楊烈--2014v2結(jié)直腸癌NCCN指南解讀

1、l息肉樣癌息肉樣癌l無遠處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌無遠處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌l同時性遠處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌同時性遠處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌l無遠處轉(zhuǎn)移的直腸癌無遠處轉(zhuǎn)移的直腸癌l同時性遠處轉(zhuǎn)移的直腸癌同時性遠處轉(zhuǎn)移的直腸癌l進展期及轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療進展期及轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療l結(jié)直腸癌手術(shù)原則結(jié)直腸癌手術(shù)原則l肝肺轉(zhuǎn)移灶的外科處理原則肝肺轉(zhuǎn)移灶的外科處理原則l病理評估原則病理評估原則l術(shù)后隨訪術(shù)后隨訪l術(shù)后復(fù)發(fā)癌的處理原則術(shù)后復(fù)發(fā)癌的處理原則lXELOXXELOX方案在結(jié)直腸癌輔助治療中的價值方案在結(jié)直腸癌輔助治療中的價值腸鏡下切腸鏡下切除除并標記并標記分析病理分析病理標本完整，組織學(xué)良標本完整，組織學(xué)良好，切緣陰性好，切緣陰性

2、,pT1,pT1標本不完整，組織學(xué)標本不完整，組織學(xué)差，切緣陽性差，切緣陽性,pT1,pT1帶蒂帶蒂觀觀察察根根治治性性切切除除術(shù)術(shù)無蒂無蒂根根治治性性切切除除術(shù)術(shù) Tis,T Tis,T1-21-2N N0 0M M0 0（I I期）期）臨床試驗；臨床試驗；觀察；觀察；卡培他濱卡培他濱或或5-Fu/LV5-Fu/LV可可切切除除定定 期期 復(fù)復(fù) 查查 IIII期：無高危因素，期：無高危因素，未侵及漿膜（未侵及漿膜（T3T3） IIII期：伴高危因素，期：伴高危因素， 侵及漿膜（侵及漿膜（T4T4）IIIIII期（期（T T1-41-4N N1-21-2M M0 0) )FOLFOX FOLF

3、OX XELOXXELOX高危復(fù)發(fā)因素：Grade 3,4; 神經(jīng)脈管侵犯；腸梗阻；12個淋巴結(jié)；穿孔；切緣陽性或不確定FOLFOX (preferred)FOLFOX (preferred)XELOX (category 1)XELOX (category 1)FLOX (category 1)FLOX (category 1)卡培他濱卡培他濱或或5-Fu/LV5-Fu/LV加加 強強 化化 療療 不可切除不可切除（locally advanced）僅僅肝肝或或肺肺轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移結(jié)腸切除結(jié)腸切除+ +同時或分同時或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)可可切切除除標準方案化療標準方案化療新輔助化療（新輔助

4、化療（2-32-3月月)+ )+ 結(jié)腸切除結(jié)腸切除+ +同時同時或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)觀察或短程化療觀察或短程化療結(jié)腸切除結(jié)腸切除 + + 輔助化輔助化療（療（2-32-3月月) + ) + 分期分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)不不可可切切除除無腸梗阻或出血無腸梗阻或出血有或即將梗阻；出血有或即將梗阻；出血化療化療每每 2 2月月定定期期評評估估原發(fā)癌姑原發(fā)癌姑息切除息切除可可切切除除腹腹腔腔或或腹腹膜膜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移無腸梗阻或出血無腸梗阻或出血有或即將梗阻；出血有或即將梗阻；出血加加強強化化療療原發(fā)癌姑切原發(fā)癌姑切 結(jié)腸造口結(jié)腸造口 旁路吻合旁路吻合 安置支架安置支架cT1N0M0cT1

5、N0M0ERUERU或或MRIMRI評估評估： 腸腔累及30%；直徑3mm)；不固定； 距肛緣8cm； 無神經(jīng)脈管受累無淋巴結(jié)受累； 中到高分化經(jīng)經(jīng)肛肛切切除除pTpT1-21-2N N0 0M M0 0pTpT3 3N N0 0M M0 0或或pTpT1-31-3N N1-21-2M M0 0cTcT1-21-2N N0 0M M0 0pTpT1 1，N Nx, x, 切緣陰性切緣陰性pTpT1 1，N Nx x 有高有高危因素危因素或或pTpT2 2N Nx x經(jīng)腹切除術(shù)經(jīng)腹切除術(shù)定定期期復(fù)復(fù)查查輔輔助助治治療療輔助治療：輔助治療：1 1、化療、化療+ +放化療放化療+ +化療化療 ( (

