口腔鱗癌隱匿性頸淋巴結轉移檢測方法的研究進展

1、口腔鱗癌隱匿性頸淋巴結轉移檢測方法的研究進展 11-03-22 15:06:00 作者：習利軍，陳坤，張鐵柱編輯：studa20【摘要】 口腔鱗癌(OSCC)隱匿性頸淋巴結轉移的檢測對制定手術方案至關重要，本文就頸淋巴結轉移影像學與超聲引導細針穿吸活檢和前哨淋巴活檢術的檢測方法的研究進展作一綜述。 【關鍵詞】 口腔鱗癌；淋巴結；隱匿性轉移；綜述文獻頜面部惡性腫瘤80%以上屬OSCC，且易早期出現(xiàn)頸部淋巴結轉移。目前，OSCC的治療主要是以手術為主的綜合治療，而手術方案的制定主要是根據(jù)患者頸部淋巴結的轉移情況判斷；然后術后根據(jù)病理學檢測結果決定輔助治療方案。對臨床不能確定是否有頸淋巴結轉移患者的

2、治療方案的選擇一直存在爭議，主要是因臨床檢查頸部陰性的OSCC患者中還有相當一部分已經(jīng)存在隱匿性頸部淋巴結轉移（隱匿轉移率可達301）。因此在術前準確判斷OSCC頸淋巴結轉移情況，選擇合理正確的手術方式，已成為口腔頜面外科研究的熱點。本文就OSCC隱匿性頸淋巴結轉移檢測方法的研究進展作一綜述。 1 影像學與超聲引導細針穿吸活檢（FNAC）法 超聲檢查、CT、MRI、PET（正電子發(fā)射斷層顯影）、SPECT（單光子發(fā)射計算機斷層成像）等影像學方法常用來判斷OSCC頸部淋巴結轉移狀況，這些方法對高位或深在部位的頸淋巴結、手術后瘢痕或放療后纖維化導致的觸診困難的淋巴結以及對側轉移小的淋巴結的檢查有較

3、重要的意義2。但這些方法多側重于形態(tài)學觀察，缺乏量化指標，而且對頸淋巴結直徑5mm的隱匿性轉移不能作出肯定診斷。FNAC 是在超聲引導下進行穿刺活檢。盡管在超聲引導下取材，但仍少數(shù)病例出現(xiàn)假陽性或假陰性。此外，由于細胞學檢查的局限性，對隱匿性轉移的微小病灶提供的信息較少，有時不能反應病變特性2。 2 前哨淋巴結活檢術(SLNB) 前哨淋巴結(SLN)是腫瘤原發(fā)灶的腫瘤細胞通過淋巴管引流最先到達的淋巴結，根據(jù)其有無轉移可推斷區(qū)域淋巴結的全體有無腫瘤轉移，從而明確腫瘤分期，進而指導治療。SLNB在惡性黑色索瘤、乳腺癌、直腸癌及胃癌等領域得到較廣泛的應用。1996年Alex等3首次將SLNB應用于頭

4、頸部腫瘤（包括OSCC）方面的研究。Bums等4研究表明SLNB對區(qū)分頸部淋巴結隱匿性轉移和患者進一步的治療是有意義的。Minamikawa等5對296例口腔鱗癌患者進行回顧性研究，認為SLNB對于首選手術治療的早期口腔癌患者是適用的。2005年第一屆國際頭頸癌前哨淋巴結活檢和多中心應用會議認為前哨淋巴結活檢對OSCC (cNo)患者是一項新技術，證實SLNB對cNo患者的淋巴結狀況有一定的預測價值6。SLNB成為OSCC隱匿性頸淋巴結轉移檢測技術研究的熱點。但也有少數(shù)學者認為 SLNB 在實際應用中存在技術上的難點及費用限制，難于在頭頸部鱗癌中普遍應用。SLNB包括SLN的定位識別及病理活檢

5、兩方面，綜述如下： 2.1 SLN的定位與識別2.1.1 藍染法 該方法是將藍染料分點注射到腫瘤周圍的黏膜下，藍染料進入腫瘤周圍的淋巴管，然后再進入SLN，在SLN中濃聚，使SLN表面變藍，以識別SLN。該法簡單易行、廉價、副作用少、直觀性強，對SLN 的識別率高達90，被國、內(nèi)外多數(shù)研究者所采用。郭蘭濤等7采用該法對30例OSCC患者進行前哨淋巴結活檢，28例定位成功。2.1.2 核素示蹤法 (1)記數(shù)探針儀檢測法（GPRL）：該方法通常在術前2h注射示蹤劑，然后用記數(shù)探針儀定位SLN，當探到示蹤劑濃聚的SLN時，記數(shù)探針儀的數(shù)字和聲音隨著放射強弱而改變，放射最強的區(qū)域即是SLN的所在處，從

