呼吸衰竭的護(hù)理

1、 急性呼吸衰竭的護(hù)理急性呼吸衰竭的護(hù)理呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)呼吸衰竭呼吸衰竭 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)治療治療健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)分類分類 呼吸衰竭：指各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙,以致在靜息狀態(tài)下也不能維持足夠的氣體交換,導(dǎo)致低氧血癥伴(或)不伴高碳酸血癥,從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：在海平面正常大氣壓、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）低于60mmHg或伴有二氧化碳分壓（PaCO2）高于50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素，即為呼吸衰竭 一、定義一、定義 參與呼吸運(yùn)動(dòng)的任一環(huán)節(jié)，包括呼吸道，肺組織，中樞神經(jīng)，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，肌肉，

2、胸廓的病變，都會(huì)導(dǎo)致呼吸衰竭。分五點(diǎn)：（一）呼吸道阻塞性病變 支氣管炎癥痙攣、上呼吸道腫瘤、異物、舌根后墜（昏迷患者）等阻塞氣道，引起通氣不足，氣體分布不勻?qū)е峦庋鞅壤д{(diào)，發(fā)生缺氧和二氧化碳潴留。（二） 肺組織病變肺炎、重癥肺結(jié)核、肺氣腫彌漫性肺纖維化、肺水腫、肺不張、有效彌散面積 減少，通氣/血流比例失調(diào)，引起缺氧或缺氧合并二氧化碳潴留。 二、病因二、病因 參與呼吸運(yùn)動(dòng)的任一環(huán)節(jié)，包括呼吸道，肺組織，中樞神經(jīng)，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，肌肉，胸廓的病變，都會(huì)導(dǎo)致呼吸衰竭。分五點(diǎn)：（三）肺血管病變肺血管栓塞、肺梗死、肺毛細(xì)血管瘤，使部分靜脈血流入肺靜脈，發(fā)生缺氧。（四）胸廓胸膜病變胸廓外傷、畸形、手術(shù)創(chuàng)

3、傷、大量氣胸或胸腔積液等，因胸廓活動(dòng)和肺擴(kuò)張受影響，導(dǎo)致通氣減少及吸入氣體不均，影響換氣功能。 二、病因二、病因 參與呼吸運(yùn)動(dòng)的任一環(huán)節(jié)，包括呼吸道，肺組織，中樞神經(jīng)，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，肌肉，胸廓的病變，都會(huì)導(dǎo)致呼吸衰竭。分五點(diǎn)：（五）神經(jīng)肌肉疾病腦血管病變、腦炎、腦外傷、電擊、藥物中毒等直接或間接抑制呼吸中樞；脊髓灰質(zhì)炎以及多發(fā)性神經(jīng)炎所致的肌肉神經(jīng)接頭阻滯影響傳導(dǎo)功能；重癥肌無力和等損害呼吸動(dòng)力引起通氣不足。 二、病因二、病因三、分類三、分類三、分類三、分類（一）按動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄒ唬┌磩?dòng)脈血?dú)夥治?型呼衰僅有缺氧，PaO260mmHg,而無二氧化碳 潴留，因換氣功能所致 。 型呼吸衰竭為缺氧伴二氧

4、化碳潴留， PaO250mmHg,是由于通氣功能障 礙引起。 三、分類三、分類（二）按病程（二）按病程 急性呼吸衰竭是 呼吸功能原來正常，由于某些突發(fā)的疾病如呼吸阻塞、腦血管意外、藥物中毒抑制呼吸中樞、呼吸肌麻痹、肺梗塞、ARDS，在短時(shí)間內(nèi)引起的呼衰，因機(jī)體不能很快代償，搶救不及時(shí)會(huì)危及患者生命。 慢性呼衰多見于慢性呼吸系疾病，如慢性阻塞性肺病、重度肺結(jié)核等，其呼吸功能損害逐漸加重，雖有缺O(jiān)2，或伴CO2潴留，但通過機(jī)體代償適應(yīng)，仍能從事個(gè)人生活活動(dòng)，稱為代償性慢性呼衰。一旦并發(fā)呼吸道感染，或因其他原因增加呼吸生理負(fù)擔(dān)所致代償失調(diào)，出現(xiàn)嚴(yán)重缺O(jiān)2、CO2潴留和酸中毒的臨床表現(xiàn)，稱為失代償性慢

