南平市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種和治療項目申請表

1、南平市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病種和治療項目申請表社會保障號姓名性別年齡聯(lián)系電話就診醫(yī)療機構(gòu)名稱申請項目名稱申請理由： ?？聘敝魅我陨辖?jīng)治醫(yī)師簽名： 申請人簽名： 年 月 日 年 月 日醫(yī)務(wù)科及醫(yī)保管理部門意見（簽章）：經(jīng)辦人簽名： 年 月 日醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批意見（簽章）：經(jīng)辦人簽名： 年 月 日注：1、凡申請?zhí)厥獠》N和治療項目，均須填報此表。2、此表務(wù)須認真復(fù)寫一式2份，經(jīng)審批后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)1份，申請人1份，均做為結(jié)算憑證。3、申請的理由應(yīng)包括目前病情、檢查及治療情況。4、申請時應(yīng)提供加蓋醫(yī)院公章的各種檢查報告單、病歷資料、出院小結(jié)、社會保障卡等。申請門診特殊病種：（一）提供材料（

2、以下由醫(yī)院提供的材料均需加蓋醫(yī)院公章）：、惡性腫瘤放療、化療： 病理報告單或出院小結(jié)、社會保障卡。癌癥患者5年內(nèi)有免疫、內(nèi)分泌治療：門診病歷和用藥清單或出院小結(jié)。、重癥尿毒癥透析治療：腎功能報告單、病歷或出院小結(jié)、社會保障卡。、結(jié)核病規(guī)范治療: 胸片和痰培養(yǎng)報告單或出院小結(jié)、社會保障卡。、器官移植抗排斥反應(yīng)治療：出院小結(jié)、社會保障卡。、精神分裂癥治療：門診病歷或出院小結(jié)、社會保障卡。、危重病搶救：搶救門診病歷及有關(guān)檢查報告單、社會保障卡。、高血壓：胸片，心電圖的報告單，門診病歷或出院小結(jié)、社會保障卡。、糖尿病：(三個月前的)血糖報告、社會保障卡。胰島素依賴型：出院小結(jié)或門診病歷。、再生障礙性貧

3、血：血液和骨髓檢驗報告單和出院小結(jié)、社會保障卡。10、慢性心功能衰竭：（三個月以上的病史）心電圖、心彩超、胸片、肝、腎功報告單或出院小結(jié)、社會保障卡。11、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：出院小結(jié)、社會保障卡。申請以上特殊門診均須提供二級以上（含二級）定點醫(yī)院的?？聘敝魅我陨下毞Q（或科主任）醫(yī)師填寫的門診特殊病種和治療項目申請表（二）注意事項：、惡性腫瘤（年內(nèi)）化學(xué)治療和放射治療、電療、免疫、內(nèi)分泌治療；結(jié)核病規(guī)范治療；精神分裂癥治療；再生障礙性貧血。原有申請以上特殊病種的參保人員，必須每年重新申請登記。2、重癥尿毒癥透析；器官移植抗排斥反應(yīng)治療；高血壓??；糖尿病；慢性心功能衰竭；系統(tǒng)性紅斑狼瘡。原有申請以上

4、特殊病種的參保人員不須再申請登記。3、門診危重病搶救可臨時申請登記。南平市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病種和治療項目申請表社會保障號姓名性別年齡聯(lián)系電話就診醫(yī)療機構(gòu)名稱申請項目名稱申請理由： ?？聘敝魅我陨辖?jīng)治醫(yī)師簽名： 申請人簽名： 年 月 日 年 月 日醫(yī)務(wù)科及醫(yī)保管理部門意見（簽章）：經(jīng)辦人簽名： 年 月 日醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批意見（簽章）：經(jīng)辦人簽名： 年 月 日注：1、凡申請?zhí)厥獠》N和治療項目，均須填報此表。2、此表務(wù)須認真復(fù)寫一式2份，經(jīng)審批后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)1份，定點醫(yī)療機構(gòu)1份，均做為結(jié)算憑證。3、申請的理由應(yīng)包括目前病情、檢查及治療情況。4、申請時應(yīng)提供加蓋醫(yī)院公章的各種檢查報

5、告單、出院小結(jié)、病歷資料、社會保障卡等。申請門診特殊病種：（一）提供材料（以下由醫(yī)院提供的材料均需加蓋醫(yī)院公章）：、惡性腫瘤放療、化療： 病理報告單或出院小結(jié)、社會保障卡。癌癥患者5年內(nèi)有免疫、內(nèi)分泌治療：門診病歷和用藥清單或出院小結(jié)。2、重癥尿毒癥透析治療：腎功能報告單、病歷或出院小結(jié)、社會保障卡。3、器官移植抗排斥反應(yīng)治療：出院小結(jié)、社會保障卡。4、精神分裂癥治療：門診病歷或出院小結(jié)、社會保障卡。5、門診危重病搶救：搶救門診病歷及有關(guān)檢查報告單、社會保障卡。6、再生障礙性貧血：血液和骨髓檢驗報告單和出院小結(jié)、社會保障卡。7、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：出院小結(jié)、社會保障卡。8、血友?。撼鲈盒〗Y(jié)、血液檢查報告單、社會保障卡。申請以上特殊門診均須提供二級以上（含二級）定點醫(yī)院的?？聘敝魅我陨下毞Q（或科主任）醫(yī)師填寫的門診特殊病種和治療項目申請表（二）注意事項：1、惡性腫瘤（年內(nèi)）放化療、免疫、內(nèi)分泌治療；再生障礙性貧血；精神分裂癥治療。原已申請以上特殊病種的參保人員，必