基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病項目管理PPT課件

1、基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病項目管理興原鄉(xiāng)衛(wèi)生院興原鄉(xiāng)衛(wèi)生院 梁爽梁爽 1;.工作內(nèi)容高血壓患者高血壓患者健康管理健康管理2型糖尿病患者型糖尿病患者健康管理健康管理慢性病慢性病項目管理項目管理2;.高血壓患者健康管理服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上歲及以上原發(fā)性高血壓患者原發(fā)性高血壓患者基于目前的醫(yī)學發(fā)展水平和檢查手段，能夠發(fā)現(xiàn)導致血壓升高的確切病因，稱之為繼發(fā)性高血壓；反之，不能發(fā)現(xiàn)導致血壓升高的確切病因，則稱為原發(fā)性高血壓。高血壓人群中多數(shù)為原發(fā)性高血壓，但明確診斷原發(fā)性高血壓，需首先除外繼發(fā)性高血壓。目前認為，繼發(fā)性高血壓占高血壓人群的5%10%，但隨著醫(yī)學發(fā)展水平和檢查手段的不斷進展，繼發(fā)

2、性高血壓的比例將不斷增加，原發(fā)性高血壓的比例會不斷下降。原發(fā)性高血壓是由遺傳和環(huán)境因素綜合造成的。3;.高血高血壓壓患者健康管理患者健康管理篩查流程圖篩查流程圖4;.高血壓患者健康管理怎么服務(wù)根據(jù)基本衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的特點制訂了基層醫(yī)生在對居根據(jù)基本衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的特點制訂了基層醫(yī)生在對居民進行高血壓篩查時的工作流程，民進行高血壓篩查時的工作流程，并將此過程分為評估、分類和處理三個步驟。并將此過程分為評估、分類和處理三個步驟。評估評估是指判斷患者疾病是指判斷患者疾病危險程度、詢問病危險程度、詢問病史和一般體格檢查史和一般體格檢查的過程。的過程。是根據(jù)評估結(jié)果確是根據(jù)評估結(jié)果確定患者的病情控制定患者的

3、病情控制程度以便給予不同程度以便給予不同的處理。的處理。分類分類即對患者進行治療即對患者進行治療，包括開出處方、，包括開出處方、根據(jù)患者的生活方根據(jù)患者的生活方式進行有針對性的式進行有針對性的健康教育與康復指健康教育與康復指導、告訴患者下一導、告訴患者下一次來診的時間等內(nèi)次來診的時間等內(nèi)容。容。處理處理5;.高血壓患者健康管理評估 無論是否患有高血壓病，對第一次前來基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)接受服務(wù)的居民應進行較全面檢查，若存在危險體征應迅速轉(zhuǎn)診。 評估的主要步驟包括測量血壓，評估是否存在需要轉(zhuǎn)診的危急癥狀。如不需要轉(zhuǎn)診，則對居民進行分類。測量血壓：接受測量的人群為所有一年內(nèi)未測量過血壓的35歲以上居民

4、。若有條件，可為所有前來就診居民測量血壓。初診測量血壓應測量雙側(cè)上臂血壓。6;.7;.8;.高血壓患者健康管理評估 出現(xiàn)上述危險情況之一或存在不能處理的其他疾病，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。對緊急轉(zhuǎn)診的患者，醫(yī)生應在2周與患者或其家屬聯(lián)系，了解其轉(zhuǎn)診過程。經(jīng)危險情況評估后，若居民不需要立即轉(zhuǎn)診，繼續(xù)如下評估步驟： 無危及生命情況： 詢問是否曾在其他醫(yī)院確診過原發(fā)性高血壓后，將居民分為兩類：既往無原發(fā)性高血壓 既往確診過原發(fā)性高血壓 9;.高血壓患者健康管理評估既往無原發(fā)性高血壓 囑咐患者不同日3次測量血壓，確診為原發(fā)性高血壓后，根據(jù)血壓值對居民進行分類。既往確診過原發(fā)性高血壓 根據(jù)血壓值和以下評估

5、結(jié)果對居民進行分類。 對原發(fā)性高血壓的居民進行如下評估：（1）詢問居民基本信息（2）詢問居民近期癥狀和體征（3）詢問和判斷患者是否合并并發(fā)癥臨床狀況 （4）了解居民生活方式（5）進行一般體格檢查 10;.高血壓患者健康管理評估（6）進行如下輔助檢查或記錄最近一次 （3個月之內(nèi)）在其他醫(yī)院的檢查結(jié)果： 視力、眼底、血常規(guī)、尿蛋白定量、血糖、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯、尿酸、肌酐、尿素氮、血鉀、血鈉、心電圖。 說明：若患者近期未進行上述檢查，建議患者在接受患者健康管理前進行一次較全面的實驗室檢查。對本基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)無相應檢查條件的項目，可建議患者每年到上級醫(yī)院進行一次全面檢查

