電梯安裝監(jiān)督檢驗提供資料及附件

1、電梯安裝監(jiān)督檢驗提供資料清單：1、檢驗申報表 / 受理通知書；( 請?zhí)峁┰谝粯谴髲d辦理時受理書的復(fù)印件)2、開工告知書；3、特種設(shè)備安裝改造重大維修許可證；4、施工方案；5、制造商安裝委托書；6、施工開箱檢驗及核查記錄表；7、施工過程記錄；8、安裝、改造、重大維修質(zhì)量證明文件；9、施工合同（若無單獨的安裝合同就提供銷售合同） ；若維保單位非安裝單位需要另附維保合同；10、性能試驗載荷重量確認(rèn)書；11、特種設(shè)備檢驗意見通知書（如開具意見書，需反饋）；12、檢驗意見反饋單或整改報告（如開具意見書，需反饋）；13、產(chǎn)品質(zhì)量合格證明；14、制造許可證明文件（復(fù)印件） ；15、限速器、安全鉗調(diào)試證書；

2、（自動扶梯無此項）16、整機型式試驗合格證（復(fù)印件） ；17、安全裝置、主要部件型式試驗合格證（復(fù)印件）、18、主要零部件（安全部件）檢查記錄表；19、施工完成后制造商出具或確認(rèn)的自檢報告；20、施工過程中提供的文件記錄清單；21、施工單位監(jiān)檢時提供的文件（檢驗申報時提供的文件除外）清單；22、變更設(shè)計證明文件（設(shè)計變更時提供）。23、使用單位、制造單位、維保單位、安裝單位的組織機構(gòu)代碼證或營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（使用單位是私人的提供身份證復(fù)印件）注：、請安裝單位按照順序把資料裝訂好；、清單中部分內(nèi)容模板請到“電梯安裝監(jiān)督檢驗提供資料附件”中下載；、針對于同一個使用單位、同一廠家、同一種型號的電梯，清

3、單中的3、4、5、9、14、 16、17 只需提供一份存檔即可。4、所有資料均需加蓋安裝單位公章。1/132/13監(jiān)督檢驗申報提供文件資料清單（垂直梯）編號序號文件名稱文件編號核查情況備注制造資料1制造商制造許可證明文件2電梯整機型式試驗證書或報告3產(chǎn)品質(zhì)量證明文件4型門鎖裝置5限速器式6試安全鉗7驗緩沖器8合含有電子元件的安全電路（如果有）9格轎廂上行超速保護裝置證10驅(qū)動主機11控制柜12限速器調(diào)試證書13漸進式安全鉗調(diào)試證書14機房或者機器設(shè)備間及井道布置圖15電氣原理圖16安裝使用維護說明書17超面積貨梯設(shè)計計算書安裝改造重大維修資料1施工許可證（試施工提供許可申請受理書）2告知書3施

4、工方案4制造商安裝委托書5施工現(xiàn)場作業(yè)人員證6施工合同7改造或者重大維修清單施工單位填報人員：審查人員：年月日注：本表由施工單位申報監(jiān)檢時填寫并提供， 文件編號欄由填報人員填寫提供的該文件或證書的編號，不需要或不適用的在此欄打“” 。核查情況由受理審查人員填寫，提供了文件并符合要求的在核查欄的 內(nèi)打 ,未提供或不符合要求的打， 不需要的打 “”。一個工程同一類設(shè)備可填寫一份清單，對有多份同一類文件編號不一樣的，在備注欄內(nèi)說明，并另附頁詳細列出每臺設(shè)備對應(yīng)的文件編號。3/13監(jiān)督檢驗申報提供文件資料清單（行動扶梯和自動人行道 ）編號序號文件名稱文件編號核查情況備注制造資料1制造商制造許可證明文件

5、2整機型式試驗證書或報告3產(chǎn)品質(zhì)量證明文件或改造后的整梯合格證4型含有電子元件的安全電路（如果有）5可編程電子安全相關(guān)系統(tǒng)（如果有）式6試梯級、踏板的型式試驗合格證7驗梯級踏板鏈的型式試驗合格證8合驅(qū)動主機的型式試驗合格證9格滾輪的型式試驗合格證證10扶手帶的型式試驗合格證11控制屏的型式試驗合格證12驅(qū)動或者轉(zhuǎn)向站及總體布置圖13電氣原理圖14安裝使用維護說明書1516安裝改造重大維修資料1告知書2注冊登記表3施工許可證（試施工提供許可申請受理書）4施工方案5制造商安裝委托書6施工現(xiàn)場作業(yè)人員證7施工合同8改造或者重大維修清單9改造圖樣和計算資料10變更設(shè)計證明文件0/13施工開箱檢查記錄表