6、而準確識別SLN。此法SLN的檢出率為90以上，但存在費用高、操作時間長等缺點，當SLN位于第、水平時，還常常受到原發(fā)灶注射點放射濃聚區(qū)的干擾，可能導致哨位淋巴結定位困難或錯誤， 這些困難常導致哨位淋巴結活檢假陰性結果的出現(xiàn)。(2)淋巴閃爍顯像法(LS)：該法于術前一天在腫瘤周圍注射適量99Tcm膠體，即刻在相機下連續(xù)行15min動態(tài)攝影，在注射后第 15、30、60 min分別拍攝靜態(tài)淋巴閃爍圖，必要時還可在4h后行靜態(tài)攝像。注射23 min后一般可發(fā)現(xiàn)“熱點”，根據(jù)影像定位 SLN并標記。該方法成功率達9096。Tartaglione 等8用動態(tài)LS可明顯提高SLN的檢出率。丁勇等9研究表

7、明藍染法、探測法、淋巴閃爍顯像法三種方法檢出率分別為80.0%、100.0%、96.5%。該法示蹤劑能由注射點快速引流至區(qū)域淋巴結，可縮短觀察時間，減少射線對患者的影響；同時術中未用探針探測，大大縮短了醫(yī)師和護士暴露于射線中的時間。2.1.3 聯(lián)合示蹤法 目前，大多數(shù)研究者將GPRL或(同)LS與藍染法相結合應用。由于藍染法和放射性示蹤法各有利弊，若同時應用，則能提高SLN的識別成功率，特別是對于SLN靠近或覆蓋于原發(fā)灶的病例。有文獻報道，兩者結合可使檢出率達到9910。雖然聯(lián)合示蹤法增加了辨別SLN的靈敏度，但操作比較麻煩，耗時。2.1.4 SPECTCT同機融合技術 SPECTCT是采用多

8、功能ECT進行符合探測、CT定位圖像融合的技術。近年來，該技術已開始用于腫瘤的定性和定位診斷，但用于SLN研究的報道不多11。該技術能提供哨位淋巴結在橫斷面、矢狀面、冠狀面上的三維解剖定位12；且操作相對簡單，人為因素影響較小。張勝等13研究表明同機融合顯像技術能提供比平面淋巴顯像更多的信息，降低了哨位淋巴結活檢的假陰性率，但其費用較高且研究的病例不多，有待作進一步的研究。 2.2 SLN病理活檢2.2.1 冰凍活檢 SLN取下后可即行冰凍活檢。該法會丟失部分標本，且敏感度較低，不能作為確定SLN陰性的依據(jù)。2.2.2 常規(guī)切片HE染色 采用HE染色常難以發(fā)現(xiàn)單個癌細胞或小簇癌細胞構成的微小轉

9、移灶，并且用一張或幾張HE染色切片來診斷淋巴結有無轉移，難免存在片面性和主觀性14。 2.2.3 免疫組化檢查(IHC) 該法是選用針對腫瘤細胞標志物的抗體，對組織切片、細胞涂片進行染色，以尋找組織、血液、淋巴結或骨髓中的腫瘤細胞。以角蛋白作為腫瘤指示物的IHC在檢測乳癌、直腸癌、胃癌的淋巴結轉移精確度上明顯高于傳統(tǒng)的HE染色的形態(tài)學檢測，能較準確評價淋巴結轉移狀況。Kwon等15研究表明IHC技術能使頸淋巴結隱匿性轉移檢測的陽性率大大提高；而且IHC技術操作簡便，成本較低，目前已被廣泛使用。(1)半連續(xù)切片HE染色及IHC：以往的研究在處理標本時，多是在淋巴結的最大直徑平面切取淋巴組織染色觀

10、察，顯然不能反應淋巴結組織的全貌。況且，通常腫瘤細胞首先轉移到淋巴結的皮質部，直到轉移的腫瘤細胞增生到一定程度，才侵襲到淋巴結的髓質部分。因此，采用此種切片假陰性率很高。Hamakawa等16研究發(fā)現(xiàn)，OSCC在頸部淋巴結微小轉移灶最小軸長為(1.360.85)mm，因此認為間隔1mm的半連續(xù)切片能保證檢查結果的全面客觀，而直徑小于1mm的轉移灶可能漏檢，但在實際切片操作中這種可能性很低。該方法最大優(yōu)點是在保證實驗可行性的基礎上，大幅度縮短了檢測時間，又能保證實驗結果的可信度。(2)完全連續(xù)切片HE染色及IHC：對SLN采用完全連續(xù)切片HE染色及IHC檢測，能顯著提高隱匿性轉移的檢出率，而且可