6、。 如有必要，根據(jù)專科醫(yī)生建議進行心臟超生或頸動脈超聲檢查。11;.高血壓患者健康管理分類 初診時，按照居民的既往患病情況，將患者分為既往無高血壓和既往高血壓兩大類，再根據(jù)患者目前血壓情況分為若干類別：既往無高血壓（既往未被確診為原發(fā)性高血壓患者） 此次血壓值正常（收縮壓140mmHg且舒張壓90mmHg） 此次血壓值高于正常（180mmHg收縮壓140mmHg和（或）110mmHg舒張壓 90mmHg）。 12;.高血壓患者健康管理分類 既往確診原發(fā)性高血壓（既往曾被其他醫(yī)院確診為高血壓患者） 此次血壓控制滿意（收縮壓140mmHg且舒張壓90mmHg），無其他異常?；颊卟∏槠椒€(wěn)，血壓控制滿

7、意，沒有出現(xiàn)藥物不良反應，原有癥狀控制平穩(wěn)，沒有心的癥狀和并發(fā)癥出現(xiàn)。 血壓控制不滿意（180mmHg收縮壓140mmHg和（或）110mmHg舒張壓 90mmHg），無其他異常。患者血壓控制不滿意，但沒有出現(xiàn)藥物不良反應，原有癥狀控制平穩(wěn)，沒有新的癥狀或并發(fā)癥出現(xiàn)。 13;.高血壓患者健康管理分類 有較嚴重難以耐受的藥物不良反應 無論患者血壓控制情況如何，根據(jù)患者用藥情況，出現(xiàn)與目前所用降壓藥物有關(guān)的不良反應 癥狀加重或出現(xiàn)新的并發(fā)癥 無論患者血壓控制情況如何，患者原有癥狀加重或出現(xiàn)新的并發(fā)癥。 14;.高血壓患者健康管理處理 對于不同的居民，我們應根據(jù)分類結(jié)果給予不同的處理。對未患高血壓的

8、居民，要根據(jù)是否存在高血壓易患因素提醒其定期測量血壓已對于已確診的高血壓患者，要納入患者健康管理，同時針對每位高血壓患者的具體情況進行生活方式指導。 15;.高血壓患者健康管理處理根據(jù)分類結(jié)果進行不同的處理既往無高血壓此次血壓值正常，告訴居民要保證每年至少測量一次血壓此次血壓值正常，但有如下六項指標中的任一項高危因素，則告訴居民存在高血壓易患因素，囑咐其每半年至少要監(jiān)測一次血壓： 16;.高血壓患者健康管理處理 年齡55歲 血壓高值（收縮壓：130139mmHg和/或舒張壓8589mmHg）； 超重（BMI 2427.9kg/m2）或肥胖（BMI28 kg/m2），和（或）腹型肥胖：腰圍男 9

9、0cm（2.7尺），女85cm（2.6尺）； 高血壓家族史（一、二級親屬） 長期過量飲酒每日飲白酒100ml（2兩） 長期膳食高鹽 17;.高血壓患者健康管理處理此次血壓值高于正常此次血壓值高于正常 告訴患者此次血壓高于正常，但一次測量出的血壓升高，還不能診斷高血壓，去除可能引起血壓升高如失眠、勞累、急性疾病、焦慮等原因后，不同日3次到基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)檢查。如果再次測量血壓結(jié)果仍然高于正常，確診為高血壓病者納入高血壓患者健康管理。如懷疑繼發(fā)性高血壓，或是病情復雜，存在危急情況等，建議并協(xié)助患者向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。在兩周內(nèi)與患者聯(lián)系，了解其是否到上級醫(yī)院就診及診治情況。若患者已被確診為原發(fā)性高血壓（

10、即高血壓），將患者納入社區(qū)高血壓患者健康管理。 18;.高血壓患者健康管理處理 若患者未被確診為原發(fā)性高血壓，告訴患者每若患者未被確診為原發(fā)性高血壓，告訴患者每3個月至少要測量一次血壓，詢問患者的生個月至少要測量一次血壓，詢問患者的生活方式，進行有針對性的生活方式指導。活方式，進行有針對性的生活方式指導。 針對此次就診發(fā)現(xiàn)，如存在符合其他疾病管理規(guī)范，納入相應專項管理。針對此次就診發(fā)現(xiàn)，如存在符合其他疾病管理規(guī)范，納入相應專項管理。 19;.高血壓患者健康管理處理 既往確診原發(fā)性高血壓： 根據(jù)檢查和評估結(jié)果，判斷患者血壓控制情況，以及是否有難以耐受的藥物不良反應，是否有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)

