淺析循證醫(yī)學(xué)對高血壓病診治的影響

1、淺析循證醫(yī)學(xué)對高血壓病診治的影響    【摘要】循證醫(yī)學(xué)(EBM)是醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)療實踐的新模式，是以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)。EBM的最佳證據(jù)是臨床隨機(jī)對照試驗(RCT)和RCT的系統(tǒng)評價(SR)，EBM 可指導(dǎo)高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)和高壓病人治療方案的制定。臨床醫(yī)師還應(yīng)更新觀念。【關(guān)鍵詞】循記醫(yī)學(xué) 高血壓病診治過去30年，臨床醫(yī)學(xué)研究迅猛發(fā)展，其突出表現(xiàn)之一是隨機(jī)試驗作為一種方法和標(biāo)準(zhǔn)已被醫(yī)學(xué)界廣泛接受，與此同時，薈萃分析(Metaanalysis)作為大量隨機(jī)試驗的概括和總結(jié)也日益得到認(rèn)可。隨著這些進(jìn)展及對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)局限性的認(rèn)識，1992年一種醫(yī)學(xué)臨床實踐新模式 循

2、證醫(yī)學(xué)(EvidenceBased Medicine，EBM)誕生 。1 循證醫(yī)學(xué)概述從字面上可以簡單地認(rèn)為EBM 是“以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)”，是臨床流行病學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)結(jié)合的產(chǎn)物。著名臨床流行病學(xué)家David教授將EBM 定義為：“自覺、準(zhǔn)確和公正地應(yīng)用現(xiàn)有最好的研究依據(jù)確定每個患者的治療措施”，其核心思想是任何醫(yī)療方案的確定都應(yīng)以客觀的臨床科學(xué)研究為依據(jù)，即臨床醫(yī)師開處方、專家們制定治療指南、政府制定醫(yī)療衛(wèi)生決策都應(yīng)依據(jù)現(xiàn)有的最可靠的科學(xué)依據(jù)進(jìn)行。它強(qiáng)調(diào)從系統(tǒng)研究中獲取依據(jù)，以使研究結(jié)論建立在具有充足說服力的證據(jù)基礎(chǔ)上，從而使診療手段和方法更具有有效性和安全性。EBM 的最佳證據(jù)是指臨床隨機(jī)對

3、照試驗(Randomized ControlledFrials，RCT)和RCT的系統(tǒng)評價(Systematic Review，SR)。RCT是指治療組中的每一個病人均在同等的機(jī)會中接受每一項治療，任何治療均不能預(yù)測，其目的是使試驗組除干預(yù)因素不同外，其他方面保持一致；SR是將多個臨床研究按照預(yù)定的方法和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行合成，包括根據(jù)某一專題系統(tǒng)全面地收集、選擇、評價和分析相關(guān)的文獻(xiàn)資料得出的綜合結(jié)論，并定期進(jìn)行更新。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對于預(yù)后、診斷試驗、治療有效性的觀察建立在非系統(tǒng)觀察的臨床經(jīng)驗、發(fā)病機(jī)制和病理生理知識(多來源于動物試驗)的理解及依賴專家經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，以理論知識加個人經(jīng)驗為依據(jù)來處理病人，實踐

4、的結(jié)果是一些真正有效的療法不為公眾所了解而長期未被臨床采用，一些實際上無效甚至有害的療法因從理論上推斷可能有效而長期廣泛使用。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與EBM 二者指導(dǎo)實踐的基本設(shè)想是不同的，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評價療效多根據(jù)臨床癥狀、體征、輔助檢查指標(biāo)來推斷治療效果，而EBM 評價療效是以該療法對病人的遠(yuǎn)期影響及死亡率來判斷，它涉及有效壽命、總死亡率、疾病重要事件發(fā)生率(如高血壓病患者發(fā)生急性心肌梗死、腦卒中、心力衰竭加重等)、生活質(zhì)量、患者的滿意程度及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)等多主面。EBM強(qiáng)調(diào)證據(jù)，但也并不完全取代傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的評價，完美的形式是可靠的證據(jù)和醫(yī)生經(jīng)驗的互相補(bǔ)充。隨著臨床醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，人們越來越認(rèn)識到動物試驗不能

