住院醫(yī)生電子病歷

1、住院醫(yī)生電子病歷消息管理：1. 提供日常工作提醒功能，包括：時限質控提醒、缺寫次數質控提醒、整改通知、會診通 知、 住院天數二29天、打回病歷提醒、三天未確診病歷提醒：病歷質控提醒：可由提醒消息點擊直接定位至病歷缺陷位置2. 消息提醒具備工作量導向功能，可以實現根據臨床管理標準要求，提示醫(yī)生每日需要完成的臨床工作，并對未完成的工作進行提醒，醫(yī)生可以直接在提醒表中根據列岀的信息索引如病床號進入到相應的診療操作處理界而病歷書寫：1. 能夠將診療指南有關內容自動融合到病歷中， 書寫病歷時可在同一頁而上實現與患者相 關的特殊符號、檢驗報告、檢查報告、醫(yī)囑、鑒別診斷知識庫、結構化關鍵詞、生命體征數據、醫(yī)

2、學圖片等信息的自由寫回，并提供已書寫病歷維護權限申請2. 病歷系統(tǒng)模板制作可模塊化調整。如病人原本在 A科室寫了一份入院記錄，轉科轉到 B科室 繼而岀院。 B 科室的醫(yī)生能直接編寫一份最后診斷文書，自動填充到 A 科室寫的 入院記錄里 的最終診斷處。3. 臨床醫(yī)生能在病歷系統(tǒng)中，在病程合并的情況下修改內容，不需要每個病程單獨進入修改。4. 臨床醫(yī)生能在病歷系統(tǒng)中，能同時支持翻開同一個病人多份不同文書記錄進行編借書寫。5. 支持在線調閱各種醫(yī)學知識庫內容。支持知識庫模板、醫(yī)學術語內容的快捷引用臨床數據集成：1. 對于必須書寫工程未進行操作的，可自動識別并提醒：具備病歷文書最低審簽者提醒, 岀現與

3、性別不符合信息時立即提醒2. 產品設訃能表達以電子病歷為核心的理念，能夠將患者所有的就診、檢驗、檢查、手術、囑、護理等全部信息按照就診次進行展現，實現患者全方位診療數據集成3. 提供患者重要住院信息匯總瀏覽功能，包括住院天數、檢査報告信息、檢驗報告信息、 近期 用藥信息、病程記錄、護理記錄等4. 可按類型進行全部醫(yī)囑信息進行分類，并可對單條醫(yī)囑內容進行分析授權協(xié)作：1. 提供患者跨科協(xié)作申請功能，支持患者列表右鍵快捷發(fā)送功能，選擇協(xié)作類型、接收科 室進 行臨時患者病歷授權，跨科結朿后取消授權。2. 病歷系統(tǒng)中，對病歷文書權限管控細分。本人書寫的病歷正常只能本人修改，但可以設 巻權 限例如：該病

4、人的管床醫(yī)生能修改該病人的所有病歷； 該科室的上級醫(yī)師能修改病 人的病歷。 所有修改痕跡要保存，能前端查閱。病案管理：1. 病案返修：對簽收后的病案發(fā)現缺陷，病案室人員可以直接將需要修改的缺陷病歷文書打回到醫(yī)生工作站重新修改2. 病案登記：對于患者已經復印的病歷可以在電子病歷中做復印標記，登記復印后的病歷不能再召回修改3. 診斷對照：具備 ICD 診斷與臨床診斷映射維護功能質量管理 :1. 質控信息通過信息系統(tǒng)在醫(yī)師與管理部門間交互，初步實現過程質量控制。支持對病歷 進行 環(huán)節(jié)或終末質控， 質控消息可直接傳達至責任醫(yī)生處， 并對反應及整改完成情況進 行跟蹤管 理，了解各提醒信息的反應進度，病歷

