A年慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服務(wù)記錄文本手冊(cè)

1、WORD 格式整理扶貧項(xiàng)目慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服務(wù)記錄手冊(cè)姓名：_性別：_年齡：_住址：市縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)村電話：_專業(yè)知識(shí)分享WORD 格式整理四川省疾控中心2017 年制專業(yè)知識(shí)分享WORD 格式整理隨訪表說明 ：1 本表為慢性阻塞性肺疾病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。表格中有序號(hào)的選項(xiàng)在“口 ”中填寫選項(xiàng)序號(hào)，沒有序號(hào)的在相應(yīng)選項(xiàng)前“口 ”畫 “”。編號(hào)填寫 ：第一段為4 位數(shù)字 ，為身份證號(hào)前4 位數(shù) ；第二段為6 位數(shù)字 ，為身份證號(hào)后6位數(shù)。2 詢問患者基本癥狀，有無咳嗽 、咳痰 、呼吸困難 。根據(jù)隨訪表中對(duì)相應(yīng)癥狀的說明，隨訪醫(yī)生仔細(xì)詢問患者真實(shí)癥狀，選填相對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。咳

2、嗽程度說明：輕度 ：間斷咳嗽 ，不影響正常工作和生活。中度 ：介于輕度與重度之間。重度 ：晝夜頻繁咳嗽或連續(xù)咳嗽，影響工作和睡眠?？忍盗空f明 ：少痰 ：晝夜咯痰量 10ml 。中痰量 ：晝夜咯痰量10 50ml 。多痰 ：晝夜咯痰量 50ml 。3 詢問患者日常生活情況，包括吸煙史 、日常生活是否燒柴、運(yùn)動(dòng)情況 。吸煙史為跳問，若第1 題回答為 “否 ”則不需回答后續(xù)問題；若回答為 “是 ”，則需詢問患者具體吸煙情況，包括開始吸煙時(shí)間及吸煙量。日常生活燒柴包括煮飯、燒水等是否燃燒木材、干稻草 、玉米秸稈等生物質(zhì)燃料。運(yùn)動(dòng)情況主要詢問患者除日常生活活動(dòng)外，是否有額外的活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)。4 每年一次全面

3、健康體檢，患者肺功能檢查在秋季進(jìn)行，將檢查相關(guān)結(jié)果記錄在隨訪表中。 若有多次實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，記錄在隨訪表中。5 詢問患者目前用藥情況，包括藥品名稱、用法及用量 ，不良反應(yīng) 。服藥 ：“規(guī)律 ”為按醫(yī)囑服藥，“間斷 ”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥 ”即為醫(yī)專業(yè)知識(shí)分享WORD 格式整理生開了處方 ，但患者未使用此藥。藥物種類說明：不同作用機(jī)制的藥物列出常見藥品名稱以供參考。不同藥物有不同的不良反應(yīng)，在隨訪表格中填寫相應(yīng)序號(hào)。（ 1）2 受體激動(dòng)劑 吸人激素 ：常見藥品名稱有沙丁胺醇 、左旋沙丁胺醇 、布地奈德福美特羅 、沙美特羅氟替卡松 。該類藥物常見不良反應(yīng)： 無頭痛 心悸 手抖

4、感染 其他。（ 2 ）抗膽堿藥 ：常見藥品名稱有噻托嗅銨、異丙托嗅銨 、氧托嗅銨 。該類藥物常見不良反應(yīng)： 無口干 便秘 真菌感染 其他。（ 3 ）茶堿類 ：常見藥品名稱有氨茶堿、二羥丙茶堿 ，茶堿緩釋片 。該類藥物常見不良反應(yīng)： 無 惡心嘔吐 心悸 失眠 其他。（ 4 ）口服激素類 ：常見藥品名稱有強(qiáng)的松片，地塞米松片 ，潑尼松片 。該類藥物常見不良反應(yīng)： 無 消化道潰瘍 感染 血糖異常 血壓升高 骨質(zhì)疏松 其他 。（ 5 ）祛痰藥 ：常見藥品名稱有氨嗅索 、愈創(chuàng)甘油醚 、乙酰半胱氨酸 、羧甲司坦 、桃金娘油、溴己新、氯化銨、碘化鉀 。該類藥物常見不良反應(yīng)： 無 過敏 惡心嘔吐 其他 。（

