臨床輸血過程的決策

1、臨床輸血過程的決策臨床輸血過程的決策中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院輸血科中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院輸血科 王勇軍王勇軍 現(xiàn)代輸血是在現(xiàn)代輸血是在1900年奧地利維也納血清學(xué)年奧地利維也納血清學(xué)家家Landsteiner（當(dāng)時(shí)維也納大學(xué)的助教）（當(dāng)時(shí)維也納大學(xué)的助教）發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)ABO血型以后才得以發(fā)展。血型以后才得以發(fā)展。 Acrrel和和Otternberg亦有貢獻(xiàn)亦有貢獻(xiàn) 抗凝劑、保存技術(shù)的發(fā)展，才得以比較順抗凝劑、保存技術(shù)的發(fā)展，才得以比較順利的進(jìn)行輸血。利的進(jìn)行輸血。 輸血作為一種特殊的治療方法，在臨床各科的應(yīng)輸血作為一種特殊的治療方法，在臨床各科的應(yīng)用越來越廣，它不僅用于嚴(yán)重外傷和失血性休可用越來越廣，它不

2、僅用于嚴(yán)重外傷和失血性休可克的搶救，手術(shù)休克的預(yù)防；各類貧血、各種因克的搶救，手術(shù)休克的預(yù)防；各類貧血、各種因血小板及各種凝血因子異常引起的出、凝血疾病血小板及各種凝血因子異常引起的出、凝血疾病治療等傳統(tǒng)的適應(yīng)癥，還在改善腎移植的存活率，治療等傳統(tǒng)的適應(yīng)癥，還在改善腎移植的存活率，治療特發(fā)性（治療特發(fā)性（ITP）和血栓性（）和血栓性（TTP）血小板減少）血小板減少性紫癜、溶血性尿毒綜合征（性紫癜、溶血性尿毒綜合征（HUS）和原因不明）和原因不明的習(xí)慣流產(chǎn)等諸多方面，也顯示了良好的應(yīng)用前的習(xí)慣流產(chǎn)等諸多方面，也顯示了良好的應(yīng)用前景，有的已成為標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。景，有的已成為標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。 綜上所

3、述，輸血在臨床上已顯示其重要綜上所述，輸血在臨床上已顯示其重要性，它的許多作用是其它治療方法所不能性，它的許多作用是其它治療方法所不能替代的。替代的。臨床用血的常見誤區(qū)臨床用血的常見誤區(qū)誤用安全輸血概念誤用安全輸血概念 過度輸血過度輸血 不需要的輸血不需要的輸血 搭配輸血搭配輸血 安慰性輸血安慰性輸血 營養(yǎng)性輸血營養(yǎng)性輸血擴(kuò)大急診輸血范圍擴(kuò)大急診輸血范圍 擾亂了用血計(jì)劃擾亂了用血計(jì)劃 破壞了臨床用血規(guī)范破壞了臨床用血規(guī)范和程序和程序 使臨床用血更加緊張使臨床用血更加緊張,引發(fā)一些矛盾和糾紛引發(fā)一些矛盾和糾紛缺乏用血評(píng)價(jià)缺乏用血評(píng)價(jià) 用血前評(píng)價(jià)用血前評(píng)價(jià) 用血中評(píng)價(jià)用血中評(píng)價(jià) 用血后評(píng)估用血后評(píng)

4、估輸血帶來難以預(yù)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)輸血帶來難以預(yù)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)一、一、輸血相關(guān)傳染病輸血相關(guān)傳染病 現(xiàn)代輸血是歷史上最安全的時(shí)期現(xiàn)代輸血是歷史上最安全的時(shí)期 但輸血從來就不是安全的。但輸血從來就不是安全的。輸血相關(guān)傳染病輸血相關(guān)傳染病病毒病毒 ：肝炎病毒：肝炎病毒：A A、B B、C C、D D、E E、G G、SENVSENV。 其他：HIV、HTLV、EBV、B19、HHV-8等。細(xì)菌細(xì)菌 ：在采血皮膚穿刺時(shí)細(xì)菌仍有可能污染血液。：在采血皮膚穿刺時(shí)細(xì)菌仍有可能污染血液。 獻(xiàn)血者獻(xiàn)血時(shí)處于菌血癥狀態(tài)。 血小板制品需在室溫保存，細(xì)菌污染的危險(xiǎn)相 對(duì)較高。 螺旋體螺旋體 ：主要是梅毒螺旋體：主要是梅毒螺旋體 。

5、原蟲原蟲 ：主要是瘧原蟲。目前沒有常規(guī)的血液篩選檢測(cè)：主要是瘧原蟲。目前沒有常規(guī)的血液篩選檢測(cè) 方法，主要通過排除流行區(qū)人群的方法預(yù)防輸方法，主要通過排除流行區(qū)人群的方法預(yù)防輸 血傳播瘧疾。血傳播瘧疾。窗窗 口口 期期NAT/PCR NAT/PCR 窗口期窗口期血清學(xué)窗口期血清學(xué)窗口期數(shù)量數(shù)量時(shí)間時(shí)間感染的時(shí)間感染的時(shí)間病毒核酸病毒核酸PCR PCR 可檢可檢測(cè)病毒測(cè)病毒血清學(xué)試驗(yàn)血清學(xué)試驗(yàn)可檢測(cè)抗體可檢測(cè)抗體PCR PCR 檢測(cè)可縮短窗口檢測(cè)可縮短窗口期期血源傳播性疾病 中國感染艾滋病毒的人數(shù)中國感染艾滋病毒的人數(shù)Zhang Feng. China Daily, Dec 1st , 2005