5、性呼衰。 三、分類三、分類（三）按病理生理（三）按病理生理 泵衰竭：即由于呼吸驅(qū)動(dòng)力不足（呼吸運(yùn)動(dòng)中樞)或呼吸運(yùn)動(dòng)受限(周圍神經(jīng)麻痹，呼吸肌疲勞，胸廓畸形)引起呼吸衰竭稱泵衰竭； 肺衰竭:：由于氣道阻塞，肺組織病變和肺血管病變所致的呼吸衰竭稱為肺衰竭。 四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)（一）呼吸困難（一）呼吸困難 最早、最突出的癥狀， 發(fā)憋、呼吸費(fèi)力、喘息常為主要主訴，表現(xiàn)為頻率、節(jié)律和幅度的改變。如中樞性呼衰呈潮式、間歇或抽泣樣呼吸；慢阻肺是由慢而較深的呼吸轉(zhuǎn)為淺快呼吸，輔助呼吸肌活動(dòng)加強(qiáng)，呈點(diǎn)頭或提肩呼吸。中樞神經(jīng)藥物中毒表現(xiàn)為呼吸勻緩、昏睡；嚴(yán)重肺心病并發(fā)呼衰二氧化碳麻醉時(shí)，則出現(xiàn)淺慢呼吸。 四

6、、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)（二）紫紺（二）紫紺 是缺O(jiān)2的典型癥狀。當(dāng)動(dòng)脈血氧飽和度低于85時(shí)，可在血流量較大的口唇指甲出現(xiàn)紫紺；另應(yīng)注意紅細(xì)胞增多者紫紺更明顯，貧血者則紫紺不明顯或不出現(xiàn)；嚴(yán)重休克末梢循環(huán)差的患者，即使動(dòng)脈血氧分壓尚正常，也可出現(xiàn)紫紺。紫紺還受皮膚色素及心功能的影響。 四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)（三）精神、神經(jīng)癥狀（三）精神、神經(jīng)癥狀 急性呼衰的精神癥狀較慢性為明顯，急性缺O(jiān)2可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀。慢性缺O(jiān)2多有智力或定向功能障礙。 CO2潴留出現(xiàn)中樞抑制之前的興奮癥狀，如失眠、煩躁、躁動(dòng)，但此時(shí)切忌用鎮(zhèn)靜或安眠藥，以免加重CO2潴留，發(fā)生肺性腦病，表現(xiàn)為神志淡漠

7、、肌肉震顫、間歇抽搐、昏睡、甚至昏迷等。 四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)（四）心血管系統(tǒng)癥狀（四）心血管系統(tǒng)癥狀 早期血壓升高，脈壓增大，心動(dòng)過速，長(zhǎng)期缺氧導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓。嚴(yán)重缺氧，酸中毒時(shí)，可出現(xiàn)心力衰竭 ，血壓下降。嚴(yán)重心律失常甚至心臟停搏。外周體表靜脈充盈，皮膚紅潤(rùn)，溫暖多汗與CO2潴留引起外周血管擴(kuò)張 有關(guān)。 四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)（五）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀（五）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀 嚴(yán)重呼衰對(duì)肝、腎功能都有影響，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶與非蛋白氮升高、蛋白尿、尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞和管型。常因胃腸道粘膜充血水腫、糜爛滲血，或應(yīng)激性潰瘍引起上消化道出血。以上這些癥狀均可隨缺O(jiān)2和CO2潴留的糾正而消失。 五、診斷

8、五、診斷病史及癥狀病史及癥狀 血?dú)夥治觯红o息狀態(tài)吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)8.0Kpa(60mmHg)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)6.7Kpa(50mmHg)為型呼衰，單純動(dòng)脈血氧分壓降低則為型呼衰。 多有支氣管、肺、胸膜、肺血管、心臟、神經(jīng)肌肉或嚴(yán)重器質(zhì)性病史 除原發(fā)病癥狀外主要為缺氧和二氧化碳潴留的表現(xiàn)，如呼吸困難、急促、精神神經(jīng)癥狀等，并發(fā)肺性腦病時(shí)，還可有消化道出血 查體發(fā)現(xiàn) 可有紫紺、意識(shí)障礙、球結(jié)膜充血、水腫、撲翼樣震顫、視神經(jīng)乳頭水腫等。 癥狀和體征癥狀和體征 查體查體 輔助檢查輔助檢查五、治療五、治療 （一）（一） 氧療氧療 （二）（二） 機(jī)械通氣機(jī)械通氣 （三）（

9、三） 維持適當(dāng)?shù)囊后w平衡維持適當(dāng)?shù)囊后w平衡 （四）（四） 積極治療基礎(chǔ)疾病積極治療基礎(chǔ)疾病 六、護(hù)理六、護(hù)理（一）（一） 病情觀察病情觀察 1、生命體征，尤其是呼吸頻率的觀察，如呼吸頻率25次/分，常提示呼吸功能不全，有可能是呼吸窘迫綜合癥先兆期的表現(xiàn)。觀察意識(shí)狀況、發(fā)紺、皮膚的溫濕度、皮膚黏膜的完整性、出血傾向球結(jié)膜有無充血水腫 ，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)的對(duì)稱性。 2、準(zhǔn)確記錄出入量，必要時(shí)監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量。 3、血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治鍪桥袛嗖∏?，指?dǎo)治療的重要指標(biāo)。六、護(hù)理六、護(hù)理( (二二) ) 護(hù)理措施護(hù)理措施 1. 一般護(hù)理 病室需要安靜，陽光充足，空氣新鮮。 給予高蛋白、高熱量、多維生素、易消化的