11、癥出現(xiàn)異常。 此次血壓控制滿意，無其他異常 繼續(xù)原方案治療，告訴患者要規(guī)律服藥，注意監(jiān)測血壓，3個月內(nèi)至少要隨訪1次。 20;.高血壓患者健康管理處理此次血壓控制不滿意，無其他異常詢問患者是否按照醫(yī)生要求規(guī)律服藥患者規(guī)律服藥 若血壓異常為現(xiàn)用藥物無效果，換用不同類的另一種藥物，2周內(nèi)隨訪 若血壓異常原因為現(xiàn)用藥物有部分效果，則考慮調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量或加用不同類的第二種藥物，2周內(nèi)隨訪。21;.高血壓患者健康管理處理患者未規(guī)律服藥若未規(guī)律服藥的原因為現(xiàn)用藥物不良反應較大，則對患者進行對癥治療并換用不同類的另一種藥物，2周內(nèi)隨訪。若未規(guī)律服藥的原因為經(jīng)常遺忘或擔心藥物的副作用，則醫(yī)生要強調(diào)堅持服藥在

12、高血壓控制中的重要意義，督促患者按醫(yī)囑服藥，2周內(nèi)隨訪。22;.高血壓患者健康管理處理出現(xiàn)難以耐受的藥物不良反應出現(xiàn)難以耐受的藥物不良反應患者在治療過程中出現(xiàn)難以忍受的藥物不良反應，換用不同類的另一種藥物，患者在治療過程中出現(xiàn)難以忍受的藥物不良反應，換用不同類的另一種藥物，2周內(nèi)隨訪。周內(nèi)隨訪。出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異?；颊叱霈F(xiàn)新的與高血壓相關(guān)的并發(fā)癥或原有的并發(fā)癥加重，應轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，患者出現(xiàn)新的與高血壓相關(guān)的并發(fā)癥或原有的并發(fā)癥加重，應轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪。周內(nèi)隨訪。 23;.高血壓患者健康管理處理告訴確診患者告訴確診患者 參加患者健康管理

13、花費少且危險性小參加患者健康管理花費少且危險性小 生活方式的改善可有效降低血壓并降低心血管綜合風險。即使單獨通過生活方式的調(diào)整不足生活方式的改善可有效降低血壓并降低心血管綜合風險。即使單獨通過生活方式的調(diào)整不足以控制血壓，也能夠減少降壓藥物的數(shù)量和劑量。以控制血壓，也能夠減少降壓藥物的數(shù)量和劑量。 下次隨訪時間。下次隨訪時間。 24;.高血壓患者健康管理處理告訴患者如有下列異常須立即復診告訴患者如有下列異常須立即復診 頭暈頭痛頭暈頭痛 惡心嘔吐惡心嘔吐 心悸胸悶心悸胸悶 夜間憋醒夜間憋醒 心前區(qū)疼痛心前區(qū)疼痛 視物模糊、眼痛視物模糊、眼痛 四肢麻木、無力、下肢水腫、行走時出現(xiàn)下肢疼痛。四肢麻木

14、、無力、下肢水腫、行走時出現(xiàn)下肢疼痛。 25;. 高血壓患者隨訪適用的對象是已接受健康管理的原發(fā)性高血壓患者。目的是對患者進行隨高血壓患者隨訪適用的對象是已接受健康管理的原發(fā)性高血壓患者。目的是對患者進行隨訪，提高患者對治療的依從性，及時發(fā)現(xiàn)患者的異常，實現(xiàn)對高血壓患者的管理與控制過程。訪，提高患者對治療的依從性，及時發(fā)現(xiàn)患者的異常，實現(xiàn)對高血壓患者的管理與控制過程。高血壓患者健康管理隨訪評估26;.對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。次面對面的隨訪。1.測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓1

15、80mmHg和（或）舒張壓和（或）舒張壓110mmHg；意；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應在急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應在2周內(nèi)主動周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。隨訪轉(zhuǎn)診情況。2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，

16、詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。）。4.詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。5.了解患者服藥情況。了解患者服藥情況。 高血壓患者健康管理隨訪評估27;.根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進行評估和分類干預。根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進行評估和分類干預。1.對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行

17、下一對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。次隨訪時間。2.對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140和（或）舒張壓和（或）舒張壓90mmHg，或藥物不良反應的患，或藥物不良反應的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。周時隨訪。3.對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原