6、.Zhang Feng. China Daily, Dec 1st , 2005.20092009年全球艾滋病流行報(bào)告年全球艾滋病流行報(bào)告 由于 “窗口期”的存在，已經(jīng)造成多例輸血感染丙肝、艾滋病的發(fā)生 二、輸血不良反應(yīng)二、輸血不良反應(yīng) 定義：是指在輸血過程中或輸血后，受血定義：是指在輸血過程中或輸血后，受血者發(fā)生了用原來疾病不能解釋的新的癥狀者發(fā)生了用原來疾病不能解釋的新的癥狀和體征。最常見的是輸血免疫反應(yīng)。和體征。最常見的是輸血免疫反應(yīng)。 國外綜合報(bào)告輸血反應(yīng)的發(fā)生率為國外綜合報(bào)告輸血反應(yīng)的發(fā)生率為2%-10%2%-10%（不含輸血傳染播疾病）。（不含輸血傳染播疾病）。 國內(nèi)報(bào)導(dǎo)不一，希望

7、大家觀察、收集。國內(nèi)報(bào)導(dǎo)不一，希望大家觀察、收集。常見輸血不良反應(yīng)常見輸血不良反應(yīng) 1）急性溶血性輸血反應(yīng)）急性溶血性輸血反應(yīng) 2）遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)）遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng) 3）非溶血性發(fā)熱輸血反應(yīng)）非溶血性發(fā)熱輸血反應(yīng) 4）過敏反應(yīng)）過敏反應(yīng) 5）細(xì)菌污染）細(xì)菌污染 6）輸血后紫癜）輸血后紫癜 7）輸血相關(guān)移植物抗宿主?。ǎ┹斞嚓P(guān)移植物抗宿主?。═A-GVHD） 8）非免疫性的輸血并發(fā)癥）非免疫性的輸血并發(fā)癥1）急性溶血性輸血反應(yīng)）急性溶血性輸血反應(yīng) 在輸血過程中或輸血后病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腰在輸血過程中或輸血后病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腰部疼痛、面色發(fā)紅、胸悶、頭脹，尿呈醬油色或部疼痛、面色

8、發(fā)紅、胸悶、頭脹，尿呈醬油色或葡萄酒色，在全麻狀況下，手術(shù)視野過度滲血或葡萄酒色，在全麻狀況下，手術(shù)視野過度滲血或出血不止、發(fā)生原因不明的血壓下降均應(yīng)考慮急出血不止、發(fā)生原因不明的血壓下降均應(yīng)考慮急性溶血性輸血反應(yīng)的可能。性溶血性輸血反應(yīng)的可能。 多由多由ABO血型不合引起（血型不合引起（IgM抗體）?？贵w）。 處理：立即停止輸血，密切觀察血壓、脈搏、呼處理：立即停止輸血，密切觀察血壓、脈搏、呼吸、心跳、體溫，防止腎衰及吸、心跳、體溫，防止腎衰及DIC。2）遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)）遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng) 在輸血后的在輸血后的24小時(shí)至小時(shí)至7天內(nèi)，出現(xiàn)無法解釋的發(fā)天內(nèi)，出現(xiàn)無法解釋的發(fā)熱及熱及Hb

9、下降，應(yīng)高度重視。下降，應(yīng)高度重視。 如有黃疸、血漿游離膽紅素升高、血涂片發(fā)現(xiàn)大如有黃疸、血漿游離膽紅素升高、血涂片發(fā)現(xiàn)大量球形紅細(xì)胞、直抗陽性可確診。量球形紅細(xì)胞、直抗陽性可確診。原因：原因：多由不規(guī)則抗體引起（多由不規(guī)則抗體引起（IgG），溶血程度與），溶血程度與抗體效價(jià)和輸入的紅細(xì)胞量成正比，多數(shù)人有輸抗體效價(jià)和輸入的紅細(xì)胞量成正比，多數(shù)人有輸血史、孕產(chǎn)史。血史、孕產(chǎn)史。3）非溶血性發(fā)熱輸血反應(yīng)）非溶血性發(fā)熱輸血反應(yīng) 較常見，一般表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、出汗，較常見，一般表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、出汗，體溫可達(dá)體溫可達(dá)38-41 度，與輸血開始后度，與輸血開始后15分至分至2小時(shí)小時(shí)發(fā)生，

