三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略XXXX323(2)

1、三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略標(biāo)準(zhǔn)解讀及實(shí)施策略郭春蕊郭春蕊上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院20122012年年3 3月月報(bào)告提綱報(bào)告提綱一、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀一、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀二、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審方法解析二、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審方法解析三、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審中主要問(wèn)題三、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審中主要問(wèn)題四、迎接評(píng)審的應(yīng)對(duì)策略四、迎接評(píng)審的應(yīng)對(duì)策略章章節(jié)節(jié)條條款款 核心條款（）核心條款（）第一章第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù)833385第三章第三章 患者安全患者安全1025264第四章第

2、四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理11601076合計(jì)合計(jì)6734263648第一章第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性堅(jiān)持醫(yī)院公益性 一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置 規(guī)劃的定位和要求規(guī)劃的定位和要求 二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范 三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù) 四、應(yīng)急管理四、應(yīng)急管

3、理 五、臨床醫(yī)學(xué)教育五、臨床醫(yī)學(xué)教育 六、科研及其成果推廣六、科研及其成果推廣第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù) 一、預(yù)約診療服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù) 二、門(mén)診流程管理二、門(mén)診流程管理 三、急診綠色通道管理三、急診綠色通道管理 四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理 六、患者的合法權(quán)益六、患者的合法權(quán)益 七、投訴管理七、投訴管理 八、就診環(huán)境管理八、就診環(huán)境管理第三章第三章 患者安全患者安全 一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份 二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟二、確立在特殊情況下醫(yī)

4、務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟 三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)后三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)后 發(fā)生錯(cuò)誤發(fā)生錯(cuò)誤 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 五、特殊藥物的管理，提高用藥安全五、特殊藥物的管理，提高用藥安全 六、臨床六、臨床“危急值危急值”報(bào)告制度報(bào)告制度 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 十、患者參與醫(yī)療安全十、

5、患者參與醫(yī)療安全 一、質(zhì)量與安全管理組織一、質(zhì)量與安全管理組織 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 三、醫(yī)療技術(shù)管理三、醫(yī)療技術(shù)管理 四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理 與持續(xù)改進(jìn)與持續(xù)改進(jìn) 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) 八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)八、急診管理與持續(xù)改進(jìn) 九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn) 十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) 十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn) 十

6、二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)、十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn)十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn)十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十二、血液凈

7、化管理與持續(xù)改進(jìn)二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)二十三、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)二十三、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第五章第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 一、確立護(hù)理管理組織體系一、確立護(hù)理管理組織體系 二、護(hù)理人力資源管理二、護(hù)理人力資

8、源管理 三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn) 四、護(hù)理安全管理四、護(hù)理安全管理 五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理 一、依法執(zhí)業(yè)一、依法執(zhí)業(yè) 二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制 三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃 四、人力資源管理四、人力資源管理 五、信息與圖書(shū)管理五、信息與圖書(shū)管理 六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理 七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理 八、后勤保障管理八、后勤保障管

9、理 九、醫(yī)學(xué)裝備管理九、醫(yī)學(xué)裝備管理 十、院務(wù)公開(kāi)管理十、院務(wù)公開(kāi)管理 十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)第七章第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià) 第一節(jié)第一節(jié) 醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo) 第二節(jié)第二節(jié) 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo) 第三節(jié)第三節(jié) 單病種質(zhì)量指標(biāo)單病種質(zhì)量指標(biāo) 第四節(jié)第四節(jié) 重癥醫(yī)學(xué)（重癥醫(yī)學(xué)（ICUICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 第五節(jié)第五節(jié) 合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo) 第六節(jié)第六節(jié) 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 評(píng)審專(zhuān)家、醫(yī)院中層以上干部全部到場(chǎng)評(píng)審專(zhuān)家、醫(yī)院中層以上干部全部到場(chǎng) 匯報(bào)內(nèi)容：醫(yī)院