10、飲食。 少量多餐。 密切觀察呼衰程度及血壓、脈搏、尿量、和神志。 遵醫(yī)囑給予合理氧療。 嚴(yán)格限制探視，防止交叉感染。 根據(jù)病情，選擇不同體位，一般半臥位，昏迷患者要側(cè)臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以免咽喉分泌物堵塞氣管，氣管插管切開患者應(yīng)取仰臥位。 六、護(hù)理六、護(hù)理( (二二) ) 護(hù)理措施護(hù)理措施 2. 合理用氧 缺氧與二氧化碳潴留是呼吸衰竭患者的主要特點(diǎn)，合理給氧，增加肺泡內(nèi)氧分壓，提高氧彌散能力，以糾正缺氧。 六、護(hù)理六、護(hù)理( (二二) ) 護(hù)理措施護(hù)理措施 2. 合理用氧（1）對(duì)單純?nèi)毖?，無二氧化碳潴留的患者高濃度的吸入有良效，而缺氧兼有二氧化碳潴留的患者，給氧的同時(shí)須設(shè)法加強(qiáng)通氣，促進(jìn)二氧化碳排

11、出，如保持氣道通暢、清除痰液、解痙平喘等。同時(shí)在氣道通暢的基礎(chǔ)上，使用呼吸興奮劑，可以明顯改善通氣，嚴(yán)重呼吸衰竭通氣功能明顯障礙，藥物治療2448 h無效時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管或氣管切開，進(jìn)行人工通氣。（2）在吸氧治療中，要認(rèn)真觀察病情變化，如呼吸困難是否改善，心率、脈搏是否減慢，神志是否清醒，若上述癥狀改善，表示缺氧狀態(tài)得到矯正，反之加重。應(yīng)詳細(xì)記錄，認(rèn)真交班，并通知醫(yī)生。 六、護(hù)理六、護(hù)理( (二二) ) 護(hù)理措施護(hù)理措施 3. 保持呼吸道通暢 呼吸道堵塞可引起通氣功能障礙，從而造成換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留。因此，及時(shí)清除分泌物，保證呼吸通暢，改善呼吸功能，是護(hù)理呼吸衰竭患者的

12、主要措施之一，維持呼吸道的通暢，一般采取鼓、轉(zhuǎn)、拍、吸、霧五項(xiàng)措施。六、護(hù)理六、護(hù)理( (二二) ) 護(hù)理措施護(hù)理措施 3. 保持呼吸道通暢（1）鼓：神志清醒的患者，向患者講清咳嗽咳痰的重要性，鼓勵(lì)患者咳嗽，并教給患者行之有效的咳嗽方法，如深吸一口氣后用力咳，樣主動(dòng)咳嗽可加強(qiáng)氣管和支氣管的纖毛上皮運(yùn)動(dòng)，使附著于管壁的分泌物便于咳出，有利氣體進(jìn)入肺泡，以維持氧張力。（2）轉(zhuǎn)：經(jīng)常轉(zhuǎn)換體位，能改善肺部血液循環(huán)，保證支氣管各方面的引流，以利于支氣管分泌物的排出，但對(duì)昏迷患者在翻身應(yīng)先吸凈口腔壁咽部的分泌物，以免體位變動(dòng)時(shí)痰液流動(dòng)堵塞呼吸道造成窒息。一般13h翻身一次并做好褥瘡護(hù)理，防止褥瘡的發(fā)生。

13、六、護(hù)理六、護(hù)理( (二二) ) 護(hù)理措施護(hù)理措施 3. 保持呼吸道通暢（3）拍：每次翻身時(shí)，用手掌輕輕的叩打患者的胸背部，由下而上，順序拍打，通過拍打的震動(dòng)使痰易于咳出。（4）吸：咳嗽無力，不能自行咳嗽，呼吸道又有痰液堵塞的患者，應(yīng)立即采取口腔或壁腔吸痰，吸痰時(shí)如痰液黏稠，堵塞導(dǎo)管，不易吸出，可滴入等滲鹽水少許，或化痰藥物，并配合拍打胸背部通過振動(dòng)，使痰液易于吸出。吸痰時(shí)呼吸道黏膜很容易受到機(jī)械性損傷。使在吸痰過程中特別需要注意減少和避免對(duì)呼吸道黏膜的刺激和損傷。 六、護(hù)理六、護(hù)理( (二二) ) 護(hù)理措施護(hù)理措施 3. 保持呼吸道通暢（5）霧：霧化吸入是利用高速分流，在霧化中使藥液成霧狀噴