10、有些病人可有惡心、嘔吐、面紅、心悸發(fā)生，有些病人可有惡心、嘔吐、面紅、心悸等癥狀，持續(xù)等癥狀，持續(xù)30分至數(shù)小時(shí)結(jié)束。一般不會(huì)引分至數(shù)小時(shí)結(jié)束。一般不會(huì)引起血壓的變化。起血壓的變化。 通常由白細(xì)胞抗體或熱原引起，多次輸血或孕通常由白細(xì)胞抗體或熱原引起，多次輸血或孕產(chǎn)史都可產(chǎn)生白細(xì)胞抗體。產(chǎn)史都可產(chǎn)生白細(xì)胞抗體。預(yù)防：預(yù)防： 采、輸血器具和制劑應(yīng)無致熱原；采血和輸血采、輸血器具和制劑應(yīng)無致熱原；采血和輸血應(yīng)無菌操作。應(yīng)無菌操作。 輸用少白細(xì)胞的紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞；多次輸輸用少白細(xì)胞的紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞；多次輸血或孕產(chǎn)史病人輸血使用白細(xì)胞過濾器輸血。血或孕產(chǎn)史病人輸血使用白細(xì)胞過濾器輸血。4）過敏

11、反應(yīng)）過敏反應(yīng) 輸血中或輸血后病人出現(xiàn)皮膚瘙癢或蕁麻疹是過輸血中或輸血后病人出現(xiàn)皮膚瘙癢或蕁麻疹是過敏反應(yīng)。敏反應(yīng)。 輕度：皮膚痕癢、紅斑、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水輕度：皮膚痕癢、紅斑、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫（面部居多）及關(guān)節(jié)痛。腫（面部居多）及關(guān)節(jié)痛。 重度：支氣管痙攣、喉頭水腫、甚至過敏性休克。重度：支氣管痙攣、喉頭水腫、甚至過敏性休克。 主要由血漿抗體引起（主要由血漿抗體引起（IgA、IgE）。）。預(yù)防：預(yù)防：使用洗滌紅細(xì)胞。使用洗滌紅細(xì)胞。5）細(xì)菌污染）細(xì)菌污染 在輸少量血后病人立即出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、面色發(fā)紅、在輸少量血后病人立即出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、面色發(fā)紅、呼吸困難等癥狀，在全麻狀況下可能只有

12、創(chuàng)面滲血、呼吸困難等癥狀，在全麻狀況下可能只有創(chuàng)面滲血、血壓下降等表現(xiàn)。亦可出現(xiàn)血紅蛋白尿，與急性溶血血壓下降等表現(xiàn)。亦可出現(xiàn)血紅蛋白尿，與急性溶血性輸血反應(yīng)相似。性輸血反應(yīng)相似。 多由多由G菌、嗜冷菌（假單胞菌）引起。菌、嗜冷菌（假單胞菌）引起。預(yù)防：預(yù)防：取血、輸注前血液不可在室溫放置太久。輸血前取血、輸注前血液不可在室溫放置太久。輸血前仔細(xì)檢查血袋包裝有無破損、血液外觀有無顏色異常仔細(xì)檢查血袋包裝有無破損、血液外觀有無顏色異常及氣泡、溶血。及氣泡、溶血。處理：處理：立即停止輸血，給患者使用大劑量、強(qiáng)效、廣譜立即停止輸血，給患者使用大劑量、強(qiáng)效、廣譜抗菌素（至少抗菌素（至少2-3種聯(lián)合），

13、確定菌種后，再用相應(yīng)抗種聯(lián)合），確定菌種后，再用相應(yīng)抗菌素，同時(shí)防止腎衰及菌素，同時(shí)防止腎衰及DIC。6）輸血后紫癜）輸血后紫癜 輸血后約一周發(fā)生全身性紫癜和血小板減少。輸血后約一周發(fā)生全身性紫癜和血小板減少。 由血小板抗體引起。由血小板抗體引起。 多為婦女發(fā)生，可能為妊娠及以前輸血免疫所致。多為婦女發(fā)生，可能為妊娠及以前輸血免疫所致。 本病為自限性疾病，發(fā)病本病為自限性疾病，發(fā)病 510天后恢復(fù)。天后恢復(fù)。7）輸血相關(guān)移植物抗宿主病）輸血相關(guān)移植物抗宿主?。═A-GVHD）一、發(fā)病機(jī)制：一、發(fā)病機(jī)制：較為復(fù)雜，與下列因素有關(guān)：較為復(fù)雜，與下列因素有關(guān)：（一）與受血者免疫狀態(tài)有關(guān)（一）與受血者

14、免疫狀態(tài)有關(guān) TAGVHD發(fā)生于免疫系統(tǒng)嚴(yán)重缺陷或嚴(yán)重抑制的受血發(fā)生于免疫系統(tǒng)嚴(yán)重缺陷或嚴(yán)重抑制的受血者。者。（二）與輸注淋巴細(xì)胞數(shù)量有關(guān)（二）與輸注淋巴細(xì)胞數(shù)量有關(guān) 輸入供者淋巴細(xì)胞數(shù)量越多，病情越重，死亡率越高。輸入供者淋巴細(xì)胞數(shù)量越多，病情越重，死亡率越高。（三）與供受者（三）與供受者HLA單倍型基因有關(guān)單倍型基因有關(guān) 一級(jí)親屬間（父母與子女）輸血合并一級(jí)親屬間（父母與子女）輸血合并TAGVHD的危險(xiǎn)的危險(xiǎn)性比非親屬間輸血高性比非親屬間輸血高1121倍倍*。7）輸血相關(guān)移植物抗宿主?。┹斞嚓P(guān)移植物抗宿主病TAGVHD漏診率高，療效差，病死率漏診率高，療效差，病死率 90。 1987年國