5、取代人體試驗，人體遠(yuǎn)較動物復(fù)雜，并對長期以來單純根據(jù)病理生理機(jī)制指導(dǎo)臨床治療的現(xiàn)狀發(fā)生了疑問。RCT和SR的研究對象是病人和客觀病情，是通過臨床實踐才產(chǎn)生的對某一疾病或療法的認(rèn)識，這其中反映了兩種哲學(xué)觀點。首先，證實了哲學(xué)的基本問題，即存在決定思維，物質(zhì)決定意識?？陀^存在的病人和具體的病情始終是醫(yī)生分析治療的對象和起源，任何結(jié)論都是從客觀存在中提出的，而不是臨床工作者臆造而成的。EBM 是通過大規(guī)模、長期、雙盲、隨機(jī)對照等實踐行為產(chǎn)生的大量的數(shù)據(jù)和結(jié)果，再經(jīng)過臨床工作者對這些試驗結(jié)果進(jìn)行分析和總結(jié)，最后得出一個相對正確的證據(jù)再用于臨床，而這正是反映了馬克思主義哲學(xué)認(rèn)識論的本質(zhì)。許多學(xué)者認(rèn)為RC

6、T和SR在醫(yī)學(xué)研究中的廣泛應(yīng)用可與顯微鏡的發(fā)明相媲美。2 循證醫(yī)學(xué)對高血壓病診治的影響高血壓病是指收縮壓(SBP)和絨舒張壓(DBP)升高的臨床綜合征，血壓升高是診斷高血壓的必要條件。然而人群的動脈血壓值呈正態(tài)分布，正常血壓與高血壓之間無明確分界線，到目前為止，任何一個高血壓都是人為選定的一個閾值，確定高血壓的閾值以RCT結(jié)果為依據(jù)最為可靠，高血壓人群在治療后的心腦血管病的發(fā)生率與死亡率較治療前明顯降低，此血壓值即為高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。1978年WHO高血壓專家委員會制定的高血壓確診標(biāo)準(zhǔn)為：SBP160 mmHg和或DBP95 mmHg。這一標(biāo)準(zhǔn)在世界各國應(yīng)用了15年20年；1993年美國全國聯(lián)合

7、委員全(JNC)推薦一個新的血壓分類方案。其科學(xué)性基于RCT 的結(jié)果，EBM 結(jié)論表明：SBP130 mmHg、DBP85 mmHg人群組的死亡率和心腦血管并發(fā)癥罹患率明顯高于SBP< 130mmHg、DBP<95 mmHg組；1997年美國JNC和1992年WH O在高血壓治療指南中，制定高血壓的標(biāo)準(zhǔn)為SBP140 mmHg和或DBP90 mmHg，為降低高血壓造成的心腦血管疾病的發(fā)生率和總死亡率，高血壓的標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)了。該指南中加設(shè)r“理想血壓”的稱謂：SBP<120 mmHg、DBP<80 mmHg。這是因為EBM 資料表明，血壓水平與心血管病危險性呈連續(xù)性相關(guān)，DB

8、P>83 mmHg按以往的標(biāo)準(zhǔn)絕對屬于正常，然而其死亡率仍高于DBP83 mmHg者。多中心的臨床試驗HOT(The HypertensionOptimal treatment Study，高血壓最佳治療)堪稱EBM 研究典范，它強(qiáng)調(diào)治療高血壓的目的是最大限度地降低心血管病的死亡率和病殘率。從14個RCT的總體分析和系統(tǒng)評價表明，DBP降低5 mmHg-6 mmHg，心血管病死亡率就降低21，腦卒中發(fā)生率就降低42 ，冠心病發(fā)生率就降低14。RCT結(jié)論表明抗高血壓的目標(biāo)是將血壓降至患者能耐受的最低水平或達(dá)到理想水平。HOT最近也表明DBP<80 mmHg、SBP<130 mm

9、Hg者預(yù)后最佳。高血壓病的藥物治療方法主要有四種，即隨意治療、階梯治療、腎素分型治療和個體化治療。隨意治療缺乏足夠的科學(xué)理論依據(jù)，無法達(dá)到滿意的治療效果；階梯治療不是根據(jù)患者的具體情況選用治療藥物，而是千篇一律地采用利尿劑或受體阻滯劑作為首選藥物，治療方法呆板機(jī)械，不能算是科學(xué)完備的治療方案；腎素分型治療法的應(yīng)用存在很大的局限性，在臨床工作中，高血壓患者存在著腎素分型互變不定的情況，這給治療帶來了很大的困惑；高血壓個體化治療法是根據(jù)患者的具體情況，在治療中因人而異，從而達(dá)到最佳的治療效果。眾所周知，高血壓病是遺傳、社會、心理、生理等多因素相關(guān)的疾病，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，迄今不完全明確。目前認(rèn)為高血