18、有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（可以電話隨訪）周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（可以電話隨訪）4.對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。高血壓患者健康管理分類干預28;. 高血壓患者每年應至少進行高血壓患者每年應至少進行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空

19、腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、超等檢查，老年患者建議進行認知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體眼底、心電圖、超等檢查，老年患者建議進行認知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。高血壓患者健康管理健康體檢29;.（二）高血壓患者隨訪流程圖30;

20、.（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應主動接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中

21、心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。對于血壓值為門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。對于血壓值為130139mmHg/8589mmHg的正常高值人群，建議每半年測量的正常高值人群，建議每半年測量1次血壓。有條件的地區(qū)，對人員進行規(guī)范培訓后，次血壓。有條件的地區(qū)，對人員進行規(guī)范培訓后，可參考中國高血壓防治指南對高血壓患者進行健康管理?？蓞⒖贾袊哐獕悍乐沃改蠈Ω哐獕夯颊哌M行健康管理。（四）積極應用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。（四）積極應用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。（五）加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（五）加強宣傳，

22、告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。（六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。 高血高血壓壓患者健康管理患者健康管理服服務(wù)務(wù)要求要求31;.（一）高血壓患者健康管理率（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)100。轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人高血壓患病率。轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人高血壓患病率。（二）高血壓患者規(guī)范管理率（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進行高血壓患者管理的人數(shù)按照要求進

23、行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100。（三）管理人群血壓控制率（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)已管理的高血壓人數(shù)100 (國家國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范P161頁中對頁中對65歲以上的老年高血壓者降壓治療的目標是歲以上的老年高血壓者降壓治療的目標是150/90mmHg以下，單純性收縮期高血壓患者，收縮壓目標以下，單純性收縮期高血壓患者，收縮壓目標150mmHg即可視為達標，以免即可視為達標，以免舒張壓的過度降低。舒張壓的過度降低。)高血高血壓壓患者健康管理患者健康管理考

24、核指考核指標標32;.高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表33;.對于已確診高血壓患者，每年進行一次較全面體檢和評估，將評估內(nèi)容記錄在健康體檢表上。高血壓患者在每次管理過程中，隨訪內(nèi)容記錄在高血壓患者隨訪記錄表上，此表每次隨訪時填寫。告訴患者下次隨訪時間，提醒患者按時接受隨訪。高血高血壓壓患者健康管理患者健康管理隨訪說隨訪說明明34;.對治療依從性差或長期血壓不達標患者的管理對治療依從性差患者的識別與管理 通過患者本人和家屬的交流以及觀察患者對醫(yī)囑的遵循情況，定期評估患者對治療的依從性。 對評估結(jié)果顯示治療依從性差的患者建立特殊檔案，由專人管理。 加強管理和照顧（如提高電話隨訪或預約就診的頻率、延長就診交

25、談時間等）。 對高齡患者或行動不便者，建立適當?shù)募以L制度。高血高血壓壓患者健康管理患者健康管理隨訪說隨訪說明明35;.對治療依從性差或長期血壓不達標患者的管理對長期血壓不達標的患者的管理 對患者建立特殊檔案，由專人管理。 加強對患者的隨診和管理，包括建立通暢、及時的轉(zhuǎn)診渠道、加強對生活方式改善的指導、及時發(fā)現(xiàn)和針對性地處理影響患者血壓達標的因素等。 定期評估治療依從性。 對無法及時就診取藥的患者，建立適當?shù)募以L制度。高血高血壓壓患者健康管理患者健康管理隨訪說隨訪說明明36;. 根據(jù)基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實際情況和循證醫(yī)學證據(jù)，從高血壓的非藥物治療、藥物治療、緊急轉(zhuǎn)診的多個方面提供建議，供參考。高血高

26、血壓壓患者健康管理患者健康管理高血高血壓壓防治適宜技防治適宜技術(shù)術(shù)37;. 老年高血壓 根據(jù)我國中國高血壓防治指南，對65歲以上的老年高血壓患者，降壓治療的目標是150/90mmHg以下，對耐受良好的患者，可以將血壓降至140/90mmHg以下；單純性收縮期高血壓患者，收縮壓目標16.7mmol/L,16.7mmol/L,懷疑酮癥或酮癥酸中毒，血糖懷疑酮癥或酮癥酸中毒，血糖3.9mmol/L,3.9mmol/L,懷疑低血糖，懷疑低血糖，應緊急處理后轉(zhuǎn)診。應緊急處理后轉(zhuǎn)診。 血壓：如果收縮壓血壓：如果收縮壓180mmHg180mmHg和（或）舒張壓和（或）舒張壓110mmHg110mmHg懷疑高