5、內容缺陷的標記和修改痕跡需在同文件 同位置展現2. 支持質控評分干預機制，質控部門有權限對評分結果進行修正，提供病歷評分自左義配 巻功 能，能夠跟電子病歷系統(tǒng)中任務記錄進行串連配苣，并實現基于任務的自動扣分功 能院人醫(yī)務高級管理 :1. 提供工具，能夠采用儀表盤、柱狀圖、餅狀圖等方式，靈活地將電子病歷系統(tǒng)內的出入次等信息配置并實時展示2. 提供全院科室電子病歷使用進度統(tǒng)汁及電子病歷系統(tǒng)相關知識庫維護管理系統(tǒng)信息審計 ：1. 提供直觀的系統(tǒng)運維管理功能，對于出現的系統(tǒng)效勞錯誤可進行自動記錄，包括效勞名 異常產生的相關路徑、對應的存儲過程 SQL 執(zhí)行語句、異常信息內容等2. 對電子病歷數據的創(chuàng)立

6、、修改、刪除等任何操作自動生成、保存審計日志3. 用戶登錄電子病歷系統(tǒng)、訪問系統(tǒng)時，自動生成、保存使用日志并形成趨勢變化圖其他：1. 為防止病歷雷同，以及保證診療關鍵信息得到有效確認，必須具備以下功能：具備點選 管理功能，通過可視化方式區(qū)別未處理過的元素2. 為滿足電子病歷功能標準標準中對于權限管理要求，必須具備以下功能： 具備有效日期、生效日期、失效日期、用戶鎖泄、保密等級、無資質醫(yī)生管理3. 為保證系統(tǒng)版本的高度統(tǒng)一，同時也允許每家醫(yī)院提岀個性化需求，必須具備以下功能 備功能開發(fā)設汁管理界面，至少包括配置編號、配置名稱、配程值、配置說明、醫(yī)院 科室代碼門診醫(yī)生電子病歷門診病歷書寫1支持初診

7、、復診的病歷書寫；稱、痕跡: 具 /、代碼、2提供門診病歷模板，如結構化病歷模板、節(jié)點模板、整體模板，文本模 等多種病歷書寫方式；3提供特殊字符、表格、圖片、上下標，分數，醫(yī)學公式，單位換算；4支持在門診病歷書寫過程中，支持查看和引用檢驗報告內容；5支持在門診病歷書寫過程中，支持查看和引用檢查報告內容；6支持在門診病歷書寫過程中，同屏查看門診病歷模板，并可一鍵引用到當前病歷中；7支持在門診病歷書寫過程中，同屏查看門診歷史病歷，并可一鍵引用歷史病歷到當前病歷中；8支持在門診病歷書寫過程中，將當前書寫的病歷一鍵保存成節(jié)點模板，如將主訴保存成主訴節(jié)點模板；9支持在門診病歷書寫過程中，將當前書寫的病歷

8、一鍵保存成整體模板；10提供病人過敬史編輯及查看功能，能夠查閱病人歷次過敬信息； 11 支持病人歷次門診、 住院病歷的查看功能， 包括病歷、檢驗、檢查資 料。模板維護1提供個人以及科室整體模板、節(jié)點模板維護功能；2支持在系統(tǒng)中查詢及引入模板庫中維護好的結構化模板，進行整體模板、節(jié)點模板樣式維護；3支持在系統(tǒng)中進行整體模板、節(jié)點模板內容維護，模板引入時能夠選擇覆蓋當前，或者光標處引入功能，支持按照病歷各個模塊自動導入維護 好的 模板內容；4支持在門診病歷書寫過程中，將當前書寫的病歷一鍵保存成節(jié)點模板，如將主訴保存成主訴節(jié)點模板。門診科室管理1提供科室級文本模板的維護功能；門診質量管理1 系統(tǒng)的病歷自查功能支持對病歷文檔的完整性進行檢查， 填寫不完整的 病 歷會提醒醫(yī)生繼續(xù)完成填寫；2支持通過設定，填寫不完整的病歷不允許進行打??；3提供針對門診主訴、現病史、既往史、體格檢查等節(jié)點的控制，如主訴少于 4 個字或者病史 / 現病史少于 6 個字那么進行提醒并不允許保存；4提供針對空白病歷不允許保存的功能；5提供主訴、現病史等專項檢查缺陷統(tǒng)計報表；門診病歷打印1支持門診病歷的診間打印模式；2支持門診病歷的集中打印模式；3支持與醫(yī)院自助設備整合，提供門診病歷的自助打??；4自助打印病歷的情況下，