10、建設(shè)情況、迎評(píng)準(zhǔn)備情況匯報(bào)內(nèi)容：醫(yī)院建設(shè)情況、迎評(píng)準(zhǔn)備情況 評(píng)審分組情況，組長(zhǎng)介紹評(píng)審分組情況，組長(zhǎng)介紹 院方對(duì)接待人員分別引領(lǐng)院方對(duì)接待人員分別引領(lǐng) 醫(yī)院法人登記、執(zhí)業(yè)許可、診療科目注冊(cè)醫(yī)院法人登記、執(zhí)業(yè)許可、診療科目注冊(cè) 全院職工花名冊(cè)、人員分類(lèi)、技術(shù)職稱(chēng)全院職工花名冊(cè)、人員分類(lèi)、技術(shù)職稱(chēng) 科室設(shè)置、中層以上干部聘任文件科室設(shè)置、中層以上干部聘任文件 黨政班子會(huì)議記錄黨政班子會(huì)議記錄 醫(yī)院建設(shè)五年規(guī)劃、三年工作計(jì)劃、總結(jié)醫(yī)院建設(shè)五年規(guī)劃、三年工作計(jì)劃、總結(jié) 大型儀器設(shè)備清單、配置分布大型儀器設(shè)備清單、配置分布 三年財(cái)務(wù)報(bào)表、職工工資獎(jiǎng)金分配三年財(cái)務(wù)報(bào)表、職工工資獎(jiǎng)金分配 各種規(guī)章制度、工作

11、流程、各類(lèi)人員崗位職責(zé)各種規(guī)章制度、工作流程、各類(lèi)人員崗位職責(zé) 科室設(shè)置、業(yè)務(wù)開(kāi)展、技術(shù)準(zhǔn)入、工作流程科室設(shè)置、業(yè)務(wù)開(kāi)展、技術(shù)準(zhǔn)入、工作流程 床位設(shè)置、人員配備、人員資質(zhì)、醫(yī)護(hù)排班床位設(shè)置、人員配備、人員資質(zhì)、醫(yī)護(hù)排班 設(shè)備完好、使用記錄、安全防護(hù)、維護(hù)保養(yǎng)設(shè)備完好、使用記錄、安全防護(hù)、維護(hù)保養(yǎng) 制度落實(shí)、流程銜接、人員在崗、原始記錄制度落實(shí)、流程銜接、人員在崗、原始記錄 對(duì)醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃、計(jì)劃知曉度對(duì)醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃、計(jì)劃知曉度 對(duì)醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)知曉度對(duì)醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)知曉度 全體員工參與醫(yī)院管理、職代會(huì)提案落實(shí)情況全體員工參與醫(yī)院管理、職代會(huì)提案落實(shí)情況 職工對(duì)

12、職工對(duì)“三重一大三重一大”信息知曉情況信息知曉情況 理論考：臨床醫(yī)療、護(hù)理理論考：臨床醫(yī)療、護(hù)理 技能考：各類(lèi)操作要求與掌握技能考：各類(lèi)操作要求與掌握 設(shè)備考：除顫儀、呼吸機(jī)、洗胃機(jī)等設(shè)備考：除顫儀、呼吸機(jī)、洗胃機(jī)等 急救考：心肺復(fù)蘇、插管、靜脈開(kāi)放急救考：心肺復(fù)蘇、插管、靜脈開(kāi)放 管理考：核心制度、崗位職責(zé)、法律法規(guī)管理考：核心制度、崗位職責(zé)、法律法規(guī) 病案質(zhì)量：住院運(yùn)行、終末，門(mén)急診病案質(zhì)量：住院運(yùn)行、終末，門(mén)急診 各類(lèi)告知：知情同意、授權(quán)委托各類(lèi)告知：知情同意、授權(quán)委托 “六本臺(tái)賬六本臺(tái)賬”：交班本、疑難病例討論本、危重?。航话啾尽⒁呻y病例討論本、危重病 例討論記錄本、死亡病例討論本、業(yè)

13、務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、例討論記錄本、死亡病例討論本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、 差錯(cuò)登記本差錯(cuò)登記本 各類(lèi)檢查檢驗(yàn)報(bào)告規(guī)范、人員資質(zhì)、簽名各類(lèi)檢查檢驗(yàn)報(bào)告規(guī)范、人員資質(zhì)、簽名l 跨越多個(gè)服務(wù)項(xiàng)目患者跨越多個(gè)服務(wù)項(xiàng)目患者l 當(dāng)日手術(shù)、有創(chuàng)操作或特殊檢查者當(dāng)日手術(shù)、有創(chuàng)操作或特殊檢查者l 當(dāng)日或第二天即將出院患者當(dāng)日或第二天即將出院患者l 急診救治患者急診救治患者 患者追蹤法患者追蹤法 工作環(huán)節(jié)追蹤法工作環(huán)節(jié)追蹤法l 跨越多部門(mén)的醫(yī)療行為跨越多部門(mén)的醫(yī)療行為l 各類(lèi)信息傳遞、交接、記錄各類(lèi)信息傳遞、交接、記錄l 應(yīng)急預(yù)案流程啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案流程啟動(dòng)包括：資源配置、工作負(fù)荷、治療質(zhì)量、包括：資源配置、工作負(fù)荷、治療質(zhì)量、