11、以定性。將淋巴結連續(xù)切片，可以全面地檢查淋巴結的隱匿性轉移灶。但連續(xù)切片耗時巨大，故無法實際應用。2.2.4 流式細胞術（FCM） FCM主要是用于實體瘤的研究，多數(shù)是對腫瘤DNA倍體進行分析和細胞增殖特性的定量研究，可提供一些能客觀反映某些腫瘤細胞惡性程度以及估價其預后的有價值的信息。該技術用于腫瘤微轉移的檢測剛起步，且大多以細胞系模擬實驗進行。楊宏宇等17研究46例OSCC患者276枚常規(guī)病理檢查陰性的頸淋巴結，采用IHC檢測有5例8枚淋巴結有微轉移，采用FCM檢測原8枚免疫組化檢測陽性的淋巴結全部為陽性，這表明IHC和 FCM檢測均可提高OSCC頸淋巴結隱匿性轉移檢測的機率。FCM的優(yōu)勢

12、在于可以檢測淋巴結內(nèi)所有細胞，數(shù)據(jù)相對全面。陽性細胞的篩選利用淋巴細胞上皮形標志物陰性的特點并結合細胞周期進行分選，相對降低了假陽性率。但Shores18等研究表明FCM 亦有較高的假陽性，一些淋巴結中的間質細胞，如網(wǎng)狀細胞和漿細胞cK染色呈陽性。而IHC則可通過其細胞的大小、形態(tài)及胞核的特性與淋巴結中轉移癌細胞加以鑒別。2.2.5 反轉錄PCR（RTPCR） RTPCR是將RNA的反轉錄（RT）和cDNA的聚合酶鏈式擴增（PCR）相結合的技術。RTPCR敏感度高，可進一步提高OSCC頸淋巴結微轉移陽性檢出率，但特異性卻不如IHC，人們正在尋找特異性更高的RNA標志物。Shores等18應用定

13、量RTPCR方法對頭頸部鱗狀細胞癌淋巴結微轉移灶中角蛋白14mRNA的檢測，153枚淋巴結分成兩半，一半做常規(guī)切片HE染色(15/153)，另一半做定量RTPCR（63/153），結果顯示定量RTPCR敏感性明顯高于常規(guī)切片HE染色。Onishi等19研究認為SCCAmRNA 表達的RTPCR 可能適用于臨床上頸部淋巴結隱匿性轉移的檢測。Yamazaki等20檢測21例476枚組織學陰性的淋巴結中有44枚為陽性。盡管如此，由于缺乏形態(tài)學的佐證，PCR技術對淋巴結轉移的診斷價值仍有爭議。美國病理協(xié)會建議在確定為隱匿性轉移前即使是IHC或RTPCR檢測陽性細胞，仍須經(jīng)HE常規(guī)染色從形態(tài)上予以證實2

14、1 。國內(nèi)目前用此方法研究的報道較少。 綜上所述，本作者認為SLNB是目前檢測OSCC隱匿性頸淋巴結轉移的最佳方法。臨床上SLNB術前定位多采用藍染法，此法雖有一定的假陰性率，但操作相對簡便、費用低、設備簡單，易于普及；其他定位方法檢出率相對較高但操作復雜、費用高、需要特殊設備，不適于推廣。SLNB術后病理多是先采用常規(guī)HE染色，對檢查陰性的淋巴結再采用半連續(xù)切片IHC。與IHC相比，F(xiàn)CM和PCR技術對微轉移的檢測十分敏感，但特異性卻不如IHC，而且其價格十分昂貴、操作復雜，使得IHC的臨床價值更為明顯。即使如此，SLNB在實際操作當中仍然耗時、耗費，在臨床中的應用受到一定的限制。 3 展望 目前OSCC頸淋巴結轉移的術前診斷的主要方法包括影像學與FNAC檢查和SLNB。其中影像學與FNAC檢查對淋巴結隱匿性轉移檢測陽性率不高；而SLNB的提出及進一步的研究，特別是IHC、FCM和分子生物學技術在SLNB中應用，使OSCC淋巴結隱匿性轉移檢測率有顯著的提高，也是目前大多學者研究的熱點。但對OSCC患者采用SLNB診斷后選擇手術治療缺乏術后長期隨訪，對確定頸淋巴結是否有隱匿性轉移的意義仍有待證實。若能建立統(tǒng)一的研究標準，進行大樣本、多中心和長期的前瞻性研究，則