本情況病例ID編碼姓名性別出生日期 年 月 日家

23、庭住址發(fā)病地點被調查人父/母/其他監(jiān)護人，姓名脊灰免疫史1.2 接觸史（發(fā)病前是否到過外地，是否與其它麻痹病人接觸過）1.3 麻痹日期 年 月 日1.4 病史l.5 臨床主要癥狀與體征1.5.1 麻痹前主要癥狀與體征1.5.2 麻痹后主要癥狀與體征 包括：發(fā)熱與麻痹的關系、麻痹部位及程度（包括肌力、肌張力）、神經系統(tǒng)檢查結果（包括生理反射、病理反射檢查結果）、輔助檢查結果、其它1.6 初步診斷:1.7 就診治療主要經過:（時間、醫(yī)院、接受的主要治療）1.8 病例轉歸情況 包括：麻痹恢復情況（包插肌力、肌肉萎縮程度、神經系統(tǒng)檢查結果，如生理反射、病理反射檢查結果）、其它1.9 出院診斷： 1.1

24、0 第一次調查日期 年 月 日1.11 采便情況 第一份糞便標本采集日期： 年 月 日，病毒分離結果： 第二份糞便標本采集日期： 年 月 日，病毒分離結果： 未采集到合格糞便標本的原團：1.12 隨訪情況1.12.1 隨訪日期 年 月 日1.12.2 未進行隨訪的原因1.12.3 隨訪結果：死亡、失訪、殘留麻痹情況（包括肌力、肌肉萎縮裎度、神經系統(tǒng)檢查結果，如生理反射、病理反射檢查結果）l.12.4 隨訪人員：神經內科/兒科臨床醫(yī)生、流行病人員2. 本次調查情況2.1 病例轉歸情況 包括：麻痹恢復情況（包括肌力、肌肉萎縮程度）、神經系統(tǒng)檢查結果（包括生理反射、病理反射檢查結果）、其它癥狀與體征

25、2.2 調查組診斷及診斷依據2.3 病例影像資料3. 綜合情況調查3.1 兒童居住環(huán)境情況描述3.2 病例周圍5名接觸者大便標本采集及分離結果（描述）3.3 病例周圍5歲以下兒童接種率調查結果（描述）3.4 病例住所周圍AFP病例主動搜索結果（描述）3.5 對病例發(fā)病所在縣縣級及以上醫(yī)院AFP主動搜索結果（描述）4. 調查組成員姓名、專業(yè)、職稱5. 調查日期： 年 月 日13 / 572.1.3 麻疹疑似病例個案調查表（表2-1-3）疑似麻疹病例個案調查表表 號: 備案機關: 備案文號: ?。?地： 縣： 鄉(xiāng)： 村： 省、地、縣國標碼 一. 病例調查情況：1. 報告日期：_年_月_日2. 調查

26、日期：_年_月_日3. 病例姓名:_ 聯(lián)系人姓名:_ 4. 性別: 1.男 2.女 9.不詳5. 居住地址:_6. 是否流動人口: 1.是 2.否 9.不詳 如果是，則來自哪個?。?7. 出生日期:_年_月_日（或年齡: _歲或_月齡）8. 出疹： 出疹日期 _年_月_日9. 發(fā)熱： 發(fā)熱日期 _年_月_日10. 咳嗽： 1. 是 2. 否 9.不詳11. 卡他癥狀： 1. 是 2. 否 9.不詳12. 結膜炎： 1. 是 2. 否 9.不詳13. 是否死亡： 1. 否 2. 是 9.不詳14. 是否接種過麻疹疫苗 1.是 2.否 9.不知道是否接種過如果接種過，則：a.免疫史來源：1.接種證

27、 2.接種卡 3.家長回憶 9.其他b.接種劑次： 1. 1劑 2. 2劑 3.2劑以上 9.不詳c.最后一劑接種時間：_年_月_日15. 是否暴發(fā)： 1. 是 2. 否 9.不詳16. 是否采集標本：1. 是（填寫實驗室檢測部分）2. 否（到第20項）二. 實驗室檢測：17采集血清標本： 1. 是 2. 否 （到第19項）a. 實驗室級別： 1. 省級 2. 地市級b. 采集日期：_年_月_日c. 收到標本日期：_年_月_日d. 標本狀況： 1. 合格 2. 不合格 9.不詳e. 實驗室結果： 麻疹IgM 1. 陽性 2. 陰性 3.待定 風疹IgM 1. 陽性 2. 陰性 3.待定f. 麻

28、疹實驗室報告結果日期：_年_月_日g. 風疹實驗室報告結果日期：_年_月_日h. 是否送上級實驗室檢驗： 1. 是 2. 否如果是，哪級實驗室：1. 省級 2. 國家級 3.其他實驗室上級實驗室結果： 麻疹IgM 1. 陽性 2. 陰性 3.待定 風疹IgM 1. 陽性 2. 陰性 3.待定18. 采集第2份血清標本： 1. 是 2. 否（到第19項）a實驗室級別： 1. 省級 2. 地市級14 / 57b采集日期：_年_月_日c收到標本日期：_年_月_日d標本狀況： 1. 合格 2. 不合格 9.不詳e實驗室結果： 麻疹IgM 1. 陽性 2. 陰性 3.待定 風疹IgM 1. 陽性 2.