5、6 ）其他藥物 ，填寫上藥品名稱，按隨訪表格詢問患者用藥劑量、用法 、不良反應(yīng) 。6 詢問患者過去一年的就診情況，是否因慢阻肺疾病住過院及因本病住院的次數(shù)。7 隨訪情況分類：若本次隨訪 ，患者綜合情況較好、 CAT 評(píng)分 上次評(píng)分 ，或評(píng)分 20分，則患者情況穩(wěn)定視為“滿意 ”。若患者短期內(nèi)癥狀急性加重，痰量增多 、呈膿性或粘液性，伴隨發(fā)熱等炎性癥狀（不論CAT 評(píng)分為多少 ）， 及出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，或 CAT 評(píng)分已達(dá) 20 分以上 （嚴(yán)重或非常嚴(yán)重），均視為 “不滿意 ”，預(yù)約 2 周后進(jìn)行再次隨訪，若 2 周后隨訪結(jié)果仍不滿意建議患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診尋專業(yè)知識(shí)分享WORD 格式整理求更好治療 。

6、8 隨訪指導(dǎo)記錄：隨訪醫(yī)生給予的隨訪指導(dǎo)記錄在本欄中。根據(jù)本次隨訪情況分類，評(píng)價(jià)為 “滿意 ”的患者隨訪醫(yī)生囑其按照醫(yī)囑繼續(xù)用藥，勸誡患者戒煙 ，建議接種流感疫苗，預(yù)防感冒 ，生活作息規(guī)律，多吃蔬菜水果及優(yōu)質(zhì)蛋白食品。評(píng)價(jià)為 “不滿意 ”的患者 ，根據(jù)情況對(duì)患者增加藥量或更換、加用其他藥物，若情況嚴(yán)重?zé)o法進(jìn)一步處理，建議立即轉(zhuǎn)診，尋求更專業(yè) 、規(guī)范的治療 。9 轉(zhuǎn)診 ：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如 xx 市人民醫(yī)院呼吸科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。10 下次隨日期 ：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者 。11 隨訪醫(yī)生簽名 ：隨訪完畢 ，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓

7、名。慢性阻塞性肺疾病 （COPD）患者隨訪表 （年度）姓名 ：編號(hào) ：確診信息表 （僅第一次填寫 ）肺功能FEV1/FVC 值：%FEV1%預(yù)計(jì)值 ：%診斷醫(yī)院1、是否吸煙或曾吸煙 ？ 否 是（本題回答 “否 ”，則不需回答后續(xù)問題 ）吸煙史2、開始吸煙年齡 ： 20歲（以往或現(xiàn)在 ）3、吸煙量 ： 20 支 /天 20-40支/天 40 支/天4、戒煙： 是否其他說明隨訪表專業(yè)知識(shí)分享隨訪日期隨訪方式咳嗽咳痰癥狀呼吸困難查體隨訪肺功能檢查是否戒煙（只填一次）生活日常生活方式是否燒柴是否有呼吸鍛煉（多選）2 愛體激動(dòng)劑+ 吸入激素藥品名：抗膽堿藥藥品名：用茶堿類藥藥品名口服激素類情藥品名：況祛

8、痰藥藥品名：其他藥物藥品名：服藥依從性過去一年是否因本病住院此次隨訪情況分類隨訪指導(dǎo)記錄原因轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)及科別轉(zhuǎn)診后預(yù)約隨訪時(shí)間下次隨訪時(shí)間隨訪醫(yī)生簽名WORD 格式整理隨訪 1隨訪 2隨訪 31.面訪 2.網(wǎng)絡(luò)、電話1.面訪 2.網(wǎng)絡(luò)、電話1.面訪 2.網(wǎng)絡(luò)、電話 1.無咳嗽2.輕度3.中度4.重度1.無咳嗽2.輕度3.中度4.重度 1.無咳嗽2.輕度3.中度4.重度 1.無痰2.少痰3.中量痰4.多痰1.無痰2.少痰3.中量痰4.多痰 1.無痰2少.痰3.中量痰4.多痰 1.劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)感氣短1.劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)感氣短 1.劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)感氣短2.快步走或上樓時(shí)感氣短2.快步走或上樓時(shí)感氣短2.快步走或上

