幽門螺桿菌治療共識(shí)

1、幽門螺桿菌治療幽門螺桿菌治療主講人：余浩主講人：余浩關(guān)于幽門螺桿菌關(guān)于幽門螺桿菌幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證 幽門螺桿菌的檢測(cè)方法幽門螺桿菌的檢測(cè)方法幽門螺桿菌的根除治療幽門螺桿菌的根除治療尚在探索中的其他措施尚在探索中的其他措施關(guān)于幽門螺桿菌（關(guān)于幽門螺桿菌（Hp）螺旋形，微厭氧生長(zhǎng)條件苛刻幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證 1 消化性潰瘍消化性潰瘍 最重要最重要 促進(jìn)潰瘍愈合促進(jìn)潰瘍愈合 降低潰瘍復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率降低潰瘍復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證 2 胃胃MALT(胃粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤)淋巴淋巴瘤瘤 80

2、以上以上Hp陽(yáng)性陽(yáng)性 根除根除Hp ：Hp陽(yáng)性早期胃陽(yáng)性早期胃MALT 淋巴瘤淋巴瘤的一線治療的一線治療（井岡山會(huì)議專家強(qiáng)烈推薦以上兩種情況：根除（井岡山會(huì)議專家強(qiáng)烈推薦以上兩種情況：根除Hp ） 幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證3 . Hp 陽(yáng)性慢性胃炎伴陽(yáng)性慢性胃炎伴消化不良消化不良 癥狀癥狀長(zhǎng)期緩解長(zhǎng)期緩解 優(yōu)于其他任何治療優(yōu)于其他任何治療 幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證v 4 慢性胃炎伴胃粘膜萎縮或糜爛慢性胃炎伴胃粘膜萎縮或糜爛 v消除炎癥反應(yīng)，使萎縮發(fā)展減慢或停止消除炎癥反應(yīng)，使萎縮發(fā)展減慢或停止v并使部分萎縮得到逆轉(zhuǎn)并使部分萎縮得到逆轉(zhuǎn) ，但腸化生

3、難以逆轉(zhuǎn)，但腸化生難以逆轉(zhuǎn) 幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證v5 、早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)胃次、早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)胃次全切除全切除v6 、需長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑者、需長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑者(PPI) 胃炎類型發(fā)生改變：胃炎類型發(fā)生改變：v 胃竇為主胃炎胃竇為主胃炎胃體為主胃炎胃體為主胃炎v 胃體萎縮為主的低胃酸或無(wú)酸型胃炎發(fā)生胃體萎縮為主的低胃酸或無(wú)酸型胃炎發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性顯著升高。胃癌的危險(xiǎn)性顯著升高。幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證v7 胃癌家族史胃癌家族史v胃癌胃癌Hp感染、環(huán)境因素、遺傳因素感染、環(huán)境因素、遺傳因素v胃癌患者一級(jí)親屬的

4、遺傳易感性較高胃癌患者一級(jí)親屬的遺傳易感性較高v根除根除Hp可以消除胃癌發(fā)病，從而提高預(yù)防可以消除胃癌發(fā)病，從而提高預(yù)防效果效果 幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證8.計(jì)劃長(zhǎng)期服用非甾體類抗炎藥（計(jì)劃長(zhǎng)期服用非甾體類抗炎藥（NSAID）（包括低劑量阿司匹林）（包括低劑量阿司匹林） 兩個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素：兩個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素： （1）Hp感染感染 （2）服用）服用NSAID 、包括阿司匹林、包括阿司匹林幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證v9.Hp感染與不明原因的缺鐵性感染與不明原因的缺鐵性貧血貧血相關(guān)，相關(guān)，v根除根除Hp ：v增加血紅蛋白水平增加血紅蛋白水平v升高特發(fā)性血小