15、外才首次確診。年國外才首次確診。 癥狀極不典型，易與藥物和放、化療副作用相混淆。臨床癥狀極不典型，易與藥物和放、化療副作用相混淆。臨床以發(fā)熱和皮疹多見。輸血后以發(fā)熱和皮疹多見。輸血后 430天（平均天（平均21天），皮膚天），皮膚出現(xiàn)紅斑和細(xì)小班丘疹，逐漸向周身蔓延，伴有發(fā)熱、腹出現(xiàn)紅斑和細(xì)小班丘疹，逐漸向周身蔓延，伴有發(fā)熱、腹瀉、瀉、ALT升高，全血細(xì)胞減少，升高，全血細(xì)胞減少，多死于嚴(yán)重感染。多死于嚴(yán)重感染。預(yù)防：預(yù)防：應(yīng)用血液輻照儀（器）發(fā)射出的應(yīng)用血液輻照儀（器）發(fā)射出的 r - 射線照射血液，射線照射血液，通過控制射線劑量，選擇性地殺滅血中有免疫活性的淋巴通過控制射線劑量，選擇性地殺

16、滅血中有免疫活性的淋巴細(xì)胞，從而防止輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。?xì)胞，從而防止輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═A-GVHD）的發(fā)生。的發(fā)生。8）非免疫性的輸血并發(fā)癥）非免疫性的輸血并發(fā)癥 少量輸血，由于血液稀釋作用，對(duì)人體影響較少量輸血，由于血液稀釋作用，對(duì)人體影響較小，但一次性大量輸血可引起一系列并發(fā)癥。小，但一次性大量輸血可引起一系列并發(fā)癥。8）非免疫性的輸血并發(fā)癥）非免疫性的輸血并發(fā)癥（1）循環(huán)超負(fù)荷：）循環(huán)超負(fù)荷：短時(shí)間輸入大量血液或輸血速度過快，超過病人短時(shí)間輸入大量血液或輸血速度過快，超過病人心臟的負(fù)荷能力，導(dǎo)致心力衰竭或急性肺水腫。常見原來有心肺心臟的負(fù)荷能力，導(dǎo)致心力衰竭或急性肺水腫

17、。常見原來有心肺疾患、年邁體弱或兒童。疾患、年邁體弱或兒童。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 輸血中或輸血后輸血中或輸血后1小時(shí)內(nèi)，病人突然呼吸困難，被迫坐起，小時(shí)內(nèi)，病人突然呼吸困難，被迫坐起，頻咳、咯大量泡沫樣或血性泡沫樣痰、煩躁不安、大汗淋漓、兩頻咳、咯大量泡沫樣或血性泡沫樣痰、煩躁不安、大汗淋漓、兩肺布滿濕羅音等。肺布滿濕羅音等。治療：治療：立即停止輸血，保留靜脈通道；高壓吸氧（氧氣通過立即停止輸血，保留靜脈通道；高壓吸氧（氧氣通過30 50乙醇更佳）；速效利尿劑；強(qiáng)心藥物（如西地蘭）；鎮(zhèn)靜劑乙醇更佳）；速效利尿劑；強(qiáng)心藥物（如西地蘭）；鎮(zhèn)靜劑（可用嗎啡）；血管擴(kuò)張劑（如硝普納或酚安拉明慢速靜滴）

18、；（可用嗎啡）；血管擴(kuò)張劑（如硝普納或酚安拉明慢速靜滴）；氨茶堿；腎上腺皮質(zhì)激素；雙下肢下垂，結(jié)扎止血帶，減少靜脈氨茶堿；腎上腺皮質(zhì)激素；雙下肢下垂，結(jié)扎止血帶，減少靜脈回流?；亓?。510分鐘輪流放松止血帶。分鐘輪流放松止血帶。8）非免疫性的輸血并發(fā)癥）非免疫性的輸血并發(fā)癥（2）肺微血管栓塞，）肺微血管栓塞，血液在貯存過程中，由白細(xì)胞、血小血液在貯存過程中，由白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞碎片與變性蛋白及纖維蛋白等形成大小不等，板、紅細(xì)胞碎片與變性蛋白及纖維蛋白等形成大小不等，直徑為直徑為2080m的微聚物。在大量輸血時(shí)，這些微聚物的微聚物。在大量輸血時(shí)，這些微聚物可以通過標(biāo)準(zhǔn)輸血濾器而進(jìn)入病人體內(nèi)，

19、可廣泛阻塞肺毛可以通過標(biāo)準(zhǔn)輸血濾器而進(jìn)入病人體內(nèi)，可廣泛阻塞肺毛細(xì)血管，造成細(xì)血管，造成“輸血后肺功能不全綜合征輸血后肺功能不全綜合征”。癥狀：癥狀：在輸血過程中病人煩躁不安，極度呼吸困難，嚴(yán)重缺在輸血過程中病人煩躁不安，極度呼吸困難，嚴(yán)重缺氧，甚至死亡。體外循環(huán)病人可引起腦栓塞。氧，甚至死亡。體外循環(huán)病人可引起腦栓塞。預(yù)防：預(yù)防：1、采用微孔濾器（、采用微孔濾器（2040m）除去微聚物；）除去微聚物； 2、選用保存期短（、選用保存期短（7天內(nèi)）含微聚物少的血液；天內(nèi)）含微聚物少的血液； 3、選用成分輸血，如少白細(xì)胞的紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)、選用成分輸血，如少白細(xì)胞的紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞胞。 。8）非