27、血壓危象，應緊急處理后里立懷疑高血壓危象，應緊急處理后里立即轉(zhuǎn)診。即轉(zhuǎn)診。2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理評評估估43;. 如果如果3.9mmol/L3.9mmol/L空腹血糖空腹血糖 16.7mmol/L 16.7mmol/L（隨機血糖（隨機血糖3.9mmol/L3.9mmol/L空腹血糖空腹血糖 20mmol/L 20mmol/L）且收縮）且收縮壓壓180mmHg180mmHg并且舒張壓并且舒張壓110mmHg110mmHg，繼續(xù)以下步驟：，繼續(xù)以下步驟：2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理評評估估44;.檢查患者是否存在危險情況：檢查患者是否存在危險情況： 患者有意識改變

28、嗎？患者有意識改變嗎？當出現(xiàn)意識模糊、譫妄、昏迷等情況時，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。當出現(xiàn)意識模糊、譫妄、昏迷等情況時，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。 當時是否有如下情況：當時是否有如下情況： 患者呼吸是否有酮臭味（爛蘋果味）？患者呼吸是否有酮臭味（爛蘋果味）？ 懷疑酮癥酸中毒懷疑酮癥酸中毒 患者是否心慌、出汗？患者是否心慌、出汗？ 懷疑低血糖癥懷疑低血糖癥 是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？ 懷疑酮癥酸中毒懷疑酮癥酸中毒 是否有持續(xù)性心動過速？是否有持續(xù)性心動過速？ 懷疑低血糖癥懷疑低血糖癥 是否有其他的突發(fā)異常，如視力突然驟降？是否有其他的突發(fā)異常，如視力突然驟降？

29、懷疑患者出現(xiàn)新的并發(fā)癥懷疑患者出現(xiàn)新的并發(fā)癥 是否發(fā)熱，體溫超過是否發(fā)熱，體溫超過39? 39? 糖尿病患者體溫過高時血糖難以控制糖尿病患者體溫過高時血糖難以控制 患者是否處于妊娠期或哺乳期？患者是否處于妊娠期或哺乳期？ 出現(xiàn)上述危險情況之一或存在不能處理的其他疾病，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。出現(xiàn)上述危險情況之一或存在不能處理的其他疾病，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理評評估估45;.若沒有需要轉(zhuǎn)診的情況，繼續(xù)以下評估。若沒有需要轉(zhuǎn)診的情況，繼續(xù)以下評估。對患者進行評估對患者進行評估 記錄患者基本信息：姓名，就診日期等。記錄患者基本信息：姓名，就診日期等。 詢

30、問近期是否有如下癥狀和體征：多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、水腫、手腳詢問近期是否有如下癥狀和體征：多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、水腫、手腳麻木、手足疼痛、四肢發(fā)涼、皮膚感染等。麻木、手足疼痛、四肢發(fā)涼、皮膚感染等。 詢問是否有新出現(xiàn)的臨床狀況：腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)。詢問是否有新出現(xiàn)的臨床狀況：腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)。 生活方式：吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態(tài)。生活方式：吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態(tài)。 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理評評估估46;. 根據(jù)基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的特點，我們將糖尿病患者健康管理

31、的重點集中在糖尿病患者的根據(jù)基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的特點，我們將糖尿病患者健康管理的重點集中在糖尿病患者的血糖控制，依據(jù)血糖和藥物不良反應及并發(fā)癥等情況將患者分為如下分類：血糖控制，依據(jù)血糖和藥物不良反應及并發(fā)癥等情況將患者分為如下分類：血糖控制滿意（空腹血糖血糖控制滿意（空腹血糖7mmol/L7mmol/L），無其他異常），無其他異常 患者病情平穩(wěn)，血糖控制滿意，沒有出現(xiàn)藥物不良反應，原有并發(fā)癥控制平穩(wěn)，沒有新患者病情平穩(wěn)，血糖控制滿意，沒有出現(xiàn)藥物不良反應，原有并發(fā)癥控制平穩(wěn)，沒有新的并發(fā)癥出現(xiàn)。如有糖化血紅蛋白的結(jié)果，則首先以糖化血紅蛋白的并發(fā)癥出現(xiàn)。如有糖化血紅蛋白的結(jié)果，則首先以糖化血紅蛋