5、板減少性紫癜患者血小板計(jì)數(shù)升高特發(fā)性血小板減少性紫癜患者血小板計(jì)數(shù)幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證幽門螺桿菌根除治療適應(yīng)證v10.個(gè)人要求治療個(gè)人要求治療v年齡年齡45 歲且無(wú)報(bào)警癥狀者，支持根除歲且無(wú)報(bào)警癥狀者，支持根除Hpv年齡年齡45 歲或有報(bào)警癥狀者，需先行內(nèi)鏡歲或有報(bào)警癥狀者，需先行內(nèi)鏡檢查檢查第四屆全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告（2012年9月）疾病強(qiáng)烈推薦推薦消化性潰瘍(不論活動(dòng)與否、不論有無(wú)并發(fā)癥病史)胃MALT淋巴瘤（胃粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤）慢性胃炎伴消化功能不良癥狀慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)胃次全切除術(shù)長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑胃癌家族史計(jì)劃長(zhǎng)期使用NAS

6、ID（包括小劑量阿司匹林）不明原因缺鐵性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜其他HP相關(guān)性胃?。馨图?xì)胞性胃增生性胃息肉、Menetrier即胃黏膜巨大肥厚癥）個(gè)人要求治療幽門螺桿菌的檢測(cè)方法幽門螺桿菌的檢測(cè)方法 1 . RUT （胃粘膜組織尿素酶試驗(yàn)）：（胃粘膜組織尿素酶試驗(yàn)）： 檢測(cè)結(jié)果受試劑檢測(cè)結(jié)果受試劑pH值、取材部位、組織大小、值、取材部位、組織大小、細(xì)菌量、觀察時(shí)間、環(huán)境溫度等因素影響。同時(shí)細(xì)菌量、觀察時(shí)間、環(huán)境溫度等因素影響。同時(shí)取取2 塊組織進(jìn)行檢測(cè)（胃竇和胃體各塊組織進(jìn)行檢測(cè)（胃竇和胃體各1 塊）。塊）。 幽門螺桿菌的檢測(cè)方法幽門螺桿菌的檢測(cè)方法v 2 組織學(xué)檢測(cè)：組織學(xué)檢測(cè)：v檢測(cè)

7、檢測(cè)Hp的同時(shí)，可對(duì)胃粘膜病變進(jìn)行診斷的同時(shí)，可對(duì)胃粘膜病變進(jìn)行診斷v免疫組化染色特異性高免疫組化染色特異性高vHE 染色可作病理診斷染色可作病理診斷 幽門螺桿菌的檢測(cè)方法幽門螺桿菌的檢測(cè)方法v3.細(xì)菌培養(yǎng)：細(xì)菌培養(yǎng)：v復(fù)雜、耗時(shí)復(fù)雜、耗時(shí)v培養(yǎng)檢測(cè)特異性高培養(yǎng)檢測(cè)特異性高v可進(jìn)行藥敏試驗(yàn)和細(xì)菌學(xué)研究可進(jìn)行藥敏試驗(yàn)和細(xì)菌學(xué)研究 幽門螺桿菌的檢測(cè)方法幽門螺桿菌的檢測(cè)方法v 4. UBT（尿素呼氣試驗(yàn)）（尿素呼氣試驗(yàn)）v 檢測(cè)準(zhǔn)確性高，易于操作檢測(cè)準(zhǔn)確性高，易于操作v可反映全胃可反映全胃Hp 感染狀況感染狀況vUBT 檢測(cè)值處于臨界附近時(shí)，結(jié)果不可靠，可間檢測(cè)值處于臨界附近時(shí)，結(jié)果不可靠，可間隔一