9、樓時(shí)感氣短3.平地正常行走感氣短3.平地正常行走感氣短3.平地正常行走感氣短4.日?；顒?dòng)感氣短4.日?；顒?dòng)感氣短4.日?；顒?dòng)感氣短5.靜息狀態(tài)下感氣短5.靜息狀態(tài)下感氣短5.靜息狀態(tài)下感氣短FEV1/FCV： % FEV1 %FEV1/FCV： % FEV1 %FEV1/FCV： % FEV1 %檢查日期：年月日檢查日期：年月日檢查日期：年月日 無條件檢查無條件檢查 無條件檢查（如果前述“確診信息表”中回答“不吸煙”或“已戒煙”，則無需回答此問題）是否吸煙或曾吸煙？ 否 是否是否是 否 是 1.無 2.呼吸操 3.縮唇呼吸1.無 2.呼吸操 3.縮唇呼吸 1.無 2.呼吸操 3.縮唇呼吸4.腹

10、式呼吸4.腹式呼吸4.腹式呼吸次數(shù)123次數(shù)/ 日123藥物不良反應(yīng)123劑量劑量次數(shù)/ 日藥物不良反應(yīng)劑量次數(shù)/ 日藥物不良反應(yīng)劑量次數(shù)/ 日藥物不良反應(yīng)劑量次數(shù)/ 日藥物不良反應(yīng)劑量次數(shù)/ 日藥物不良反應(yīng) 1.規(guī)律2.間3.不服藥1.規(guī)律2.間3.不服藥 1.規(guī)律 2.間3.不服藥1.否 是1.否 是1.否 是2.住院次數(shù)1 次2 次2 次2.住院次數(shù)1 次2 次2 次2.住院次數(shù)1 次2 次2 次滿意不滿意，2 周后再次隨滿意不滿意，2 周后再次隨滿意不滿意，2 周后再次隨訪訪訪專業(yè)知識(shí)分享WORD 格式整理助為幫來分4_以氣,）_過_可e_不響過_，m_o_喘影出_值s_常的外好（_分

11、非肺有不候_的_覺阻沒常時(shí)_試感慢來非有_）測(cè)我受從眠為_：及，很以睡分度生生生覺時(shí)都所的3以,醫(yī)醫(yī)醫(yī)年感樓動(dòng)我我）答表表表e_的層活，有l(wèi)回t填填填_i_痰悶一何肺肺沒t的l_多胸爬任阻阻都a_你嗽很的或的慢慢力（，咳多重坡里有有精少）響直很很爬家我我點(diǎn)很T影一有有我在為為一為A的我我我當(dāng)我因因我分C2（量55555555，質(zhì)）_y分活l。_e_r_評(píng)生44444444a數(shù)_r分_試日（_少應(yīng)_每_測(cè)33333333極相_和_估為出_康 。_評(píng)分畫：健 益 22222222勾價(jià)價(jià)價(jià)1）的 獲，后評(píng)評(píng)評(píng)D你 中 11111111）問分分分rP對(duì) 療e詢得得得vOD治e。00000000n）CP

12、從（OeC你不mi病從l估 使e來為h疾評(píng) 以t氣分f分分分生 案0o_肺過l_l_醫(yī) 方不響，a_性_生（_治 療喘影_發(fā)間_塞主 治到的_）時(shí)_D感肺_阻的r有_P不阻e：你 Ov所性e和 C并慢n為分分分慢你 的我受（分得得得覺，不不助 你5感時(shí)都從,幫 整的樓動(dòng)出是）t以 調(diào)悶屋勞外即so可 生有胸一何就好分m卷 醫(yī)沒有爬任時(shí)0（123嗽也沒或的出常盛：候問 治訪訪訪咳痰也坡里外非旺法 時(shí)本 主不點(diǎn)點(diǎn)爬家我眠力方 數(shù)隨隨隨的從一一我在當(dāng)睡精分 多你我我我當(dāng)我每我我評(píng) 大專業(yè)知識(shí)分享WORD 格式整理慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者隨訪表 （年度）姓名 ：編號(hào) ：確診信息表 （僅第一次填

13、寫 ）肺功能FEV1/FVC 值：%FEV1%預(yù)計(jì)值 ：%診斷醫(yī)院吸煙史（以往或現(xiàn)在 ）其他說明隨訪表隨訪日期隨訪方式咳嗽咳痰癥狀呼吸困難查體隨訪肺功能檢查是否戒煙（只填一次）生活日常生活方式是否燒柴是否有呼吸鍛煉（多選）2 愛體激動(dòng)劑+ 吸入激素藥品名：抗膽堿藥藥品名：用茶堿類藥藥品名情口服激素類藥品名：況祛痰藥藥品名：其他藥物藥品名：服藥依從性過去一年是否因本病住院此次隨訪情況分類隨訪指導(dǎo)記錄轉(zhuǎn)診原因機(jī)構(gòu)及科別1、是否吸煙或曾吸煙 ？ 否 是（本題回答 “否 ”，則不需回答后續(xù)問題）2、開始吸煙年齡 ： 20歲3、吸煙量 ： 20 支 /天 20-40支/天 40 支/天4、戒煙： 是否隨

