使用骨水泥髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)中骨水泥對患者生命體征的影響

1、    作者：徐瑋 孔榮 李守民 方詩元 禹德萬 張光平【摘要】  目的 研究使用骨水泥在老年人工髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)中對生命體征的影響。方法 對2005年1月至2007年9月使用骨水泥人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折的93例患者，術(shù)中使用骨水泥前后記錄收縮壓、舒張壓及心率，采用自身配對T檢驗進行統(tǒng)計分析。結(jié)果 人工髖置換術(shù)后，收縮壓平均下降14.73mmHg，舒張壓平均下降7.69mmHg，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。結(jié)論 使用骨水泥髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)中，使用骨水泥后，患者收縮壓、舒張壓均會下降,因此，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折術(shù)

2、中使用骨水泥時需要密切監(jiān)測血壓，予以相應(yīng)對策，同時嚴(yán)格完善術(shù)前準(zhǔn)備，可有效應(yīng)對相關(guān)并發(fā)癥。 【關(guān)鍵詞】  髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 股骨頸骨折 骨水泥 生命體征【Abstract】  Objective  Study of the vital sign impact of bone cement in the hip joint arthroplasty operation of older persons. Methods  The clinical data of he systolic blood pressure, d

3、iastolic blood pressure and heart rate changes before and after the use of bone cement in arthroplasty of femoral neck fracture of the 93 cases in 2005-2007 were reviewed by useing own matching T-test. Results  There is a significant statistics difference in diastolic blood pressure and sy

4、stolic blood pressure changes before and after the use of bone cement（P0.05）, heart rate average decrease 1.11 per minute. Conclusion  There is a significant decrease in diastolic blood pressure and systolic blood pressure after the use of bone cement in the arthroplasty operation of femor

5、al neck fracture.The author consider it is necessary to closely monitor blood pressure in the use of bone cement of arthroplasty for the treatment of the femoral neck fracture. To give appropriate countermeasures and to strictly improve the preoperative preparation will be effective measure to tackl

6、e the complication.    【Key words】  Femoral neck fracture  Bone cement  Vital sign   自Chanley發(fā)展骨水泥技術(shù)并應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換術(shù)以來，骨水泥假體應(yīng)用日漸完善。本院骨科2005年1月至2007年9月對股骨頸骨折患者使用骨水泥假體置換93例，分別記錄骨水泥使用前后血壓及心率的變化，經(jīng)統(tǒng)計后分析總結(jié)，以研究骨水泥對患者生命體征的影響。   1  資料與方法  &#

7、160; 1.1  一般資料  本組93例，男24例，女69例；年齡4390歲，平均68.8歲，其中81歲12例。Garden分型:59例,34例。麻醉方式:全麻59例，連硬外34例。置換方式：全髖置換40例，雙動頭置換53例。    1.2  手術(shù)方法  患者入院后行持續(xù)皮牽引或骨牽引,完善各項檢查,治療內(nèi)科合并癥。根據(jù)患者的一般情況選擇連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，取側(cè)臥位,患肢在上,屈髖45°,采用Gibson后外側(cè)入路,暴露關(guān)節(jié)囊并切除后側(cè)部分,用取頭器去除股骨頭。自小粗隆上方1.

8、52cm處（即骨距上11.5cm）與頸基底部上緣連線截骨,使截骨面成橢圓形。使用小號假體柄擴髓器擴髓,反復(fù)沖洗髓腔,假體柄于中立位至前傾10°左右。然后用一容量50ml不銹鋼杯或瓷杯,傾入適量骨水泥粉(德國Waldemar Link公司生產(chǎn)),按粉劑溶劑為21比例倒入溶劑,迅速用不銹鋼片或竹片調(diào)勻,約510min后形成不粘手之面團狀物,杯中取出,用骨水泥槍加壓植入股骨近端骨髓腔。分別記錄骨水泥使用前后患者的血壓、心率。最后髖關(guān)節(jié)復(fù)位后屈髖90°135°，內(nèi)旋25°，內(nèi)收35°，伸直外旋35°無脫位,沖洗傷口,閉合切口。術(shù)后常規(guī)置放負(fù)壓

9、引流，平均引流量約150ml，靜脈滴注抗生素1周左右。術(shù)后第2天坐起,做關(guān)節(jié)主動活動,術(shù)后45d扶雙拐下地,術(shù)后3周離拐行走。    1.3  統(tǒng)計學(xué)處理  對94例患者術(shù)中使用骨水泥前后的收縮壓、舒張壓、心率進行回顧總結(jié)分析，采用自身配對T檢驗。    2  結(jié)果    2.1  髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用骨水泥對患者血壓、心率的影響  術(shù)中使用骨水泥后，患者收縮壓、舒張壓均出現(xiàn)下降，較使用骨水泥前差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.