14、出，而進(jìn)入患者體內(nèi)，支氣管與肺泡，直至解除支氣管痙攣，并使痰液稀釋便于排出。霧化時(shí)注意事項(xiàng)： 霧化時(shí)，霧粒小要適中，霧粒大小不易吸入到較細(xì)的支氣管。 時(shí)間不宜過長(zhǎng)，一般每次吸入時(shí)間20 min，在特殊情況下，如嚴(yán)重呼吸道痰液堵塞，支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)，合并肺部感染等，可酌情延長(zhǎng)吸入時(shí)間。六、護(hù)理六、護(hù)理( (二二) ) 護(hù)理措施護(hù)理措施 3. 保持呼吸道通暢 霧粒進(jìn)入呼吸道深度不但受霧粒大小的影響還與患者呼吸道的通暢情況和呼吸方式密切關(guān)系，因此在治療前要教會(huì)患者掌握：恰當(dāng)呼吸動(dòng)作，用口吸氣用鼻子呼氣，慢慢深吸氣可使吸入霧量增多而進(jìn)入較深支氣管，在吸氣末時(shí)屏氣片刻，有利于霧粒在支氣管壁上吸附。 霧

15、化治療過程中，應(yīng)密切觀察病情，如經(jīng)治療后氣促改善，發(fā)紺減輕，咳嗽減少，痰液稀，肺部啰音減少，表示療效良好，如出現(xiàn)痰變黏稠，不易排出，呼吸困難，發(fā)紺顯著，提示療效不好，應(yīng)查看有無下述原因，是否氣霧過冷，引起支氣管黏膜干燥，分泌物變稠，或是霧量過多，引起支氣管反射性痙攣，應(yīng)及時(shí)處理。 （三）氣管插管的護(hù)理（三）氣管插管的護(hù)理 1、固定導(dǎo)管，檢查其深度距離口腔2426cm，保持氣管插管下端在氣管分叉上1-2cm，插入過深，導(dǎo)致一側(cè)肺不張，過淺易使導(dǎo)管拖出，選擇合適的牙墊，以利于固定 和吸痰。 2、保持人工氣道通暢、濕化,定時(shí)給予氣道內(nèi)滴注濕化液、加強(qiáng)氣道沖洗、霧化吸入及吸痰。 3、吸痰時(shí)注意痰的顏色

16、、量、性質(zhì)及氣味,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生,并給予相應(yīng)處理。 六、護(hù)理六、護(hù)理（三）氣管插管的護(hù)理（三）氣管插管的護(hù)理 4、吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,使用一次性吸痰管,吸痰順序?yàn)闅夤軆?nèi)口腔鼻腔,不能用一根吸痰管吸引氣管、口鼻腔.每次吸痰時(shí)間不能超過15秒。 5、監(jiān)測(cè)氣囊壓力,放氣囊前先吸引口腔及咽部的分泌物,每隔4至6小時(shí)將氣囊放氣5分鐘。 6、做好預(yù)防肺炎、肺不張等并發(fā)癥的護(hù)理。 7、氣管插管后監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心率、血壓及血?dú)庵笜?biāo)。 六、護(hù)理六、護(hù)理（四）維持體液平衡及適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)（四）維持體液平衡及適當(dāng)營(yíng)養(yǎng) 保持血容量、血壓穩(wěn)定的前提下，使出量略多于入量（-500ml）,鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白、高脂肪、低糖類食物，按醫(yī)囑做好鼻飼或靜脈高營(yíng)養(yǎng)護(hù)理。 六、護(hù)理六、護(hù)理（五）藥物治療的護(hù)理（五）藥物治療的護(hù)理 抗菌藥物應(yīng)按處方的 濃度在規(guī)定 時(shí)間內(nèi)滴入，使用過程中注意藥物不良反應(yīng)。 使用呼吸興奮劑時(shí)要保持呼吸道通暢、滴速不宜過快，用藥后注意 患者神志及呼吸的 變化 ，如出現(xiàn)頭痛、惡心、上腹部不適等不良反應(yīng)時(shí)要減慢輸液速度并報(bào)告醫(yī)生。 使用糖皮質(zhì)激素時(shí)要定期檢查口腔黏膜有無真菌感染，并做相應(yīng)處理。 糾正低血鉀時(shí)要嚴(yán)格按處方用藥，并了解補(bǔ)鉀后血鉀等的變化。 六、護(hù)理六、護(hù)理（六）心理和社會(huì)支持（六）心理和社會(huì)支持 重癥呼衰病人面臨生死的考驗(yàn)，加上機(jī)械通氣，進(jìn)入急救室等應(yīng)激，他們都