32、白7%7mmol/L7mmol/L）或出現(xiàn)藥物副作用）或出現(xiàn)藥物副作用 患者沒有出現(xiàn)藥物副作用，原有并發(fā)癥控制平穩(wěn)，沒有新的并發(fā)癥出現(xiàn)。沒有創(chuàng)傷、急患者沒有出現(xiàn)藥物副作用，原有并發(fā)癥控制平穩(wěn)，沒有新的并發(fā)癥出現(xiàn)。沒有創(chuàng)傷、急性感染等情況下，上次血糖控制滿意，但此次血糖控制不滿意，空腹血糖性感染等情況下，上次血糖控制滿意，但此次血糖控制不滿意，空腹血糖7mmol/L7mmol/L。如有糖。如有糖化血紅蛋白的結(jié)果，則首先以糖化血紅蛋白化血紅蛋白的結(jié)果，則首先以糖化血紅蛋白7%7%作為血糖控制不滿意的指標。作為血糖控制不滿意的指標。 或者患者血糖控制滿意，但此次發(fā)現(xiàn)與目前所用降糖藥物相關(guān)的副作用。或

33、者患者血糖控制滿意，但此次發(fā)現(xiàn)與目前所用降糖藥物相關(guān)的副作用。 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理分分類類47;.連續(xù)兩次隨訪血糖控制不滿意（空腹血糖連續(xù)兩次隨訪血糖控制不滿意（空腹血糖7mmol/L7mmol/L） 無論是否有藥物副作用，連續(xù)兩次患者出現(xiàn)血糖控制不滿意的情況。無論是否有藥物副作用，連續(xù)兩次患者出現(xiàn)血糖控制不滿意的情況。連續(xù)兩次隨訪藥物副作用沒有改善連續(xù)兩次隨訪藥物副作用沒有改善 無論患者血糖控制情況如何，根據(jù)患者用藥情況，上次調(diào)整藥物后患者于目前所用降糖無論患者血糖控制情況如何，根據(jù)患者用藥情況，上次調(diào)整藥物后患者于目前所用降糖藥物相關(guān)的副作用沒有改善。藥物相關(guān)的副作

34、用沒有改善。有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重 無論患者血糖控制情況如何，患者原有并發(fā)癥加重或出現(xiàn)新的并發(fā)癥。無論患者血糖控制情況如何，患者原有并發(fā)癥加重或出現(xiàn)新的并發(fā)癥。 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理分分類類48;. 對于不同的患者我們應根據(jù)分類結(jié)果進行不同的處理。同時針對每位患者的具體情況進行對于不同的患者我們應根據(jù)分類結(jié)果進行不同的處理。同時針對每位患者的具體情況進行生活方式指導。具體如下：生活方式指導。具體如下：此次血糖控制滿意，無其他異常此次血糖控制滿意，無其他異常 繼續(xù)原方案治療，告訴患者要規(guī)律服藥，每繼續(xù)原方案治療，告訴患者要規(guī)律服藥，

35、每3 3個月時至少面對面隨訪一次。個月時至少面對面隨訪一次。初次血糖控制不滿意或出現(xiàn)藥物副作用初次血糖控制不滿意或出現(xiàn)藥物副作用 患者規(guī)律服藥：患者規(guī)律服藥： 若血糖異常為現(xiàn)用藥物無效果，加用不同類的另一種藥物，若血糖異常為現(xiàn)用藥物無效果，加用不同類的另一種藥物，2 2周時隨訪。周時隨訪。 若血糖異常原因為現(xiàn)用藥物有部分效果，則考慮調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量或加用不同類的第二若血糖異常原因為現(xiàn)用藥物有部分效果，則考慮調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量或加用不同類的第二種藥物，種藥物，2 2周時隨訪。周時隨訪。 若患者上次就診時已調(diào)整過用藥，此次血糖仍然未達到控制目標，建議并協(xié)助患者轉(zhuǎn)診若患者上次就診時已調(diào)整過用藥，此次血

36、糖仍然未達到控制目標，建議并協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，到上級醫(yī)院，2 2周內(nèi)隨訪。周內(nèi)隨訪。 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理處處理理49;. 患者未規(guī)律服藥：患者未規(guī)律服藥： 若未規(guī)律服藥的原因為現(xiàn)用藥物不良反應較大，則對患者進行對癥治療并換用不同類的若未規(guī)律服藥的原因為現(xiàn)用藥物不良反應較大，則對患者進行對癥治療并換用不同類的另一種藥物，另一種藥物，2 2周時隨訪。周時隨訪。 若未規(guī)律服藥的原因為經(jīng)常遺忘或擔心藥物的副作用，則醫(yī)生要強調(diào)堅持服藥在高血壓若未規(guī)律服藥的原因為經(jīng)常遺忘或擔心藥物的副作用，則醫(yī)生要強調(diào)堅持服藥在高血壓控制中的重要意義，督促患者按醫(yī)囑服藥，控制中的重要意義，督