10、05）。詳見表1。    2.2  骨水泥猝死  本組病例發(fā)生猝死1例，女性,76歲,體重67kg，因左股骨頸骨折,2005年2月15日在全麻下行右股骨頭置換術(shù)(骨水泥型)?；颊咝g(shù)前有肺心病多年,上午8：30開始誘導(dǎo)，9：00手術(shù)開始，10：00使用骨水泥同時予以10mg地塞米松靜滴，10：15心跳呼吸驟停，心臟按壓，反復(fù)注射腎上腺素9min后心率115次/min，繼續(xù)強心治療，多巴胺3mg/min靜滴，靜推速尿，11:00死亡。   3  討論    3.1 &#

11、160;髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用骨水泥對患者血壓的影響  股骨頸骨折患者大多為中老年人,心血管代償能力差,由于固定假體所用骨水泥自身化學(xué)物質(zhì)的影響和全身吸收的反應(yīng),容易發(fā)生血液動力學(xué)波動。骨水泥灌注后引起外周血管擴張，總體循環(huán)阻力明顯下降,回心血量每搏輸出量、心排出量減少,外周血壓下降。這種外周血管擴張與骨水泥的主要成分甲基丙烯酸甲酯單體進入血液循環(huán)有關(guān)，因此導(dǎo)致使用前后收縮壓、舒張壓有變化。研究表明，單體被機體吸收后，可引起周圍血管擴張，低血壓，心動過速，肺水腫，低氧血癥毒性反應(yīng)等，且骨髓腔填塞骨水泥后所至的骨髓腔內(nèi)壓力升高使血管擴張，可能產(chǎn)生肺栓塞及嚴(yán)重的心血管反應(yīng)，甚至心搏

12、驟停1。然而甲基丙烯酸甲脂半衰期短暫(24min)，骨水泥直接擴張血管作用也是短暫的，有研究觀察，骨水泥植入后，通過補液等措施，血液動力學(xué)可很快恢復(fù)到正常2。    3.2  骨水泥猝死相關(guān)分析  Parvizi等3回顧了May醫(yī)院19691997年收治的29431例患者38488側(cè)骨水泥假體髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，共發(fā)生23例猝死，病死率為0.078%，而同期的12551例患者15411側(cè)非骨水泥假體人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)中無一例死亡，推測骨水泥的使用是導(dǎo)致死亡的重要原因。劉尚禮等4回顧性調(diào)查了華南地區(qū)五所大型醫(yī)院的骨科，在19982005年

13、收治的2435例2516側(cè)骨水泥假體髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，共發(fā)生7例嚴(yán)重骨水泥反應(yīng)導(dǎo)致的死亡，病死率為0.29%。Woo等5綜合文獻后發(fā)現(xiàn)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中骨水泥反應(yīng)導(dǎo)致的心跳驟停發(fā)生率為0.6%10.0%，而病死率0.02%0.50%。本組1例是在髓腔灌注骨水泥后約12min血壓、心率明顯下降，可能系長期臥床,心肺功能差,對血液動力學(xué)波動喪失調(diào)節(jié)能力,以致心搏停止。由于老年人自主神經(jīng)系統(tǒng)反射的反應(yīng)速度減慢,反應(yīng)強度減弱(1腎上腺素能受體數(shù)量減少或親和力減低),對骨水泥引起的一過性外周血管擴張所致的低血壓反應(yīng)性心率增快等情況，應(yīng)急反應(yīng)啟動較緩,引起較嚴(yán)重血液動力學(xué)反應(yīng)。在此過程中出現(xiàn)呼吸頻率增快,S