20、免疫性的輸血并發(fā)癥）非免疫性的輸血并發(fā)癥（3）電解質(zhì)紊亂）電解質(zhì)紊亂 輸用庫血可引起高血鉀。輸用庫血可引起高血鉀。 枸櫞酸鹽中毒可引起低血鈣。枸櫞酸鹽中毒可引起低血鈣。 庫血庫血PH較低，大量輸用可引起一過性酸中毒。較低，大量輸用可引起一過性酸中毒。 大量枸櫞酸鹽代謝生成碳酸氫鈉可引起堿中毒。大量枸櫞酸鹽代謝生成碳酸氫鈉可引起堿中毒。處理：處理：血?dú)夥治?，補(bǔ)鈣、補(bǔ)鉀，糾正酸堿失衡。血?dú)夥治?，補(bǔ)鈣、補(bǔ)鉀，糾正酸堿失衡。8）非免疫性的輸血并發(fā)癥）非免疫性的輸血并發(fā)癥（4）出血傾向）出血傾向 患者創(chuàng)面出血，皮膚紫癜?；颊邉?chuàng)面出血，皮膚紫癜。原因：原因：庫血凝血因子損失及患者本身出血消耗庫血凝血因子損

21、失及患者本身出血消耗 引起。引起。預(yù)防：預(yù)防：輸用近期血液，補(bǔ)充凝血因子。輸用近期血液，補(bǔ)充凝血因子。8）非免疫性的輸血并發(fā)癥）非免疫性的輸血并發(fā)癥（5）低溫反應(yīng)）低溫反應(yīng) 快速輸入大量低溫血液，可使受血者體溫降低，快速輸入大量低溫血液，可使受血者體溫降低， 可引起靜脈痙攣及心室停博。可引起靜脈痙攣及心室停博。原因：原因：冷血從冷血從4度升到度升到37度要消耗大量熱量和氧。度要消耗大量熱量和氧。預(yù)防：預(yù)防：血液加溫。血液加溫。8）非免疫性的輸血并發(fā)癥）非免疫性的輸血并發(fā)癥（6）氨中毒）氨中毒 隨著血液貯存時(shí)間延長，血氨的濃度將逐漸增加，隨著血液貯存時(shí)間延長，血氨的濃度將逐漸增加，到到3周時(shí)的血

22、氨濃度是新鮮血的周時(shí)的血氨濃度是新鮮血的8-9倍。倍。 癥狀：神經(jīng)毒性，如嗜睡、昏迷癥狀：神經(jīng)毒性，如嗜睡、昏迷臨床輸血的決策臨床輸血的決策 避免不必要的輸血避免不必要的輸血 科學(xué)用血科學(xué)用血 合理用血合理用血避免不必要輸血的理論基礎(chǔ)避免不必要輸血的理論基礎(chǔ)1、人體血庫和耐受力、人體血庫和耐受力 人體血液是體重的人體血液是體重的7-8% 參與血液循環(huán)的血液占總量的參與血液循環(huán)的血液占總量的70-80% 滿足組織的氧需求只需血液攜氧的滿足組織的氧需求只需血液攜氧的25%例：例：60Kg體重的健康成人，體重的健康成人，Hb120g/L 總血容量總血容量4500ml 有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量3375

23、ml 人體備用血庫人體備用血庫1125ml 丟失備用血庫后丟失備用血庫后Hb92g/L失血量與臨床表現(xiàn)的關(guān)系失血量與臨床表現(xiàn)的關(guān)系 血容量減少血容量減少15%，無需輸血，無需輸血 血容量減少血容量減少15%30%，輸晶體液或膠體，輸晶體液或膠體液液 血容量減少血容量減少30%40%，輸晶體液或膠體，輸晶體液或膠體液快速擴(kuò)容，可能需要輸紅細(xì)胞液快速擴(kuò)容，可能需要輸紅細(xì)胞 血容量減少血容量減少40%以上以上，需要包括紅細(xì)胞在，需要包括紅細(xì)胞在內(nèi)的快速擴(kuò)容內(nèi)的快速擴(kuò)容判斷失血量的指標(biāo)判斷失血量的指標(biāo)Hb與與Hct 只適用于慢性失血只適用于慢性失血SI（休克指數(shù)）（休克指數(shù)）=脈搏脈搏/收縮壓（收縮壓

24、（mmHg） SI在在0.5-0.7之間，血容量正常之間，血容量正常 SI =1輕度休克，失血量達(dá)總血容量輕度休克，失血量達(dá)總血容量20-30% SI 1.5中度休克，失血達(dá)總血容量中度休克，失血達(dá)總血容量30-50% SI 2 重度休克，失血超過總血容量重度休克，失血超過總血容量50%中心靜脈壓中心靜脈壓CVP2、人體精妙的反饋調(diào)節(jié)能力、人體精妙的反饋調(diào)節(jié)能力 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)使靜脈血容量血管收縮，增大回使靜脈血容量血管收縮，增大回心血量和心輸出量心血量和心輸出量 容量、壓力、化學(xué)容量、壓力、化學(xué)感受器感受器參與體液調(diào)節(jié)參與體液調(diào)節(jié) 腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮醛固酮加強(qiáng)水的吸收，