6、（垂直梯）編號電梯品種曳引強制有機房無機房規(guī)格型號制造日期產(chǎn)品編號額定載重量額定速度層站數(shù)層站控制方式制造資料檢查序文件名稱文件號問題記錄號1制造許可證明文件2 整機型式試驗合格證或報告書3產(chǎn)品質(zhì)量證明文件4電氣原理圖5安裝使用維護說明6 機房或者機器設(shè)備間及井道布置7 超面積貨梯設(shè)計計算書8限速器的調(diào)試證書9 漸進式安全鉗的調(diào)試證書主要部件及安全部件核查名稱型號出廠編號型式試驗合格證問題記錄1 門鎖裝置2限速器3安全鉗4緩沖器5 含有電子元件的安全電路6 轎廂上行超速保護裝置7控制柜8 驅(qū)動主機開箱其他檢查記錄1/13施工開箱檢查記錄表（自動扶梯和自動人行道）編號類型自動扶梯 自動人行道規(guī)格

7、型號制造日期產(chǎn)品編號名義速度名義寬度提升高度傾斜角制造資料檢查序文件名稱文件號問題記錄號1制造許可證明文件2 整機型式試驗合格證或報告書3產(chǎn)品質(zhì)量證明文件4電氣原理圖5安裝使用維護說明書6 驅(qū)動或者轉(zhuǎn)向站及總體布置圖7主要部件及安全部件核查名稱型號出廠編號型式試驗合格證問題記錄1 含有電子元件的安全電路2 可編程電子安全相關(guān)系統(tǒng)3驅(qū)動主機4控制柜5 梯級或踏板6開箱其他檢查記錄1護壁板鋼化玻璃不銹鋼板其他2桁架整體現(xiàn)場拼接 由節(jié)拼接342/13電梯性能試驗確認(rèn)記錄（適用于垂直梯）編號：使用單位型號額定載重量制造單位設(shè)備出廠編號試驗項目自檢結(jié)果8.3 轎廂限速器 -安全鉗聯(lián)動試驗B安裝地點kg層

8、站數(shù)用戶設(shè)備編號監(jiān)檢結(jié)果額定速度m/s層門站監(jiān)檢方式現(xiàn)場檢驗8.5平衡系數(shù)試驗C8.7運行試驗C8.9電梯速度C8.10 上行制動試驗B8.11 下行制動試驗A8.12 靜態(tài)試曳引驗A資料確認(rèn)現(xiàn)場檢驗資料確認(rèn)現(xiàn)場檢驗資料確認(rèn)現(xiàn)場檢驗現(xiàn)場檢驗現(xiàn)場檢驗現(xiàn)場檢驗現(xiàn)場試驗重物為：砝碼 對重塊袋裝水泥施工單位經(jīng)現(xiàn)場確認(rèn)：上述試驗重量準(zhǔn)確合格。上述試驗項目符合檢規(guī)要求，試驗結(jié)果合格。意見自檢員：檢驗責(zé)任人：日期：（單位印章）使用單位現(xiàn)場確認(rèn)已完成上述試驗項目，試驗重量符合要求。確認(rèn)意見陪同人員：日期：（單位印章）已按檢規(guī)要求完成上述項目試驗，監(jiān)檢結(jié)果：監(jiān)檢人員 合格 不合格確認(rèn)意見監(jiān)檢人員：日期：注： 1

9、、現(xiàn)場試驗重物由自檢員勾選，如為其他物品，自檢員應(yīng)當(dāng)在最后一打，并記錄物品名稱。2、每臺設(shè)備填寫一份，施工單位和使用單位相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)簽字確認(rèn)，并加蓋單位公章或檢驗專用章。3、本記錄作為監(jiān)檢記錄附件存檔。3/13自動扶梯和自動人行道運行檢查確認(rèn)記錄編號：使用單位安裝地點型號名義速度m/s名義寬度mm制造單位使用區(qū)長度m設(shè)備出廠編號用戶設(shè)備編號試驗項目自檢結(jié)果監(jiān)檢結(jié)果監(jiān)檢方式10.1 速度偏差C資料確認(rèn)現(xiàn)場檢驗10.2扶手帶的運行速度偏差資料確認(rèn)現(xiàn)場檢驗C10.3制停距離（空載）現(xiàn)場檢驗B10.3制停距離（有載）現(xiàn)場檢驗B施工單位上述運行檢查項目嚴(yán)格按檢規(guī)和制造商要求進行，檢驗結(jié)果合格。意見自檢員