6、三明治法三明治法) 2) 2、放化療、放化療+ +化療化療化療：化療：5-Fu/LV,FOLFOX,5-Fu/LV,FOLFOX,XELOXXELOX, ,卡培他濱單藥卡培他濱單藥放化療：持續(xù)靜脈放化療：持續(xù)靜脈5-Fu/RT (preferred),bolus5-Fu/RT,5-Fu/RT (preferred),bolus5-Fu/RT,卡培他濱卡培他濱/RT (preferred)/RT (preferred)對于對于pT3N0M0pT3N0M0的高位直腸癌，如果切緣陰性且無高危復(fù)發(fā)因素，放療對其的預(yù)后改的高位直腸癌，如果切緣陰性且無高危復(fù)發(fā)因素，放療對其的預(yù)后改善效果不大，可考慮僅作化

7、療。善效果不大，可考慮僅作化療。I I期：期：cTcT3 3N N0 0M M0 0或或任任何何T T，N N1-21-2新輔助治療：新輔助治療： 放化療放化療pTpT1-21-2N N0 0M M0 0pTpT3 3N N0 0M M0 0或或pTpT1-1-3 3N N1-21-2M M0 0cTcT4 4N N0 0M M0 0或局或局部進展癌部進展癌經(jīng)腹切除術(shù)經(jīng)腹切除術(shù)輔助輔助治療治療輔助治療：輔助治療：1 1、化療、化療+ +放化療放化療+ +化療化療 ( (夾心療法夾心療法) 2) 2、化療、化療+ +放化療放化療化療：化療：5-Fu5-FuLV,FOLFOX,XELOX,LV,F

8、OLFOX,XELOX,卡培他濱單藥卡培他濱單藥放化療：持續(xù)靜脈放化療：持續(xù)靜脈5-Fu/RT (preferred),bolus5-Fu/RT,5-Fu/RT (preferred),bolus5-Fu/RT,卡培他濱卡培他濱/RT (preferred)/RT (preferred)化療化療 （圍（圍術(shù)期術(shù)期 6 6月）月）不能耐受新輔助不能耐受新輔助經(jīng)腹切除術(shù)經(jīng)腹切除術(shù)觀察觀察II,IIIII,III期期, ,進展期：進展期：僅僅肝肝或或肺肺轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移直腸切除直腸切除+ +同時或分同時或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)可可切切除除新輔助化療新輔助化療 （2-32-3月）月）放化療放化療不不可

9、可切切除除無腸梗阻或出血無腸梗阻或出血有或即將梗阻；出血有或即將梗阻；出血化療化療每每2 2月評估月評估原發(fā)癌姑原發(fā)癌姑息切除息切除可可切切除除pTpT1-21-2N N0 0M M1 1化化 療療pTpT3-43-4，any N,Many N,M1 1或或any T,Nany T,N1-21-2,M,M1 1化療化療+ +放化療放化療+ +化療化療直腸切除直腸切除+ +同時或同時或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)考慮放化療考慮放化療放化療放化療直腸切除直腸切除+ +同時或同時或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)直腸切除直腸切除+ +同時或同時或分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)分期轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)化化 療療1 1、

10、于血管根部清掃區(qū)域淋巴結(jié)；、于血管根部清掃區(qū)域淋巴結(jié)；2 2、區(qū)域淋巴結(jié)以外的可疑淋巴結(jié)應(yīng)清除或活檢；、區(qū)域淋巴結(jié)以外的可疑淋巴結(jié)應(yīng)清除或活檢；3 3、直腸癌手術(shù)應(yīng)遵循、直腸癌手術(shù)應(yīng)遵循TMETME原則；原則；中高位直腸癌遠側(cè)切緣應(yīng)在腫瘤下緣中高位直腸癌遠側(cè)切緣應(yīng)在腫瘤下緣4-4-5cm5cm，低位直腸癌低位直腸癌( (距肛緣距肛緣5cm)5cm)遠側(cè)腸壁切除遠側(cè)腸壁切除1-2cm1-2cm、且術(shù)中冰凍病檢切、且術(shù)中冰凍病檢切緣陰性；緣陰性； 僅對臨床可疑側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者考慮側(cè)方淋巴結(jié)清掃，不推薦常規(guī)側(cè)僅對臨床可疑側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者考慮側(cè)方淋巴結(jié)清掃，不推薦常規(guī)側(cè)方清掃；方清掃； 足量的新輔助放

11、化療（足量的新輔助放化療（5 5 周）后，應(yīng)在周）后，應(yīng)在5-105-101212周內(nèi)手術(shù)；周內(nèi)手術(shù)；4 4、淋巴結(jié)的檢獲數(shù)應(yīng)、淋巴結(jié)的檢獲數(shù)應(yīng)1212個，以確保個，以確保N N分期的準確性；分期的準確性；5 5、腹腔鏡直腸癌手術(shù)的安全性和有效性目前還缺乏足夠的證據(jù)，僅推薦、腹腔鏡直腸癌手術(shù)的安全性和有效性目前還缺乏足夠的證據(jù)，僅推薦臨床試驗；腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)已獲證實，可在以下條件下使用：臨床試驗；腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)已獲證實，可在以下條件下使用： a.a.術(shù)者有足夠腹腔手術(shù)經(jīng)驗；術(shù)者有足夠腹腔手術(shù)經(jīng)驗；b.b.無嚴重的粘連；無嚴重的粘連；c.c.非局部進展期癌；非局部進展期癌； d.d.無癌性梗