37、促患者按醫(yī)囑服藥，2 2周時隨訪。周時隨訪。 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理處處理理50;.連續(xù)兩次隨訪血糖控制不滿意連續(xù)兩次隨訪血糖控制不滿意詢問患者是否按照醫(yī)生要求規(guī)律服藥。詢問患者是否按照醫(yī)生要求規(guī)律服藥。 患者規(guī)律服藥：患者規(guī)律服藥： 若患者上次就診時已調(diào)整過用藥，此次血糖仍然未達到控制目標，建議并協(xié)助患者轉(zhuǎn)診若患者上次就診時已調(diào)整過用藥，此次血糖仍然未達到控制目標，建議并協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，到上級醫(yī)院，2 2周內(nèi)隨訪。周內(nèi)隨訪。 患者未規(guī)律服藥：患者未規(guī)律服藥： 若未規(guī)律服藥的原因為現(xiàn)用藥物副作用較大，則對患者進行對癥治療并換用不同類的另若未規(guī)律服藥的原因為現(xiàn)用藥物副

38、作用較大，則對患者進行對癥治療并換用不同類的另一種藥物，一種藥物，2 2周時隨訪。周時隨訪。 若未規(guī)律服藥的原因為經(jīng)常遺忘或擔心藥物的副作用，則醫(yī)生要強調(diào)堅持服藥在高血壓若未規(guī)律服藥的原因為經(jīng)常遺忘或擔心藥物的副作用，則醫(yī)生要強調(diào)堅持服藥在高血壓控制中的重要意義，督促患者按醫(yī)囑服藥，控制中的重要意義，督促患者按醫(yī)囑服藥，2 2周時隨訪。周時隨訪。 若患者上次就診時已調(diào)整過用藥，此次血糖仍然未達到控制目標，建議并協(xié)助患者轉(zhuǎn)診若患者上次就診時已調(diào)整過用藥，此次血糖仍然未達到控制目標，建議并協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，到上級醫(yī)院，2 2周內(nèi)隨訪。周內(nèi)隨訪。 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理處處

39、理理51;.連續(xù)兩次隨訪藥物副作用沒有改善連續(xù)兩次隨訪藥物副作用沒有改善 若患者上次就診時已調(diào)整過用藥，此次血糖仍然未達到控制目標，建議并協(xié)助患者轉(zhuǎn)診若患者上次就診時已調(diào)整過用藥，此次血糖仍然未達到控制目標，建議并協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，到上級醫(yī)院，2 2周內(nèi)隨訪。周內(nèi)隨訪。有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重 建議并協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，建議并協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2 2周內(nèi)隨訪，帶轉(zhuǎn)回后按照上級醫(yī)生的治療意見進行周內(nèi)隨訪，帶轉(zhuǎn)回后按照上級醫(yī)生的治療意見進行病理管理。病理管理。 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理處處理理52;. 1.測量空腹血糖和血壓

40、，并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)血糖測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L或血糖或血糖3.9mmol/L；收縮壓；收縮壓180mmHg和和/或舒張壓或舒張壓110mmHg；有意識改變、呼氣有爛蘋果；有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過100次次/分鐘）；體溫超過分鐘）；體溫超過39度或有其他度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期

41、同時血糖高于正常等危險情況之的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應在生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 3.測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。），檢查足背動脈搏動。 4.詢問

42、患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。等。 5.了解患者服藥情況。了解患者服藥情況。 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理隨訪隨訪53;. 6.根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者進行分類干預。根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者進行分類干預。（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值）對血糖控制滿意（空腹血糖值7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)），無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。（

43、2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結(jié)）或藥物不良反應的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。周時隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)

44、診情況。7.對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理隨訪隨訪54;. 2型糖尿病患者每年至少應進行型糖尿病患者每年至少應進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力、足背動脈搏動檢查，有條體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能

45、力、足背動脈搏動檢查，有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心電圖、胸部線片、超等檢查，老年患者建議進行認知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)胸部線片、超等檢查，老年患者建議進行認知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理體體檢檢55;.2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理服服務(wù)務(wù)流程流程56;. （一）（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務(wù)相

46、結(jié)合，對未能按照健康型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應主動管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 （二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。 （三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)門診

47、服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民型糖尿病的患病情況。型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民型糖尿病的患病情況。 （四）積極應用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。（四）積極應用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。 （五）加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（五）加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。 （六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。（六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理服服務(wù)務(wù)要求要求57;. （一）糖尿病患者健康管理率（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)年內(nèi)已管