29、陰性 3.待定f. 麻疹實驗室報告結果日期：_年_月_日g. 風疹實驗室報告結果日期：_年_月_日h. 是否送上級實驗室檢驗： 1. 是 2. 否如果是，哪級實驗室： 1. 省級 2. 國家級 3.其他實驗室上級實驗室結果： 麻疹IgM 1. 陽性 2. 陰性 3.待定 風疹IgM 1. 陽性 2. 陰性 3.待定19. 采集病毒分離標本： 1.是 2.否（跳到第20項）A實驗室級別： 1. 省級 2. 國家級B標本類型： 1. 血 2. 尿 3.鼻咽拭子 4. 其他C采集日期：_年_月_日D收到標本日期：_年_月_日E標本狀況： 1. 合格 2. 不合格 9.不詳F病毒分離方法： 1. B

30、95 A 2. Vero細胞 3. 其他g細胞融合病變： 1. 陽性 2. 陰性 h實驗室報告結果日期：_年_月_日i是否送上級實驗室檢驗： 1. 是 2. 否如果是，哪級實驗室：1. 國家級 2.其他實驗室麻疹病毒鑒定 ： 1. 陽性 2. 陰性 3.待定基因型鑒定結果： 1. H1 2. A 3.其他三分類：20. 病例分類結果：1. 確診病例 2. 排除 3. 待定 4. 臨床診斷 9. 不詳如果是確診病例，依據：1. 實驗室確診 2. 流行病學聯(lián)系（臨床確診） 如果是排除病例，依據：1. 風疹 2. 其他 3. 不詳病例調查員：標本采集員：實驗室結果報告員：15 / 57疑似麻疹病例個

31、案調查表說明第一部分:病例調查情況一、填表單位及報送日期：醫(yī)療衛(wèi)生單位或人員發(fā)現(xiàn)麻疹疑似病例后，城鎮(zhèn)于12小時內，農村于24小時內向發(fā)病地區(qū)的縣級疾病控制機構報告；縣級疾病控制機構接到報告后48小時內利用本調查表對疑似麻疹病例進行調查。二、本表供所有省份開展疑似麻疹病例調查（包括麻疹個案調查和麻疹暴發(fā)時個案調查）時使用。開展血清學檢測的地市或省級麻疹實驗室工作人員將實驗室檢測結果填入本調查表的相應部分。三、本表中的日期均為公歷日期。四、填表說明：1、省、地、縣國標碼：為6位縣國標碼，前2位代表省，中間2位代表地市，后2位代表縣，該編碼由縣級疾病控制機構統(tǒng)一填寫。第一部分：病例調查情況2、報告日

32、期：為縣級疾病控制機構/鄉(xiāng)衛(wèi)生院防?？曝撠熣{查人員以任何形式（書面、電話或口頭）收到病例報告的日期。3、調查日期：為縣級疾病控制機構組織調查的日期。4、病例姓名：患者如為兒童，同時填寫聯(lián)系人姓名。5、是否流動人口：這里指以縣（市、區(qū)）為單位居住不滿3個月或無當?shù)鼐幼∽C的人群。如果為外省流動人口，則填寫來自省的省名和相應的國標碼；如果為省內各地區(qū)、縣之間流動的人口，則寫來自本省，后面的方格內填寫縣國標碼。6、出生日期：如果出生日期為陰歷，則應轉換為公歷日期。如果出生日期不詳，則填寫估算年齡或月齡。7、出疹日期：是指皮膚開始出現(xiàn)紅色斑丘疹的日期。8、發(fā)熱日期：指病人體溫超過37時的日期。如未測體溫

33、，可以家長判斷為主。9、如果有咳嗽、卡他性鼻炎、結膜炎等癥狀，則在相應項目選擇“是”；無相應癥狀，則選擇“否”；癥狀不詳，則選擇“不詳”。10、是否死亡一項中，“不詳”是指調查時失訪病例。11、是否接種過麻疹疫苗：如果未接種疫苗或接種情況不詳，則直接回答第15項。12、免疫史來源：如果接種過麻疹疫苗則要查找或詢問接種史來源，除“接種證”、“接種卡”和“家長回憶”以外的其他來源為“其他”。13、接種劑次：如果麻疹疫苗接種按實際接受麻疹疫苗接種次數(shù)進行選擇，如接種次數(shù)不詳，填“9”。14、最后一劑接種時間：是指發(fā)病前最后一次接種麻疹疫苗的日期。15、是否暴發(fā)：指是否為某一起暴發(fā)中的病例。16、是否

34、采集標本：指是否采集血清學或病毒學標本。如果未采集標本，則直接回答第20項。第二部分：實驗室檢測1、采集血清標本：指麻疹疑似病例出疹后是否采集的血標本。2、實驗室級別：請選擇第一份血清檢測的實驗室。3、采集日期：縣級防疫人員采集病例標本的日期。16 / 574、收到標本的日期：進行血清學檢測的實驗室（省級、地市級）收到標本的日期。5、標本狀況：“合格”指在患者出疹后428天內采集，血標本無明顯溶血現(xiàn)象，無污染，分離的血清量大于50l，標本冷藏運輸（4-8）或冷凍保存(-20)。上述條件不符合其中任何一條則為“不合格”。如果標本采樣日期、有無污染或溶血等情況不明則為“不詳”。6、實驗室結果：如尚未進行麻疹、風疹IgM檢測或結果可疑選擇“待定”。7、實驗室報告結果日期：地市或省級麻疹實驗室檢測結果向同級麻疹流行病學監(jiān)測組報告實驗室檢測結果的日期。8、是否送上級實驗室檢驗：本級實驗室是否將標本送往上級實驗室。9、上級實驗室結果：指上級反饋的實驗室檢測結果。10、第2份血清標本：第1份血采集7-10天后收集第2份血樣以重復檢測IgM在下列情況下需采集第2份血樣：（1）第1份血在出疹3日內采集的，而且ELISA檢測IgM為陰性，實驗室需要采集第2