10、：檢驗責(zé)任人：日期：（單位印章）使用單位現(xiàn)場確認(rèn)已完成上述運行檢查項目，符合要求。確認(rèn)意見陪同人員：日期：（單位印章）已按檢規(guī)要求完成上述項目檢驗，監(jiān)檢結(jié)果：監(jiān)檢人員 合格 不合格確認(rèn)意見監(jiān)檢人員：日期：注： 1、每臺設(shè)備填寫一份，施工單位和使用單位相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)簽字確認(rèn)，并加蓋單位公章或檢驗專用章。2、本記錄作為監(jiān)檢記錄附件存檔。4/13電梯施工質(zhì)量證明書使用單位：安裝地點：制造單位：制造日期：年月日施工單位：施工單位許可證號：施工類別： 安裝 改造 重大維修 移裝使用單位內(nèi)部編號：設(shè)備名稱： 曳引式客梯曳引式貨梯無機房客梯無機房貨梯病床電梯觀光電梯汽車電梯型號：產(chǎn)品編號：額定載重量：kg額定

11、速度：m/s層站 :層站控制方式 :乘客人數(shù) :位提升高度 :m曳引機型式：無齒有齒曳引輪直徑： mm曳引繩規(guī)格 : mm根電動機型號：轎廂尺寸：長mm ；寬mm；高mm電動機功率：kw上行超速保護：安全鉗夾繩器疊式制動其它電動機轉(zhuǎn)速：r/min施工合同編號：竣工日期：年月日該電梯施工質(zhì)量符合TSG T7001-2009電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則曳引與強制驅(qū)動電梯及2013年第1號修改單、GB7588-2003電梯制造與安裝安全規(guī)范的規(guī)定和電梯設(shè)計文件的要求。檢驗：日期：審核：日期：批準(zhǔn)：日期：施工單位（蓋章）年月日5/13施工單位監(jiān)檢時提供的文件（檢驗申報時提供的文件除外）清單編號序號文件名

12、稱文件號保存單位備注1安裝變更設(shè)計證明文件施工單位2安裝質(zhì)量證明文件施工單位3改造后的整梯合格證施工單位4重大維修質(zhì)量證明文件施工單位5電梯運行管理制度使用單位6事故與故障的應(yīng)急措施和救援預(yù)案使用單位7電梯鑰匙使用管理制度使用單位8運行檢查記錄樣本使用單位9電梯交接安全管理備忘錄使用單位10限速器校驗報告使用單位11載荷試驗重量確認(rèn)證明施工單位施工過程、隱蔽件施工自檢記錄、報告12345678910其他文件資料施工單位檢驗責(zé)任人：使用單位管理員：監(jiān)檢員：日期：注：本清單一式兩份，由施工單位填寫蓋章，并經(jīng)施工單位、使用單位和監(jiān)督員簽字后雙方保存。湖北特種設(shè)備檢驗檢測研究院：整改報告6/13收到貴單位檢驗人員對我單位特種設(shè)備檢驗提出的整改意見（編號：）后，我們進行了認(rèn)真整改并經(jīng)相關(guān)責(zé)任人員和安全管理人員進行了確認(rèn)?，F(xiàn)報告如下：序檢驗提出的問題詳細整改情況及結(jié)果備注號（包括整改后的檢測數(shù)據(jù)和結(jié)果）施工（維保）單位相關(guān)責(zé)任人員的確認(rèn)意見：整改后符合相關(guān)安全技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)要求，合格責(zé)任人員簽名：確認(rèn)日期：（單位公章或檢驗專用章）使用單位特種設(shè)備安全管理人員或負(fù)責(zé)人確認(rèn)意見：整改合格簽名：確認(rèn)日期：（單位公章）注：如果更換了零部件（包括安全裝置），應(yīng)當(dāng)提供零部件合格證和安全裝置型式試驗證書復(fù)印件并在備注欄中注明。整改報告提交人：