25、轉(zhuǎn)加強(qiáng)水的吸收，轉(zhuǎn)移組織液到血液移組織液到血液 兒茶酚胺兒茶酚胺大量釋放，加快心率，增強(qiáng)心肌大量釋放，加快心率，增強(qiáng)心肌收縮收縮 EPO促進(jìn)造血干細(xì)胞分化，加速幼紅細(xì)胞促進(jìn)造血干細(xì)胞分化，加速幼紅細(xì)胞的分裂增殖及血紅蛋白合成的分裂增殖及血紅蛋白合成3、人體強(qiáng)大的功能儲(chǔ)備、人體強(qiáng)大的功能儲(chǔ)備 肺的功能儲(chǔ)備肺的功能儲(chǔ)備 心的功能儲(chǔ)備心的功能儲(chǔ)備 2，3-DPG使氧離曲線右移，促使紅細(xì)胞釋使氧離曲線右移，促使紅細(xì)胞釋氧。（氧。（Hb90-100g/L時(shí)啟動(dòng)）時(shí)啟動(dòng)）科學(xué)用血科學(xué)用血一、傳統(tǒng)輸血觀念一、傳統(tǒng)輸血觀念傳統(tǒng)的全血輸注觀傳統(tǒng)的全血輸注觀 出的全血就應(yīng)該輸注全血出的全血就應(yīng)該輸注全血傳統(tǒng)的血漿

26、輸注觀傳統(tǒng)的血漿輸注觀 血漿是用于擴(kuò)容、止血、增加營養(yǎng)、提高血漿是用于擴(kuò)容、止血、增加營養(yǎng)、提高免疫力的首選免疫力的首選二、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)傳統(tǒng)輸血觀的否定二、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)傳統(tǒng)輸血觀的否定對(duì)傳統(tǒng)全血輸注觀的否定對(duì)傳統(tǒng)全血輸注觀的否定 全血并不全全血并不全 在全血保存環(huán)境下在全血保存環(huán)境下 白細(xì)胞白細(xì)胞8h失活失活 凝血因子凝血因子、24h失活失活50% 血小板血小板24h全部喪失功能全部喪失功能對(duì)傳統(tǒng)血漿輸注觀的否定對(duì)傳統(tǒng)血漿輸注觀的否定 現(xiàn)代制藥可選擇的擴(kuò)容劑產(chǎn)品極多現(xiàn)代制藥可選擇的擴(kuò)容劑產(chǎn)品極多 血漿中的白蛋白并不能提供人體所需的必須氨基血漿中的白蛋白并不能提供人體所需的必須氨基酸酸 血漿中的免疫

27、球蛋白濃度太低血漿中的免疫球蛋白濃度太低三、成分輸血三、成分輸血 全血所得到的是活細(xì)胞與死細(xì)胞、有效成全血所得到的是活細(xì)胞與死細(xì)胞、有效成分與無效成分并存的混合物分與無效成分并存的混合物 成分血以全血為原料，通過物理或化學(xué)的成分血以全血為原料，通過物理或化學(xué)的方法分離有臨床意義的血液成分，在合適方法分離有臨床意義的血液成分，在合適的條件下加以保存。既保持了血液成分的的條件下加以保存。既保持了血液成分的有效性，又提高了純度，減少輸注體積。有效性，又提高了純度，減少輸注體積。全血究竟還能不能用？全血究竟還能不能用？ “只有當(dāng)患者紅細(xì)胞和血容量同時(shí)存在嚴(yán)重只有當(dāng)患者紅細(xì)胞和血容量同時(shí)存在嚴(yán)重不足，又

28、缺乏適當(dāng)?shù)募t細(xì)胞和血漿代用品不足，又缺乏適當(dāng)?shù)募t細(xì)胞和血漿代用品時(shí)才考慮輸注全血時(shí)才考慮輸注全血” 新生兒大量輸血新生兒大量輸血 腺嘌呤腺嘌呤 甘露醇甘露醇 重組血液與搭配血重組血液與搭配血 大量輸血投放方案大量輸血投放方案合理用血合理用血一、血液保護(hù)一、血液保護(hù) 是指通過各種方法保護(hù)和保存血液，防止是指通過各種方法保護(hù)和保存血液，防止丟失、破壞和傳染，有計(jì)劃地管理好利用丟失、破壞和傳染，有計(jì)劃地管理好利用好這一天然資源，減少同種異體輸血，保好這一天然資源，減少同種異體輸血，保障患者的安全。障患者的安全。血液保護(hù)的輸血管理措施血液保護(hù)的輸血管理措施 血源安全措施血源安全措施 臨床合理用血臨床合