8、段時(shí)間后再次檢測(cè)或用其他方法檢測(cè)隔一段時(shí)間后再次檢測(cè)或用其他方法檢測(cè) 幽門螺桿菌的檢測(cè)方法幽門螺桿菌的檢測(cè)方法v5 糞便抗原檢測(cè)：糞便抗原檢測(cè)：v有較好的敏感性和特異性有較好的敏感性和特異性v可用于可用于Hp治療前診斷和治療后復(fù)查治療前診斷和治療后復(fù)查v操作安全、簡(jiǎn)便操作安全、簡(jiǎn)便v 國(guó)際共識(shí)認(rèn)為該方法的準(zhǔn)確性可與呼氣試驗(yàn)媲美。國(guó)際共識(shí)認(rèn)為該方法的準(zhǔn)確性可與呼氣試驗(yàn)媲美。幽門螺桿菌的檢測(cè)方法幽門螺桿菌的檢測(cè)方法v 6 血清抗體檢測(cè)：血清抗體檢測(cè)： 只是應(yīng)用于人群普查，不能反映是否只是應(yīng)用于人群普查，不能反映是否現(xiàn)癥感染和治療后復(fù)查是否根除現(xiàn)癥感染和治療后復(fù)查是否根除 幽門螺桿菌的檢測(cè)方法幽門螺

9、桿菌的檢測(cè)方法v需要注意的問題：需要注意的問題：v避免藥物對(duì)檢測(cè)的影響避免藥物對(duì)檢測(cè)的影響v不同疾病狀態(tài)對(duì)檢測(cè)結(jié)果會(huì)產(chǎn)生影響不同疾病狀態(tài)對(duì)檢測(cè)結(jié)果會(huì)產(chǎn)生影響v 胃粘膜腸化生組織中胃粘膜腸化生組織中Hp檢出率低，病理提示存在活動(dòng)性檢出率低，病理提示存在活動(dòng)性炎癥時(shí)高度提示有炎癥時(shí)高度提示有Hp感染；活動(dòng)性消化性潰瘍患者排除感染；活動(dòng)性消化性潰瘍患者排除NSAID ，Hp感染的可能性感染的可能性95 。v 在上述情況下，如在上述情況下，如Hp檢測(cè)陰性，要高度懷疑假陰性。檢測(cè)陰性，要高度懷疑假陰性。幽門螺桿菌根除治療幽門螺桿菌根除治療 1流行病學(xué)和耐藥率調(diào)查流行病學(xué)和耐藥率調(diào)查 調(diào)查表明，我國(guó)調(diào)查表

10、明，我國(guó)Hp感染率總體上仍然很高，成人感感染率總體上仍然很高，成人感染率達(dá)到染率達(dá)到4060 % 2007年廬山共識(shí)推薦的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的根除率：年廬山共識(shí)推薦的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的根除率：（PPI 克拉霉素阿莫西林）及（克拉霉素阿莫西林）及（PPI 克拉霉克拉霉索甲硝唑）根除率已低于或遠(yuǎn)低于索甲硝唑）根除率已低于或遠(yuǎn)低于80 。 幽門螺桿菌根除治療幽門螺桿菌根除治療 2 國(guó)際上新推薦的根除方案國(guó)際上新推薦的根除方案: 序貫療法序貫療法:（前（前5 天天PPI + 阿莫西林，后阿莫西林，后5 天天PPI 克拉毒索甲硝唑，共克拉毒索甲硝唑，共10d ）伴同療法：（同時(shí)服用伴同療法：（同時(shí)服用PPI 克拉

11、霉素阿莫克拉霉素阿莫西林甲硝唑）西林甲硝唑） 幽門螺桿菌根除治療幽門螺桿菌根除治療 3.在在Hp 高耐藥率背景下，鉍劑四聯(lián)方案又受重視：高耐藥率背景下，鉍劑四聯(lián)方案又受重視： 經(jīng)典的鉍劑四聯(lián)方案經(jīng)典的鉍劑四聯(lián)方案:鉍劑鉍劑PPI 四環(huán)素甲硝唑四環(huán)素甲硝唑 在最新的國(guó)際共識(shí)中，一線方案在克拉毒素高耐藥率地區(qū)在最新的國(guó)際共識(shí)中，一線方案在克拉毒素高耐藥率地區(qū),首先推薦鈔劑四聯(lián)方案，如無(wú)鉍劑，推薦序貫療法或伴同首先推薦鈔劑四聯(lián)方案，如無(wú)鉍劑，推薦序貫療法或伴同療法療法幽門螺桿菌根除治療幽門螺桿菌根除治療有研究顯示：有研究顯示：（劉展等，國(guó)際消化病雜志，2014，34（149-150）三聯(lián)療法組（埃索