48、理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)100。 轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人糖尿病患病率。轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人糖尿病患病率。 （二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)糖尿病患者人數(shù)100。 （三）管理人群血糖控制率（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)已管理的糖尿病患者人數(shù)100。 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康

49、管理考核指考核指標標58;.2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表59;. 對所有對所有2 2型糖尿病患者來說，生活方式調(diào)整是基礎(chǔ)治療。要根據(jù)患者的實際情況，如工型糖尿病患者來說，生活方式調(diào)整是基礎(chǔ)治療。要根據(jù)患者的實際情況，如工作、生活條件等，來決定適合的飲食和運動治療方案。特別是對于空腹血糖受損（作、生活條件等，來決定適合的飲食和運動治療方案。特別是對于空腹血糖受損（IFGIFG）者，）者，相對中等程度地糾正生活方式就會產(chǎn)生健康效益。相對中等程度地糾正生活方式就會產(chǎn)生健康效益。膳食膳食控制體重控制體重進行有規(guī)律的體育鍛煉進行有規(guī)律的體育鍛煉戒煙戒煙保持良好的心理狀態(tài)保持良好的心理狀態(tài)空腹血糖受損人群

50、干預目標空腹血糖受損人群干預目標 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理2型糖尿病的非型糖尿病的非藥藥物治物治療療60;. 目前糖尿病還是一種不可根治的慢性疾病，因此糖尿病需要持續(xù)的醫(yī)療照顧。從生物醫(yī)目前糖尿病還是一種不可根治的慢性疾病，因此糖尿病需要持續(xù)的醫(yī)療照顧。從生物醫(yī)學的角度，糖尿病的治療目標是通過控制血糖水平來降低出現(xiàn)近期和遠期并發(fā)癥的危險。糖學的角度，糖尿病的治療目標是通過控制血糖水平來降低出現(xiàn)近期和遠期并發(fā)癥的危險。糖尿病的治療應是綜合性的治療，其中包括：糖尿病的自我管理教育、飲食控制、運動、藥物尿病的治療應是綜合性的治療，其中包括：糖尿病的自我管理教育、飲食控制、運動、藥物

51、治療和血糖監(jiān)測。必須強調(diào)糖尿病治療要全面達標，即除了血糖控制滿意外，還要求血脂、治療和血糖監(jiān)測。必須強調(diào)糖尿病治療要全面達標，即除了血糖控制滿意外，還要求血脂、血壓正常或接近正常，體重保持在正常范圍，并有良好的精神狀態(tài)。血壓正常或接近正常，體重保持在正常范圍，并有良好的精神狀態(tài)。 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理2型糖尿病的型糖尿病的藥藥物治物治療療61;. 基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應積極主動地與所在區(qū)域的上級醫(yī)院建立安全、暢通的雙向轉(zhuǎn)診渠道基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應積極主動地與所在區(qū)域的上級醫(yī)院建立安全、暢通的雙向轉(zhuǎn)診渠道和機制，以使有需要的患者及時得到應有的?？漆t(yī)療服務(wù)，避免延誤病情；同時使上級

52、醫(yī)院和機制，以使有需要的患者及時得到應有的?？漆t(yī)療服務(wù)，避免延誤病情；同時使上級醫(yī)院經(jīng)治療好轉(zhuǎn)的患者能夠順利轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院，從而減輕綜合醫(yī)院的壓力和患者的就醫(yī)負擔。經(jīng)治療好轉(zhuǎn)的患者能夠順利轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院，從而減輕綜合醫(yī)院的壓力和患者的就醫(yī)負擔。轉(zhuǎn)診原則：轉(zhuǎn)診原則： 確?；颊叩陌踩陀行е委?。確保患者的安全和有效治療。 盡量減輕患者的經(jīng)濟負擔。盡量減輕患者的經(jīng)濟負擔。 最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用。最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用。 2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理雙雙向向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診原原則則62;.考核評估考核內(nèi)容組織管理情況組織管理情況，方案，人員，培訓，信息化建設(shè)實施情況，實施情況，慢性病健康管理服務(wù)現(xiàn)狀，困難和問題。亮點和經(jīng)驗亮點和經(jīng)驗，實施慢性病健康管理好的做法和經(jīng)驗。問題的解決，問題的解決，對督導評估結(jié)果中的薄弱環(huán)節(jié)、常規(guī) 指導中的反饋意見及時整改，是否有整改記錄。項目實施效果，項目實施效果，可通過調(diào)查調(diào)查、入戶調(diào)查等，開展管理效果和患者滿意度調(diào)查，分析數(shù)據(jù)，評估工作效果考核內(nèi)容考核內(nèi)容按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年