12、阻或穿孔；無癌性梗阻或穿孔；e.e.小病灶應(yīng)術(shù)前標記小病灶應(yīng)術(shù)前標記; f.; f.應(yīng)作全腹腔探查；應(yīng)作全腹腔探查；1 1、必須在原發(fā)癌、必須在原發(fā)癌R0R0切除、無其他不可切除轉(zhuǎn)移灶的前提下，行轉(zhuǎn)移灶切除、無其他不可切除轉(zhuǎn)移灶的前提下，行轉(zhuǎn)移灶R R0 0切除，不應(yīng)作減瘤手術(shù)（非切除，不應(yīng)作減瘤手術(shù)（非R0R0）；）；2 2、應(yīng)保證殘余肝、肺的正常功能；、應(yīng)保證殘余肝、肺的正常功能；3 3、若肝轉(zhuǎn)移灶的切除不能保留足夠的肝組織，可行術(shù)前門靜脈栓塞或分、若肝轉(zhuǎn)移灶的切除不能保留足夠的肝組織，可行術(shù)前門靜脈栓塞或分期轉(zhuǎn)移灶切除；期轉(zhuǎn)移灶切除；4 4、射頻消融術(shù)可單獨或聯(lián)合手術(shù)應(yīng)用；、射頻消融術(shù)可

13、單獨或聯(lián)合手術(shù)應(yīng)用；5 5、對于化療無效或復(fù)發(fā)的肝轉(zhuǎn)移患者，若無其他系統(tǒng)性疾病，可考慮行、對于化療無效或復(fù)發(fā)的肝轉(zhuǎn)移患者，若無其他系統(tǒng)性疾病，可考慮行肝動脈栓塞術(shù)肝動脈栓塞術(shù)(category 3);(category 3);6 6、對于手術(shù)無法切除的患者，外放射可選擇性使用或作為臨床研究范疇，、對于手術(shù)無法切除的患者，外放射可選擇性使用或作為臨床研究范疇，不應(yīng)常規(guī)使用；不應(yīng)常規(guī)使用；7 7、對部分復(fù)發(fā)的病人可考慮再次切除轉(zhuǎn)移癌。、對部分復(fù)發(fā)的病人可考慮再次切除轉(zhuǎn)移癌。病理報告應(yīng)包括以下內(nèi)容病理報告應(yīng)包括以下內(nèi)容：1 1、腫瘤分級、腫瘤分級 2 2、浸潤深度、淋巴結(jié)陽性率、浸潤深度、淋巴結(jié)陽性

14、率 3 3、近遠端切緣及、近遠端切緣及環(huán)周切緣（環(huán)周切緣（CRMCRM） 4 4、新輔助治療效果評估、新輔助治療效果評估 5 5、淋巴血管及周圍神經(jīng)浸潤、淋巴血管及周圍神經(jīng)浸潤 6 6、腸周癌結(jié)節(jié)、腸周癌結(jié)節(jié)環(huán)周切緣（環(huán)周切緣（CRMCRM）陽性）陽性： 距切緣距切緣1mm1mm內(nèi)查見癌細胞，包括直接浸潤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。內(nèi)查見癌細胞，包括直接浸潤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。新輔助治療效果評估新輔助治療效果評估：要求應(yīng)至少報告：有治療反應(yīng)（：有治療反應(yīng)（treatment effect presenttreatment effect present） 無確切治療反應(yīng)無確切治療反應(yīng)(no definitive

15、 response identified)(no definitive response identified)。 詳細的分級如下： 0 0（complete responsecomplete response）: :無存活的癌細胞；無存活的癌細胞； 1 1（moderate response):moderate response):單個癌細胞或少許癌細胞團；單個癌細胞或少許癌細胞團； 2 2（minimal responseminimal response）: :纖維化的殘留癌細胞；纖維化的殘留癌細胞； 3 3（poor responsepoor response）: :極少甚至無癌細胞殺死