12、美拉唑三聯(lián)療法組（埃索美拉唑+阿莫西林阿莫西林+克拉霉素）克拉霉素）四聯(lián)療法四聯(lián)療法10d療程組（鉍劑療程組（鉍劑+埃索美拉唑埃索美拉唑+阿莫西林阿莫西林+克拉霉素）克拉霉素）四聯(lián)療法四聯(lián)療法14d療程組（鉍劑療程組（鉍劑+埃索美拉唑埃索美拉唑+阿莫西林阿莫西林+克拉霉素）克拉霉素） 例數(shù) P三聯(lián)療法 25 13（52.00） 12（48.00）0.007a四聯(lián)療法 合計(jì) 65 53（81.54） 12（18.46） 10d療程組 30 24（80.00） 6（20.00）1.000b 14d療程組 35 29（82.86） 6（17.14）（注：a表示三聯(lián)與四聯(lián)療法組總體比較，b表示四聯(lián)10

13、d與14d療程組比較）Hp陰性（%）陽(yáng)性（%）幽門螺桿菌根除治療幽門螺桿菌根除治療v4.鉍劑的安全性：鉍劑的安全性：v 鉍劑安全性的薈萃分析表明鉍劑安全性的薈萃分析表明:v在根除在根除Hp治療中，含鉍劑方案與不含鉍劑方案的治療中，含鉍劑方案與不含鉍劑方案的不良反應(yīng)相比，糞便黑色（鉍劑顏色）有差異不良反應(yīng)相比，糞便黑色（鉍劑顏色）有差異v提出短期（提出短期（1 一一2 周）服用鉍劑有相對(duì)高的安全周）服用鉍劑有相對(duì)高的安全性性幽門螺桿菌根除治療幽門螺桿菌根除治療v5.在根除在根除Hp治療的治療的6 種抗菌藥物中種抗菌藥物中v阿莫西林、呋喃唑酮和四環(huán)素阿莫西林、呋喃唑酮和四環(huán)素 耐藥率低，治療失耐藥

14、率低，治療失敗后不容易產(chǎn)生耐藥（可重復(fù)應(yīng)用）敗后不容易產(chǎn)生耐藥（可重復(fù)應(yīng)用）v克拉霉索、甲硝唑和左氧氟沙星克拉霉索、甲硝唑和左氧氟沙星 耐藥率高耐藥率高, 治療治療失敗后易產(chǎn)生耐藥（原則上不可重復(fù)應(yīng)用）失敗后易產(chǎn)生耐藥（原則上不可重復(fù)應(yīng)用）幽門螺桿菌根除治療幽門螺桿菌根除治療v5.（一）根除方案組成（一）根除方案組成 v 推薦鉍劑推薦鉍劑PPI + 2 種抗菌藥物組成的四聯(lián)療法種抗菌藥物組成的四聯(lián)療法 ： 4 種組成方案：種組成方案： （1）阿莫西林克拉霉素；）阿莫西林克拉霉素； （2）阿莫西林左氧氟沙星；）阿莫西林左氧氟沙星； （3）阿莫西林呋喃唑酮；）阿莫西林呋喃唑酮； （4）四環(huán)素甲硝唑