29、理用血 減少失血的措施減少失血的措施 自體輸血技術(shù)自體輸血技術(shù) 藥物替代措施藥物替代措施二、輸血技能二、輸血技能 輸血技能是科學(xué)合理用血的重要基礎(chǔ)輸血技能是科學(xué)合理用血的重要基礎(chǔ) 糾正血液容量的技術(shù)、糾正血液組成成分糾正血液容量的技術(shù)、糾正血液組成成分的技術(shù)、自身輸血技術(shù)、減少出血的各種的技術(shù)、自身輸血技術(shù)、減少出血的各種技術(shù)技術(shù) 紅細(xì)胞紅細(xì)胞 血小板血小板 血漿制品血漿制品紅細(xì)胞輸血指南紅細(xì)胞輸血指南 輸血目的輸血目的：提高血液的攜氧能力，改善組：提高血液的攜氧能力，改善組織的氧供情況?？椀难豕┣闆r。 判斷依據(jù)判斷依據(jù)：臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)數(shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)數(shù)據(jù)紅細(xì)胞懸液紅細(xì)胞懸液介紹

30、介紹 從400ml全血中提取的紅細(xì)胞懸液為2單位，含150-200ml紅細(xì)胞和少量血漿，另加入110ml的紅細(xì)胞營養(yǎng)液，總量約250-300ml 紅細(xì)胞壓積50%-70%；Hb約15g/100ml，不低于45g/2單位指南指南手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南 Hb 70g/L；應(yīng)考慮輸注 Hb100g/L，可以不輸 70g/L Hb 100g/L,根據(jù)患者貧血程度，心肺代償功能，有無代謝率增高及年齡等因素決定，常常會(huì)發(fā)生不合理用血 比較危重患者采取限制性輸血（維持患者限制性輸血（維持患者Hb 70-90g/l）和非限制）和非限制性輸血（維持患者性輸血（維持患者Hb 100-120g/l），

31、），限制性輸血組比非限制性輸血組急性病患的死亡率明顯降低。內(nèi)科輸血指南內(nèi)科輸血指南 患者Hb 60g/l或HCT100109/L,可以不輸 Plt50109/L,應(yīng)考慮輸 Plt：50-1009/L之間，根據(jù)是否有自發(fā)出血或傷口滲血決定。 如果術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制 不適用于一般的外科病人的預(yù)防出血 經(jīng)陰道分娩或手診療性操作出血少，血小板計(jì)數(shù)小于50109/L的病人也可以進(jìn)行內(nèi)科輸血指南內(nèi)科輸血指南 Plt50109/L，一般不需輸注 Plt 10-50109/L根據(jù)臨床出血情況決定，可考慮輸注 Plt5109/L,應(yīng)立即輸注防止出血 預(yù)防性輸注不可濫用，

32、防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無效 如血小板減少癥是由于血小板破壞增加（如肝素誘發(fā)的血小板減少癥、特發(fā)性血小板減少性紫癜，以及血栓性血小板減少性紫癜），預(yù)防性輸注血小板不僅無效也沒有指征。血漿制品輸血指南血漿制品輸血指南 輸血目的輸血目的：止血，糾正凝血因子缺乏引起：止血，糾正凝血因子缺乏引起的凝血功能障礙的凝血功能障礙 輸血依據(jù)輸血依據(jù)：PT APTT 纖維蛋白原纖維蛋白原新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南 PT、 APTT正常不是輸注FFP的指征，其使用主要針對(duì)大量微血管出血（即凝血障礙）和凝血因子缺乏 PT或APTT正常的1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血 輸入超過人體一個(gè)血容

33、量的血液（約75ml/kg），為糾正患者繼發(fā)的凝血因子缺乏時(shí) 糾正已知的凝血因子缺乏 緊急對(duì)抗華法令的抗凝血作用內(nèi)科輸血指南內(nèi)科輸血指南 用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等）引起的多種凝血因子II、V、VII、IX、X、XI或抗凝血酶III缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時(shí)輸注用量用量注意注意 每100ml使成人增加2%-3%的凝血因子，常規(guī)劑量為10-15ml/kg體重，緊急拮抗華法令5-8 ml/kg即可 FFP不用于單純?cè)黾友萘炕虬椎鞍诐舛?，?yīng)防止濫用FFP擴(kuò)容 融化后不穩(wěn)定因子將迅速破壞：在融化后4小時(shí)內(nèi)輸注 急性變態(tài)反應(yīng)常見，特別在快速輸注時(shí)會(huì)發(fā)生冷沉淀冷沉淀 富含因子和纖維

34、蛋白原，因子：80-100單位/袋，纖維蛋白原150-300mg/袋指指南南 主要用于補(bǔ)充纖維蛋白原： 纖維蛋白原高于150mg/dl不必輸注 纖維蛋白原在100-150mg/dl,應(yīng)視出血情況的風(fēng)險(xiǎn)而定 有大量微血管出血，纖維蛋白原濃度低于80-100mg/dl 先天性纖維蛋白原缺乏的病人 作為濃縮凝血因子制品的替代品治療遺傳性凝血因子缺乏： VW因子（血管性血友?。?因子(血友病甲) 因子XIII劑量劑量 常規(guī)劑量為1-1.5單位/10kg體重輸注輸注融化后應(yīng)盡快輸注冷沉淀在治療感染時(shí)的作用冷沉淀在治療感染時(shí)的作用 穩(wěn)定紅細(xì)胞膜，加強(qiáng)其在體內(nèi)的免疫功能穩(wěn)定紅細(xì)胞膜，加強(qiáng)其在體內(nèi)的免疫功能

