《城市排水許可申請表》

1、受理編號：受理時(shí)間：城市排水許可申請表排水戶名稱（章）排水項(xiàng)目名稱填表日期申 請 類 別： 首次申請 延期申請?zhí)顚懻f明1、本申請表所有內(nèi)容必須由排水戶申請人如實(shí)填寫，內(nèi)容要具體，申請表封面應(yīng)加蓋單位公章。2、本表應(yīng)使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計(jì)算機(jī)打印，字跡要工整，不得涂改。3、受理編號、受理時(shí)間由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫，本表第一部分由排水戶申請人填寫。4、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。5、本表在填寫時(shí)如需加頁，一律使用A4 型紙。6、封面部分“申請類別”一欄，申請人如果是首次申請，請?jiān)凇笆状紊暾垺焙蟮姆嚼ㄌ杻?nèi)打勾，如果是延期申請，請?jiān)凇把悠谏暾垺焙蟮姆嚼ㄌ杻?nèi)打勾。7、“基本情況”部分，

2、 “用水量”、“排水量”應(yīng)如實(shí)填寫，并提供相關(guān)依據(jù)，“污水處理方式”如是委托處理，在相應(yīng)的方框內(nèi)打勾即可，如是自行處理，還需注明污水處理工藝。8、“排水戶排水水質(zhì)情況”部分，應(yīng)按照由具有計(jì)量認(rèn)證資格的水質(zhì)監(jiān)測機(jī)構(gòu)出具的排水水質(zhì)檢測報(bào)告填寫。一、基本情況：申請單位詳細(xì)地址排水項(xiàng)目名稱郵編法定代表人聯(lián)系 xx組織機(jī)構(gòu)代碼證號營業(yè)執(zhí)照注冊號開戶銀行賬號聯(lián)系人聯(lián)系 xx身份證號用水量（ m3/ 日）排水量（ m3/ 日）總用水量其中其中總排水量其中其中自來水量自備水量生產(chǎn) ( 含餐飲 ) 污水量生活污水量污水處理方式自行處理污水處理（中打“” ）委托處理工藝住宅面積 (m2)住宅類 ( 包括2商住、商

3、辦基地總建筑面積商場面積 (m )22等 )面積 (m )(m )2辦公樓面積 (m )餐飲面積 (m2)主要產(chǎn)品或服務(wù)：主要原料：主要生產(chǎn)工藝及污染物產(chǎn)生流程（框圖，可附圖）：產(chǎn)業(yè)類(包括賓館、醫(yī)院、餐飲等 )污水處理工藝流程（框圖，可附圖）：有無專用檢外排口管道種類管徑排水量排水去向測井（或在序號（污水、雨水、合流）（ mm）3（路名、河道名）線監(jiān)測裝（ m/ 日）置）12345678排水管網(wǎng)平面圖（可附圖）：二、排水戶排水水質(zhì)情況：排水項(xiàng)目名稱排水項(xiàng)目地址排水類別排水口 1排水口 2排水口 3排水口 4排水口 5序號項(xiàng)目名稱 /標(biāo)準(zhǔn)值注 : 檢測值（除第1 2 項(xiàng)外，單位均為 mg/L） , 括號內(nèi)數(shù)值適用于有城市污水處理廠的城市下水道系統(tǒng)。1水溫()/ 352PH值 /6-93懸浮物 / 150(400)生化需氧量 (5d 、420 )/ 100(300)5化學(xué)需氧量 ( 重酸鉀法 )/ 150(500)6氨氮 / 25(35)磷酸鹽 (以 P計(jì))/ 71(8)89101112131415超標(biāo)項(xiàng)目序號檢測日期監(jiān)測機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人:年月日（蓋章）根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，申請單位應(yīng)按照由具有計(jì)量認(rèn)證資格的排水監(jiān)測備注機(jī)構(gòu)出具的排水水質(zhì)檢測報(bào)告填寫和反映真實(shí)情況。以虛報(bào)、瞞報(bào)、造假等不正當(dāng)手