10、壓的發(fā)病與遺傳因素、肥胖、攝鹽過多、過量飲酒、吸煙、糖尿病、精神緊張、神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂、少運動等因素密切相關(guān)，每個患者的年齡、性別不一，病程長短各異，血壓水平高低錯落，靶器官損害的嚴(yán)重程度不同，合并心血管和其它種類的危險因素多少不等，以及對不同降壓藥的反應(yīng)情況也有差別，因此治療高血壓時應(yīng)將其共性和個性完美地結(jié)合起來，充分考慮患者的特殊性，采用適宜個人的降壓藥物和針對個體的生活行為干預(yù)，如低鹽低脂平衡飲食、適當(dāng)體育運動、戒煙限酒、胸懷開朗、保持心理情緒穩(wěn)定、生活規(guī)律、勞逸結(jié)合、減肥等，才能達(dá)到最佳的治療效果。藥物降低血壓可以有效地防止腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎病的發(fā)生和發(fā)展。EBM 強(qiáng)調(diào)在評價降

11、壓藥治療的有效性和安全性時，必須以患者的預(yù)后作為終點指標(biāo)，評價的是用藥對患者生存與死亡和心腦血管事件發(fā)生的影響，這比傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評價藥物的降壓效果和副作用更為科學(xué)、客觀、合理。硝苯地平(心痛定)等第一代鈣離子拮抗劑，一直被認(rèn)為是一種安全有效的降壓藥，甚至被毫無根據(jù)地推廣應(yīng)用于急性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛和心力衰竭；但多個RCT分析表明，大劑量使用心痛定的病人有發(fā)生心肌梗死及死亡的危險，而且劑量越大，危險性越大，使用心痛定治療急性心肌梗死、心力衰竭以及在無j3受體阻滯劑作用基礎(chǔ)的情況下單獨使用心痛定治療不穩(wěn)定型心絞痛都是危險的。一種已廣泛應(yīng)用20年的藥物，最終才被認(rèn)識到存在的安全I(xiàn)生問題。HOT還說明

12、以長效鈣離子拮抗劑(如波依定、絡(luò)活喜)的單一或與其他類藥物的聯(lián)合使用安全有效，未見增加心肌梗死死亡的風(fēng)險。其他大多數(shù)臨床試驗也已經(jīng)證明了利尿劑、3受體阻滯劑、ACEI等對降低心腦血管危險有效，JNC推薦這些藥物作為治療高血壓的一線用藥：3 高血壓循證醫(yī)學(xué)的辯證思維當(dāng)然，EBM 得到的結(jié)論也具有局限性，我們不能盲目地接受，應(yīng)以其研究對象、方法、結(jié)果等進(jìn)行辯證分析。例如，在高血壓治療的研究中，1995年P(guān)astv和Pahor等報道短效鈣通道拮抗劑(心痛定)治療組死亡率增加，冠心病事件發(fā)生率也增高，當(dāng)時這一資料公布后立即引起了軒然大波和學(xué)術(shù)界的廣泛爭論。暫且不論他們的結(jié)論是否正確，但就這兩組臨床試驗

13、均具有一個重要缺點：試驗報道中沒有提及有關(guān)危險因素和可比性配比分組的詳盡資料，因而他們的結(jié)果值得懷疑，有必要進(jìn)行設(shè)計完整合理的RCT，以重新確定心痛定在高血壓治療中的地位。在高血壓研究中，EBM 得到的證據(jù)均是一般性的，因而臨床醫(yī)生把所獲信息應(yīng)用于具體患者時，須同時考慮患者的個體差異情況，如老年人、黑人患者對鈣通道拮抗劑和利尿劑敏感性較強(qiáng)，而3受體阻滯劑和ACEI則對年輕人、白人療效好，孕婦高血壓的治療要考慮藥物的致畸作用。盡管HOT推薦高血壓患者可小劑量應(yīng)用阿斯匹林，但當(dāng)患者患有胃腸疾病或其他部位出血危險時以不用為宜。即使EBM 的結(jié)論和患者的個體情況均證實某一抗高血壓藥物適宜于某些患者的治療，還必須考慮病人的經(jīng)濟(jì)承受能力。目前臨床上應(yīng)用的洛丁新、雅思達(dá)、絡(luò)活喜、波依定等藥物已證實安全有效，但價格較貴，患者長期應(yīng)用在經(jīng)濟(jì)上難以承受。EBM 的新模式要求臨床醫(yī)生應(yīng)善于查證和獨立評估原始文獻(xiàn)，在信息的海洋中