35、補(bǔ)充內(nèi)源性凝血因子，糾正凝血功能紊亂補(bǔ)充內(nèi)源性凝血因子，糾正凝血功能紊亂 補(bǔ)充和調(diào)節(jié)補(bǔ)充和調(diào)節(jié)Slit2蛋白分泌，穩(wěn)定溶酶體膜蛋白分泌，穩(wěn)定溶酶體膜 促進(jìn)內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定，有利于抗感染促進(jìn)內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定，有利于抗感染藥物發(fā)揮作用藥物發(fā)揮作用纖維蛋白原的作用纖維蛋白原的作用 維持血管的完整性維持血管的完整性 調(diào)節(jié)補(bǔ)體系統(tǒng)調(diào)節(jié)補(bǔ)體系統(tǒng) 減少局部細(xì)胞因子減少局部細(xì)胞因子 增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能冷沉淀冷沉淀 可以改善感染病人的臨床癥狀可以改善感染病人的臨床癥狀 減輕炎癥反應(yīng)減輕炎癥反應(yīng) 減少細(xì)胞因子分泌減少細(xì)胞因子分泌大量失血的概念大量失血的概念 24h內(nèi)失血量超過患者的自身容

36、量內(nèi)失血量超過患者的自身容量 3h內(nèi)失血量超過患者的自身容量的一半內(nèi)失血量超過患者的自身容量的一半 每分鐘失血量大于每分鐘失血量大于150ml大量失血的后果特點(diǎn)大量失血的后果特點(diǎn)1、血容量銳減，導(dǎo)致組織灌注不足及低體溫、血容量銳減，導(dǎo)致組織灌注不足及低體溫2、組織缺氧，導(dǎo)致酸中毒、組織缺氧，導(dǎo)致酸中毒3、凝血功能障礙，進(jìn)一步加重出血、凝血功能障礙，進(jìn)一步加重出血大失血處理指南大失血處理指南 大量輸血的本質(zhì)就是：盡快恢復(fù)血容量大量輸血的本質(zhì)就是：盡快恢復(fù)血容量（及時(shí)足量的補(bǔ)充液體及時(shí)足量的補(bǔ)充液體），糾正組織缺氧），糾正組織缺氧（輸注紅細(xì)胞輸注紅細(xì)胞），改善凝血功能（），改善凝血功能（輸注血輸注

37、血小板、血漿制品小板、血漿制品）大失血搶救要點(diǎn)大失血搶救要點(diǎn) 維持組織灌注與氧供（第一要?jiǎng)?wù)）維持組織灌注與氧供（第一要?jiǎng)?wù)） 急性失血初期補(bǔ)液：晶急性失血初期補(bǔ)液：晶/膠比膠比2(3):1,晶體液晶體液選用平衡鹽液選用平衡鹽液 控制出血，維持平均動(dòng)脈壓控制出血，維持平均動(dòng)脈壓65mmHg 保持體溫保持體溫 血液成分治療，血液成分治療，MTP方案方案RBC、FFP、Pt比例為比例為1：1：1大失血搶救過程注意事項(xiàng)大失血搶救過程注意事項(xiàng) 監(jiān)測(cè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓 保持體溫，輸血速度保持體溫，輸血速度50ml/kg/h時(shí)，應(yīng)使時(shí)，應(yīng)使用血液加溫和快速輸血設(shè)備用血液加溫和快速輸血設(shè)備 在獲得檢測(cè)結(jié)果

38、前，可能需要開始輸血在獲得檢測(cè)結(jié)果前，可能需要開始輸血 重視發(fā)現(xiàn)隱匿性失血重視發(fā)現(xiàn)隱匿性失血 可在可在10分鐘內(nèi)建立血液回收技術(shù)分鐘內(nèi)建立血液回收技術(shù) 應(yīng)經(jīng)常測(cè)定應(yīng)經(jīng)常測(cè)定Hb和和Hct，Hb維持在維持在80-100g/L 急性失血時(shí)急性失血時(shí)Hb不能很好反應(yīng)失血量，但當(dāng)不能很好反應(yīng)失血量，但當(dāng)Hb100g/L，極少需要輸紅細(xì)胞；但，極少需要輸紅細(xì)胞；但Hb 60g/L時(shí)，幾乎總是需要輸紅細(xì)胞時(shí)，幾乎總是需要輸紅細(xì)胞 血型鑒定耗時(shí)不到血型鑒定耗時(shí)不到10分鐘，因此不應(yīng)輸注分鐘，因此不應(yīng)輸注大量的大量的O型紅細(xì)胞型紅細(xì)胞 輸注庫存時(shí)間長的血液對(duì)氧供有影響輸注庫存時(shí)間長的血液對(duì)氧供有影響 應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、PT、APTT監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) 輸注輸注2體積血容量血液后，估計(jì)血小板計(jì)數(shù)體積血容量血液后，估計(jì)血小板計(jì)數(shù)將將 50109/L PT、APTT 1.5倍正常值，微血管出血風(fēng)倍正常值，微血管出血風(fēng)險(xiǎn)增加險(xiǎn)增加 正在出血的患者，血小板正在出血的患者，血小板75109/L 出血速度快的多發(fā)性創(chuàng)傷和中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血速度快的多發(fā)性創(chuàng)傷和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的