15、或呋喃唑酮。）四環(huán)素甲硝唑或呋喃唑酮。 青霉素過敏者推薦的抗菌藥物組成方案為：青霉素過敏者推薦的抗菌藥物組成方案為： （1）克拉霉素左氧氟沙星；）克拉霉素左氧氟沙星； （2）克拉霉素呋喃唑酮；）克拉霉素呋喃唑酮； （3）四環(huán)素甲硝唑或呋喃唑酮；）四環(huán)素甲硝唑或呋喃唑酮； （4）克拉霉素甲硝唑。）克拉霉素甲硝唑。 青霉素過敏者初次治療失敗后，抗菌藥物選擇余地小，應(yīng)盡可能青霉素過敏者初次治療失敗后，抗菌藥物選擇余地小，應(yīng)盡可能提高初次治療根除率提高初次治療根除率 幽門螺桿菌根除治療幽門螺桿菌根除治療v（二）一線和二線療法問題（二）一線和二線療法問題 v上述上述4 種為非青霉素過敏者推薦的方案均有較

16、高種為非青霉素過敏者推薦的方案均有較高根除率，其他方面各有優(yōu)缺點(diǎn)，難以劃分一線、根除率，其他方面各有優(yōu)缺點(diǎn)，難以劃分一線、二線方案。二線方案。v具體操作可根據(jù)藥品的可獲得性、費(fèi)用、潛在不具體操作可根據(jù)藥品的可獲得性、費(fèi)用、潛在不良反應(yīng)等因素綜合考慮，選擇其中的良反應(yīng)等因素綜合考慮，選擇其中的1 種方案作種方案作為初次治療為初次治療.v如初次治療失敗，可在剩余的方案中再選擇如初次治療失敗，可在剩余的方案中再選擇1 種種方案進(jìn)行補(bǔ)救治療方案進(jìn)行補(bǔ)救治療 。幽門螺桿菌根除治療幽門螺桿菌根除治療v（三）根除治療的療程（三）根除治療的療程 秘劑四聯(lián)療法延長(zhǎng)療程可提高療效秘劑四聯(lián)療法延長(zhǎng)療程可提高療效推薦

17、的療程為推薦的療程為10d 或或14d ，放棄，放棄7d 方案方案 幽門螺桿菌根除治療幽門螺桿菌根除治療v（四）兩次治療失敗后的治療（四）兩次治療失敗后的治療 v需要評(píng)估根除治療的風(fēng)險(xiǎn)需要評(píng)估根除治療的風(fēng)險(xiǎn)-獲益比獲益比v胃胃MALT 淋巴瘤淋巴瘤、有并發(fā)癥史的消化性潰瘍、有、有并發(fā)癥史的消化性潰瘍、有胃癌危險(xiǎn)的胃炎（嚴(yán)重全胃炎、胃體為主胃炎或胃癌危險(xiǎn)的胃炎（嚴(yán)重全胃炎、胃體為主胃炎或嚴(yán)重萎縮性胃炎等），有胃癌家族史者，根除嚴(yán)重萎縮性胃炎等），有胃癌家族史者，根除Hp 獲益較大。獲益較大。 幽門螺桿菌根除治療幽門螺桿菌根除治療 需注意的問題：需注意的問題： 1 強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療：強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療：

18、 伴隨疾病伴隨疾病: 影響藥物代謝、排泄，增加不良反應(yīng)影響藥物代謝、排泄，增加不良反應(yīng) 年齡年齡: 高齡患者增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高齡患者增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生率,降低獲益降低獲益率率 幽門螺桿菌根除治療幽門螺桿菌根除治療v2 .補(bǔ)救治療補(bǔ)救治療:建議間隔建議間隔2 一一3 個(gè)月。個(gè)月。 v3.需告知：需告知：v根除方案潛在不良反應(yīng)和服藥依從性的重要性根除方案潛在不良反應(yīng)和服藥依從性的重要性4 .PPI的重要作用的重要作用v 埃索美拉唑、雷貝拉唑等，可提高根除率埃索美拉唑、雷貝拉唑等，可提高根除率尚在探索中的其他措施尚在探索中的其他措施 1 聯(lián)合應(yīng)用微生態(tài)制劑：聯(lián)合應(yīng)用微生態(tài)制劑： 某些微生態(tài)制劑可以減輕或消除根除某些微生態(tài)制劑可以減輕或消除根除Hp 治療導(dǎo)致的腸道微生態(tài)失衡治療導(dǎo)