14、 工作效益、患者負(fù)擔(dān)、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)、科研成果工作效益、患者負(fù)擔(dān)、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)、科研成果 醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)（七方面）醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)（七方面） 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)l 住院重點(diǎn)疾病住院重點(diǎn)疾病1818類(lèi)總例數(shù)、死亡例數(shù)、再入院數(shù)、類(lèi)總例數(shù)、死亡例數(shù)、再入院數(shù)、 平均住院日及平均住院費(fèi)用平均住院日及平均住院費(fèi)用l 住院重點(diǎn)手術(shù)住院重點(diǎn)手術(shù)1818類(lèi)總例數(shù)、死亡例數(shù)、再次手術(shù)數(shù)、類(lèi)總例數(shù)、死亡例數(shù)、再次手術(shù)數(shù)、 平均住院日與平均住院費(fèi)用平均住院日與平均住院費(fèi)用l 麻醉指標(biāo)（麻醉指標(biāo)（6 6項(xiàng)）項(xiàng)）l 手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)（手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)（8 8項(xiàng)

15、）項(xiàng)） 單病種質(zhì)量指標(biāo)（單病種質(zhì)量指標(biāo)（8 8個(gè)）個(gè)） 重癥醫(yī)學(xué)（重癥醫(yī)學(xué)（ICUICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（8 8項(xiàng)）項(xiàng)） 合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)（合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)（5 5項(xiàng)）項(xiàng)） 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（4 4項(xiàng)）項(xiàng)） 各條線(xiàn)規(guī)章制度缺失各條線(xiàn)規(guī)章制度缺失 規(guī)章制度未有修訂、更新規(guī)章制度未有修訂、更新 科室、部門(mén)未有相應(yīng)規(guī)章制度科室、部門(mén)未有相應(yīng)規(guī)章制度 規(guī)章制度沒(méi)有相關(guān)工作流程規(guī)章制度沒(méi)有相關(guān)工作流程 對(duì)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展目標(biāo)、工作不明了對(duì)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展目標(biāo)、工作不明了 對(duì)法律法規(guī)不能掌握對(duì)法律法規(guī)不能掌握 對(duì)崗位職責(zé)不能熟記對(duì)崗位職責(zé)不能熟記 對(duì)重要規(guī)章制度不能

16、通曉對(duì)重要規(guī)章制度不能通曉 理論考不過(guò)關(guān)、技能考差錯(cuò)多、操作考不規(guī)范理論考不過(guò)關(guān)、技能考差錯(cuò)多、操作考不規(guī)范 被抽考醫(yī)護(hù)人員情緒過(guò)于緊張、失常多被抽考醫(yī)護(hù)人員情緒過(guò)于緊張、失常多 情景考無(wú)法正確應(yīng)對(duì)情景考無(wú)法正確應(yīng)對(duì) 對(duì)本專(zhuān)業(yè)知識(shí)熟悉，超出專(zhuān)業(yè)茫然對(duì)本專(zhuān)業(yè)知識(shí)熟悉，超出專(zhuān)業(yè)茫然 無(wú)記錄，紙質(zhì)、圖片、信息系統(tǒng)均無(wú)處調(diào)閱無(wú)記錄，紙質(zhì)、圖片、信息系統(tǒng)均無(wú)處調(diào)閱 記錄不全，缺時(shí)間、缺人員、缺數(shù)字、缺事記錄不全，缺時(shí)間、缺人員、缺數(shù)字、缺事 項(xiàng)、缺內(nèi)容項(xiàng)、缺內(nèi)容 記錄不符合要求，該記的未記，不是重點(diǎn)卻記錄不符合要求，該記的未記，不是重點(diǎn)卻 很詳細(xì)很詳細(xì) 記錄差錯(cuò)，與實(shí)際情況不符合記錄差錯(cuò)，與實(shí)際情況不符