16、；大量癌細胞極少甚至無癌細胞殺死；大量癌細胞1 1、病史、查體及血、病史、查體及血CEACEA：2 2年內(nèi)每年內(nèi)每3-63-6個月個月1 1次，然后每次，然后每6 6個月個月1 1次達次達5 5年；年；2 2、每年、每年1 1次胸、腹及盆腔次胸、腹及盆腔CTCT，共，共3-53-5年，尤其對于有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險者；年，尤其對于有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險者；3 3、術(shù)后、術(shù)后1 1年內(nèi)復(fù)查全結(jié)腸鏡（但對于術(shù)前未作全結(jié)腸鏡者，術(shù)后年內(nèi)復(fù)查全結(jié)腸鏡（但對于術(shù)前未作全結(jié)腸鏡者，術(shù)后3-63-6個月個月應(yīng)復(fù)查腸鏡），對于進展期癌，術(shù)后第應(yīng)復(fù)查腸鏡），對于進展期癌，術(shù)后第2 2年應(yīng)再次復(fù)查，對于非進展期癌，年應(yīng)再次復(fù)查，

17、對于非進展期癌，首次復(fù)查后首次復(fù)查后3 3年內(nèi)再次復(fù)查，以后每年內(nèi)再次復(fù)查，以后每5 5年年1 1次；次； 對于行直腸癌低位前切除術(shù)對于行直腸癌低位前切除術(shù)(LAR)(LAR)者或局部切除者，可每者或局部切除者，可每6 6個月直腸鏡個月直腸鏡達達5 5年年；4 4、不推薦、不推薦PET-CTPET-CT作為常規(guī)復(fù)查手段。作為常規(guī)復(fù)查手段。對于術(shù)后對于術(shù)后CEACEA升高的患者，應(yīng)作全結(jié)腸鏡、胸腹盆腔升高的患者，應(yīng)作全結(jié)腸鏡、胸腹盆腔CTCT，若陰性，可考慮，若陰性，可考慮PET-CTPET-CT或每或每3 3個月復(fù)查個月復(fù)查CTCT，不應(yīng)作盲目剖腹探查不應(yīng)作盲目剖腹探查。孤立的盆孤立的盆腔或吻

18、合腔或吻合口復(fù)發(fā)癌口復(fù)發(fā)癌可切除可切除不可切除不可切除切除切除放化療放化療化療化療+ +放療放療切除切除IORTIORT化療化療放療放療定期評估定期評估異時性遠異時性遠處轉(zhuǎn)移癌處轉(zhuǎn)移癌可切除可切除不可不可 切除切除可切除可切除不可不可 切除切除手術(shù)手術(shù)化療化療放療放療PET-PET-CTCT化療化療 （2-32-3月）月）化療化療手術(shù)手術(shù)XELOXXELOX（CapOXCapOX）- 奧沙利鉑奧沙利鉑 130mg/m 130mg/m2 2 d1 d1 希羅達希羅達 1000mg/m 1000mg/m2 2 每日兩次每日兩次 d1 d11515 每每3 3周為一周期周為一周期q3wq3w卡培他濱

19、單藥輔助化療優(yōu)于卡培他濱單藥輔助化療優(yōu)于5-Fu/Lv5-Fu/Lv方案方案Seidman AD, Aapro M. Introduction J. The Oncologist, 2002, 7(suppl 6): 1 - 3.Twelves C, Scheithauer W, McKendrick J, et al. Capecitabine versus 5-FU/LV in stage colon cancer: Updated 5-year efficacy data from X-ACT trial and preliminary analysis of relationship

20、between hand-foot syndrome (HFS) and efficacy J. American Society of Clinical Oncology Gastrointestinal Cancers Symposium, 2008, 19(Suppl. 6): A274X-ACTX-ACT研究結(jié)果：希羅達研究結(jié)果：希羅達 組的組的DFSDFS顯示出優(yōu)勢趨勢顯示出優(yōu)勢趨勢卡培他濱組顯著減少卡培他濱組顯著減少3 / 43 / 4級級血液學(xué)毒性血液學(xué)毒性非劣效P0.00011. Haller et al. JCO 2011;29:1465712. Andr T et al.

21、Improved overall survival with oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment in stage II or III colon cancer in the MOSAIC trial. J Clin Oncol 2009,27,310916. DFSDFS與與OSOS曲線顯示：曲線顯示：XELOXXELOX方案與方案與FOLFOXFOLFOX療效相當療效相當月月月月XELOXXELOX方案的血液學(xué)毒性顯著低于方案的血液學(xué)毒性顯著低于FOLFOXFOLFOX方案方案Schmoll HJ,

22、 Cartwright T, Tabernero J, et al. Phase Trial of Capecitabine Plus Oxaliplatin As Adjuvant Therapy for Stage Colon Cancer: A Planned Safety Analysis in 1,864 Patients J. Journal of Clinical Oncology, 2007, 25(1): 102 - 9.NO.16968NO.16968研究與研究與MOSAICMOSAIC研究的研究的3/43/4級不良反應(yīng)交叉對照分析級不良反應(yīng)交叉對照分析McCleary N.A.J, Meyerhardt J, Green E, et al. Impact of older age on the efficacy of newer adjuvant therapies in 12