14、訪 1隨訪 2隨訪 31.面訪 2.網(wǎng)絡(luò)、電話1.面訪 2.網(wǎng)絡(luò)、電話1.面訪 2.網(wǎng)絡(luò)、電話 1.無咳嗽2.輕度3.中度4.重度1.無咳嗽2.輕度3.中度4.重度 1.無咳嗽2.輕度3.中度4.重度 1.無痰2.少痰3.中量痰4.多痰1.無痰2.少痰3.中量痰4.多痰 1.無痰2少.痰3.中量痰4.多痰 1.劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)感氣短1.劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)感氣短 1.劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)感氣短2.快步走或上樓時(shí)感氣短2.快步走或上樓時(shí)感氣短2.快步走或上樓時(shí)感氣短3.平地正常行走感氣短3.平地正常行走感氣短3.平地正常行走感氣短4.日?；顒?dòng)感氣短4.日?；顒?dòng)感氣短4.日?；顒?dòng)感氣短5.靜息狀態(tài)下感氣短5.靜息狀態(tài)下感氣

15、短5.靜息狀態(tài)下感氣短FEV1/FCV： % FEV1 %FEV1/FCV： % FEV1 %FEV1/FCV： % FEV1 %檢查日期：年月日檢查日期：年月日檢查日期：年月日 無條件檢查無條件檢查 無條件檢查（如果前述“確診信息表”中回答“不吸煙”或“已戒煙”，則無需回答此問題）是否吸煙或曾吸煙？ 否 是否是否是 否 是 1.無 2.呼吸操 3.縮唇呼吸1.無 2.呼吸操 3.縮唇呼吸 1.無 2.呼吸操 3.縮唇呼吸4.腹式呼吸4.腹式呼吸4.腹式呼吸次數(shù)123次數(shù)/ 日123藥物不良反應(yīng)123劑量劑量次數(shù)/ 日藥物不良反應(yīng)劑量次數(shù)/ 日藥物不良反應(yīng)劑量次數(shù)/ 日藥物不良反應(yīng)劑量次數(shù)/

16、日藥物不良反應(yīng)劑量次數(shù)/ 日藥物不良反應(yīng) 1.規(guī)律2.間3.不服藥1.規(guī)律2.間3.不服藥 1.規(guī)律 2.間3.不服藥1.否 是1.否 是1.否 是2.住院次數(shù)1 次2 次2 次2.住院次數(shù)1 次2 次2 次2.住院次數(shù)1 次2 次2 次滿意不滿意，2 周后再次隨滿意不滿意，2 周后再次隨滿意不滿意，2 周后再次隨訪訪訪專業(yè)知識(shí)分享WORD 格式整理轉(zhuǎn)診后預(yù)約隨訪時(shí)間下次隨訪時(shí)間隨訪醫(yī)生簽名的試測(cè)及以）答回度的年你_，_響_影_（的）量 。質(zhì) 益TA活 獲嗽C生 中咳（日 療直分每 治一我評(píng)和 從康 你試健 使 5測(cè)的 以估你 案 4評(píng)對(duì) 方D療）P治 3DODPCP2O估 OC評(píng) C（生 的 1病醫(yī) 你治 整疾主 調(diào) 0肺的 生性你 醫(yī)塞和 治你 主阻助 的性幫 你慢以 助可 幫卷 以嗽問 可咳本 ，不值從分我來氣過不響過喘影出常的外好非肺有不覺阻沒常感慢來非我受從眠，很以睡覺時(shí)都所的感樓動(dòng)我我的層活，痰悶一何肺肺多胸爬任阻阻很的或的慢慢多重坡里有有很很爬家我我有有我在為為我我當(dāng)我因因555555444444333333222222111111000000并慢我受覺，不時(shí)都感樓動(dòng)的出屋勞悶來外一何有胸氣就爬任沒有過時(shí)好也沒或不的響出常痰也坡喘里影外非點(diǎn)點(diǎn)爬到家的