17、合 規(guī)章制度未執(zhí)行，甚至不知曉規(guī)章制度未執(zhí)行，甚至不知曉 規(guī)章制度執(zhí)行不力，未嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度執(zhí)行不力，未嚴(yán)格執(zhí)行 規(guī)章制度執(zhí)行偏差，理解問(wèn)題規(guī)章制度執(zhí)行偏差，理解問(wèn)題 規(guī)章制度執(zhí)行違規(guī)，明知故犯規(guī)章制度執(zhí)行違規(guī)，明知故犯 資料未按評(píng)審要求收集整理資料未按評(píng)審要求收集整理 資料未集中和分門(mén)別類(lèi)資料未集中和分門(mén)別類(lèi) 臨時(shí)查找，提供有遺漏臨時(shí)查找，提供有遺漏 各部門(mén)資料交叉重疊，但未充分使用各部門(mén)資料交叉重疊，但未充分使用 病歷首頁(yè)填寫(xiě)缺項(xiàng)，或與內(nèi)在不同病歷首頁(yè)填寫(xiě)缺項(xiàng)，或與內(nèi)在不同 三級(jí)查房雷同，主任查房無(wú)分析，無(wú)主導(dǎo)意見(jiàn)三級(jí)查房雷同，主任查房無(wú)分析，無(wú)主導(dǎo)意見(jiàn) 上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)無(wú)修改

18、、無(wú)訂正上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)無(wú)修改、無(wú)訂正 病程記錄、重大診療事項(xiàng)無(wú)記錄、病情無(wú)分析病程記錄、重大診療事項(xiàng)無(wú)記錄、病情無(wú)分析 無(wú)醫(yī)師簽名、或代簽名、冒簽名無(wú)醫(yī)師簽名、或代簽名、冒簽名 責(zé)任護(hù)理形式化、內(nèi)涵不到位責(zé)任護(hù)理形式化、內(nèi)涵不到位 分級(jí)護(hù)理沒(méi)有按要求、標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)分級(jí)護(hù)理沒(méi)有按要求、標(biāo)準(zhǔn)落實(shí) 護(hù)理對(duì)臨床醫(yī)療配合緊密性不夠護(hù)理對(duì)臨床醫(yī)療配合緊密性不夠 二年以下新進(jìn)護(hù)士操作技能不熟練二年以下新進(jìn)護(hù)士操作技能不熟練 （5050項(xiàng)操作技術(shù)）項(xiàng)操作技術(shù)） 門(mén)診處方診斷與用藥不符門(mén)診處方診斷與用藥不符 術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后預(yù)防性使用抗菌素不規(guī)范術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后預(yù)防性使用抗菌素不規(guī)范 病原體送檢率不高，

19、不按藥效選擇用抗菌素病原體送檢率不高，不按藥效選擇用抗菌素 無(wú)依據(jù)隨意更換抗菌藥物無(wú)依據(jù)隨意更換抗菌藥物 藥品分級(jí)管理、分級(jí)使用未充分顯現(xiàn)藥品分級(jí)管理、分級(jí)使用未充分顯現(xiàn) 便民服務(wù)，方便就醫(yī)便民服務(wù)，方便就醫(yī) 降低費(fèi)用，減輕負(fù)擔(dān)降低費(fèi)用，減輕負(fù)擔(dān) 臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療 提高質(zhì)量，保證安全提高質(zhì)量，保證安全 領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組、工作網(wǎng)路領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組、工作網(wǎng)路 層層動(dòng)員、通報(bào)進(jìn)程、強(qiáng)化要求層層動(dòng)員、通報(bào)進(jìn)程、強(qiáng)化要求 建立工作小組例會(huì)制度，推進(jìn)迎評(píng)工作建立工作小組例會(huì)制度，推進(jìn)迎評(píng)工作 院科二級(jí)管理，實(shí)行責(zé)任制院科二級(jí)管理，實(shí)行責(zé)任制 制訂工作計(jì)劃，明確時(shí)間結(jié)點(diǎn)制訂工作計(jì)劃，明確時(shí)間結(jié)點(diǎn) 分解工作任務(wù)，明確責(zé)任部門(mén)、責(zé)任人分解工作任務(wù)，明確責(zé)任部門(mén)、責(zé)任人 逐條對(duì)照，自查整改，不留盲點(diǎn)逐條對(duì)照，自查整改，不留盲點(diǎn) 組織自我評(píng)審（試評(píng)審），促進(jìn)迎評(píng)工作組織自我評(píng)審（試評(píng)審），促進(jìn)迎評(píng)工作 將應(yīng)知應(yīng)會(huì)要求編纂成各種小手冊(cè)或卡片，將應(yīng)知應(yīng)會(huì)要求編纂成各種小手冊(cè)或卡片， 人手一份人手一份 加強(qiáng)加強(qiáng)“三基三基”培訓(xùn)，明確重點(diǎn)人員、重點(diǎn)科培訓(xùn)，明確重點(diǎn)人員、重點(diǎn)科 室（部門(mén)）、重點(diǎn)項(xiàng)目?jī)?nèi)容室（部門(mén)）、重點(diǎn)項(xiàng)目?jī)?nèi)容 組織模擬考試，提高適應(yīng)能力