14、pO2下降,可能與肺小動脈栓塞有關(guān)。因為擴髓時髓腔壓力升高,血管損傷,脂肪微粒易滲入血液循環(huán)引起栓塞。意識障礙可能是少量脂肪微粒通過體循環(huán)引起橋腦梗塞所致。    3.3  嚴(yán)重骨水泥反應(yīng)的防治  骨水泥嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率雖然不高,但后果嚴(yán)重,應(yīng)引起臨床高度重視。在骨水泥的臨床使用中應(yīng)安全應(yīng)用現(xiàn)代骨水泥技術(shù)，降低髓內(nèi)壓，減少髓腔內(nèi)物質(zhì)殘留和滲漏。Woozasek等6證實，擴髓時擴髓器的插入可使髓腔遠(yuǎn)端壓力明顯升高，并破壞髓腔血管，使脂肪微粒易進入哈佛管、福爾克曼管和營養(yǎng)血管，再經(jīng)骨皮質(zhì)及骨膜附近的血管進入血液循環(huán)7。直徑大于10m的脂

15、肪滴由于不能通過肺毛細(xì)血管床而滯留于肺，導(dǎo)致脂肪栓塞綜合征，引起肺動脈高壓、低氧血癥、二氧化碳蓄積等癥狀8，9。髓腔沖洗可將擴髓時產(chǎn)生的骨碎片、脂肪組織等碎屑沖洗干凈，增加骨水泥聚合體間及其與皮質(zhì)骨的緊密連接，預(yù)防假體松動，同時也減少了骨水泥灌注時脂肪及其他微粒物質(zhì)栓塞的發(fā)生率10。為降低髓內(nèi)壓，術(shù)中可采用骨水泥槍逆行注入骨水泥，同時以膠管引流排出留在髓腔內(nèi)的空氣，在髓腔遠(yuǎn)端以骨水泥髓腔塞限制骨水泥漏出，但也有學(xué)者建議，為降低髓內(nèi)壓，對部分病例應(yīng)慎重使用髓腔塞。為了減少髓腔內(nèi)殘留物質(zhì)，術(shù)中擴髓后可行脈沖式?jīng)_洗髓腔，清除骨髓、脂肪和骨顆粒，保持髓腔干燥。改進骨水泥技術(shù)，減少單體在手術(shù)野鄰近組織釋

16、放、吸收。有研究表明，骨水泥單體可能會較長時間地抑制心肌收縮功能，導(dǎo)致較長時間低心排量、低血壓狀態(tài)11。在調(diào)制骨水泥前，應(yīng)仔細(xì)閱讀使用手冊，選擇合適的骨水泥類型，并了解該型骨水泥的工況曲線；向髓腔注入骨水泥時，應(yīng)跨越粘絲期，于面團期注入，此時大部分LMMA已聚合，從而減少單體在切口組織中吸收，避免產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用。骨水泥面團期時程與預(yù)冷、室溫密切相關(guān)，如Simplex(Howmedi-ca生產(chǎn))骨水泥在沒有預(yù)冷、室溫為18時，面團期為調(diào)制開始后413min，而室溫升高到25后面團期為28min，從減少單體釋放的安全角度考慮，可根據(jù)手術(shù)者操作的熟練程度，預(yù)留足夠植入假體時間后盡量于面團后期注入。

17、此外，還應(yīng)注意骨水泥單體和粉劑要嚴(yán)格按照說明比例調(diào)制。一般來說，廠家在出廠包裝中已搭配好。術(shù)中必須嚴(yán)密監(jiān)測循環(huán)、呼吸系統(tǒng)體征,尤其是灌注骨水泥前后血壓、心率的變化。術(shù)中常規(guī)準(zhǔn)備雙通道,以備緊急輸血和補液。在灌注骨水泥前使用少量激素,充分吸氧,維持均衡的血容量,預(yù)防性應(yīng)用血管活性藥物,以適當(dāng)提高基礎(chǔ)血壓和心率?！緟⒖嘉墨I】  1 劉俊杰，趙俊，主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997.827.2 阮品妃.全髖或半髖置換術(shù)中骨水泥對老年患者血液動力學(xué)影響.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2008，10（1）:119.3 Parvizi J,H oliday AD, Eerth M

18、H, et al. Sudden death during primary hip arthroplasty. Clin Orthop,1999，369(1):3948.4 劉尚禮,陳燕濤.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中嚴(yán)重骨水泥反應(yīng)綜合征.中國醫(yī)師進修雜志,2006，29（7）:46.5 Woo R, Minster G, Fitzgerald R, et al. Pulmonary fat embolism in revision hip arthroplasty. Clin Orthop,1995，319(1):4153.6 Wozasek GE, Simon P, Redl H, et al. Intramedullary pressure changes and fat intravasation during nailing: