尼莫地平聯(lián)合長(zhǎng)春西汀防治外傷性硬腦膜下積液

1、尼莫地平聯(lián)合長(zhǎng)春西汀防治外傷性硬腦膜下積液    【摘要】目的探討腦挫裂傷病例應(yīng)用尼莫地平和長(zhǎng)春西汀，對(duì)預(yù)防外傷性硬腦膜下積液的發(fā)生和促進(jìn)其吸收效果。方法 治療組275例聯(lián)合使用尼莫地平和長(zhǎng)春西汀,無腰穿。對(duì)照組657例,部分結(jié)合腰穿。結(jié)果 治療組:硬膜下積液發(fā)生率1.31%,傷后發(fā)生積液,平均13.3天;積液經(jīng)治療后,傷后2個(gè)月內(nèi)完全吸收。對(duì)照組:硬膜下積液發(fā)生率3.65%,積液量較多;傷后發(fā)生積液,平均14.1天;經(jīng)治療后,2個(gè)月內(nèi)吸收者58.3%,24個(gè)月吸收者20.8%,還有20.8%需手術(shù)治療或積液難以治愈的癥狀者。治療組發(fā)生硬膜下積液機(jī)率明顯

2、低于對(duì)照組，且積液量不多，均2個(gè)月內(nèi)吸收。積液發(fā)生率對(duì)照組是治療組的2.8倍。結(jié)論 尼莫地平聯(lián)合長(zhǎng)春西汀,早期,常規(guī),足療程應(yīng)用于腦外傷病例,能有效地預(yù)防和治療外傷性硬膜下積液的發(fā)生和發(fā)展并促進(jìn)積液吸收。關(guān)鍵詞:外傷性硬膜下積液;尼莫地平;長(zhǎng)春西汀 尼莫地平和長(zhǎng)春西汀都是腦血管擴(kuò)張藥,常應(yīng)用于腦外傷病人。我們?cè)谑褂眠^程中發(fā)現(xiàn),兩者聯(lián)合使用,對(duì)預(yù)防和治療外傷性硬膜下積液有良好效果。為證實(shí)此效果,特將1998年1月2005年12月收治的932例腦挫傷患者（死亡者除外）,根據(jù)不同用藥,其硬膜下積液發(fā)生率及硬膜下積液轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行觀察分析,報(bào)告如下:1 臨床資料11   &

3、#160;       一般情況932例中,男776 例,女156例;年齡481 歲,平均36.1 歲。交通事故傷869例,被打傷27例,墜落傷36例。全部病例均為腦挫裂傷,或合并顱內(nèi)出血,GCS評(píng)分313分,其中開顱91例。所有病例在住院期間均多次CT檢查并在出院后三個(gè)月內(nèi)CT復(fù)查。12           治療方法 2 003年3月2005年12月275例,均聯(lián)合使用尼莫地平和長(zhǎng)春西汀,作治療組,出血期過后盡早口服或鼻飼尼莫地平片4

4、0毫克,34次天,總療程26個(gè)月.并予長(zhǎng)春西汀0.01靜滴,23次天,總療程4-8周。我們使用的是樞霖長(zhǎng)春西汀葡萄糖注射液,無腰穿。1998年1月2003年2月657例,作為對(duì)照組,根據(jù)病情予小剤量尼莫地平,結(jié)合腰穿。兩組病例分屬不同時(shí)間段,病情條件及其它治療等隨機(jī)性相同,具有可比性。13           結(jié)果 治療組:出現(xiàn)硬膜下積液4例,發(fā)生率1.31%,其中額部3例,顳部1例,量均<20ml,傷后319天發(fā)生積液,平均13.3天;積液經(jīng)治療后,傷后2個(gè)月內(nèi)完全吸收。對(duì)照組:出現(xiàn)硬膜

5、下積液24例,發(fā)生率3.65%,其中一側(cè)性者9例,雙側(cè)性者15例;量<20ml者13例,量20ml65ml者11例;傷后244天發(fā)生積液,平均14.1天;經(jīng)治療后,2個(gè)月內(nèi)吸收者14例,（占58.3%）,24個(gè)月吸收者5例,（占20.8%）,余5例,（占20.8%）,癥狀明顯,2例經(jīng)錐顱置管持續(xù)外引流治愈,3例不同意手術(shù),保守治療46個(gè)月癥狀改善不明顯,后轉(zhuǎn)外院治療。討論外傷性硬膜下積液形成機(jī)制現(xiàn)仍然不十分明確,目前為大多數(shù)人所接受的理論是<單向活瓣學(xué)說>:蛛網(wǎng)膜破裂形成單向閥門,從而使硬膜下腔的腦脊液不斷增多; (2) 血腦屏障被破壞,毛細(xì)血管通透性增強(qiáng),大量的血漿外滲;

6、(3)外傷導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜下腔直接相通,逐漸增高的顱內(nèi)壓和腦組織搏動(dòng),不斷推動(dòng)腦脊液流入硬膜下腔;(4) 腦外傷后發(fā)生腦萎縮時(shí)硬膜下間隙增大,易使腦脊液充填于硬膜下腔。還有另一種學(xué)說<滲透學(xué)說>:顱腦損傷破壞血腦屏障,毛細(xì)血管通透性增加,血漿成分滲透到硬膜下腔形成積液,高滲的積液又使周圍腦組織的水分和蛛網(wǎng)膜下腔的水分滲入,致積液的量不斷增多.經(jīng)過一段時(shí)間后,硬膜下腔出現(xiàn)大量液體積聚,引起顱內(nèi)壓力上升和占位效應(yīng).導(dǎo)致顱內(nèi)痛覺敏感結(jié)構(gòu)受到壓迫牽扯引起頭痛.這類頭痛呈現(xiàn)持續(xù)性,程度輕重不一,由于壓迫位置不同,可伴隨其它臨床癥狀,包括肢體乏力'麻木智力下降反應(yīng)遲鈍等。動(dòng)態(tài)CT檢

7、查,外傷性硬膜下積液被分為進(jìn)展型、穩(wěn)定型和消退型,進(jìn)展型和持續(xù)占位的穩(wěn)定，是其手術(shù)的適應(yīng)證。 外傷性硬膜下積液亦有急性亞急性慢性之分。有人根據(jù)積液量的變化分型治療，主張以非手術(shù)治療為主。大多數(shù)硬膜下積液患者的積液范圍廣，加之多有不同程度的腦萎縮，雖然積液量多達(dá)3050ml，甚至更多，但臨床癥狀往往較輕，故多采用保守治療，動(dòng)態(tài)觀察。對(duì)于急性積液、顱內(nèi)壓增高癥狀明顯、腦受壓嚴(yán)重患者，則積極手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括腰穿腦脊液置換,高壓氧等.藥物治療方面,報(bào)道甚少。 我們將治療組和對(duì)照組做比較發(fā)現(xiàn)，治療組發(fā)生硬膜下積液機(jī)率明顯低于對(duì)照組，且積液量不多，均2個(gè)月內(nèi)吸收。對(duì)照組積液量較多，2個(gè)月內(nèi)吸引者只

8、占58.3%，24個(gè)月才吸收者占20.8%，還有20.8%需手術(shù)治療或積液難以治愈的癥狀者。積液發(fā)生率對(duì)照組是治療組的2.8倍，通過分析，治療組病人早期常規(guī)使用尼莫地平和長(zhǎng)春西汀，而且療程長(zhǎng)，對(duì)照組并未使用長(zhǎng)春西汀，尼莫地平應(yīng)用量小且不常規(guī)用，余治療條件相同。長(zhǎng)春西汀注.射液有直接擴(kuò)張腦血管作用，能增加缺血腦組織的血流量，保護(hù)了缺血神經(jīng)原，明顯減少缺血所致的神經(jīng)原壞死；有抗氧化效應(yīng)，防止腦細(xì)胞興奮過度增強(qiáng)；有改善微循環(huán)、增加紅細(xì)胞變形性、降低血液黏度的作用；可使腦細(xì)胞代謝增強(qiáng)，使更多葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，增加.葡萄利用和ATP的產(chǎn)生，從而達(dá)到改善腦功能的目的1，長(zhǎng)春西汀可通過血腦屏障進(jìn)入腦組織，腦

9、脊液中濃度為血濃度的1/30。腦挫裂傷，血腦屏障破壞,腦血管內(nèi)膜和外膜出現(xiàn)病理性損傷2，3;繼之出現(xiàn)血管痙攣，再因血管痙攣引起腦細(xì)胞缺血缺氧，釋放大量5-HT、組織胺、兒茶酚胺。更加重腦缺氧、水腫，引起繼發(fā)性腦損傷;腦組織損傷后鈣離子超載嚴(yán)重，引起細(xì)胞毒性腦水腫，引起腦組織大面積缺血壞死。 尼莫地平能阻斷細(xì)胞膜上的鈣離子通道減少細(xì)胞外鈣內(nèi)流，同時(shí)還直接刺激神經(jīng)細(xì)胞Ca 2+  -ATP酶，使其活性增高，除促進(jìn)細(xì)胞漿內(nèi)鈣的排出外，還可以增強(qiáng)線粒體內(nèi)質(zhì)網(wǎng)等鈣庫(kù)的攝取和儲(chǔ)存作用，減輕神經(jīng)細(xì)胞的鈣超載，減輕腦水腫及繼發(fā)性腦損害。尼莫地平和長(zhǎng)春西汀有共同的擴(kuò)張腦血管,兩者合用可能產(chǎn)生協(xié)同效果,

10、通過擴(kuò)張腦血管,解除血管痙攣,促進(jìn)腦供血供氧,促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞和周圍組織細(xì)胞的有氧代謝，減輕腦部微血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和改善細(xì)胞通透性，從而使血漿成分及水分滲出減少;同時(shí)促進(jìn)氧擴(kuò)散，直接糾正腦缺氧，使腦細(xì)胞線粒體中H + -ATP酶的活性增加，ATP生成增多，促進(jìn)細(xì)胞的代謝和生長(zhǎng)，使增寬加深的腦溝變淺，縮小硬膜下間隙，減少外傷性硬膜下積液的發(fā)生。這可能是治療組積液發(fā)生率低,積液量少的解釋.兩藥合用,加速側(cè)支循環(huán)的形成，同時(shí)使微循環(huán)的血液流量增加，血流速度加快，毛細(xì)血管開放數(shù)增多，微循環(huán)單位中毛細(xì)血管密度增大，因而非常有利于積液的吸收。這可能是治療組積液吸收快且完全的解釋吧。 綜上所述,尼莫地平聯(lián)合長(zhǎng)春西汀,早期,常規(guī),足療程應(yīng)用于腦外傷病例,能有效地預(yù)防和治療外傷性硬膜下積液的發(fā)生和發(fā)展。參考文獻(xiàn)1onoczk P,Panczel G,Nagy Z,et al.Vinpocetine increase cerebral blood flow and oxygenation in stroke pationts:a near infared spectroscopy and transcranial Doppler study.Eur J Ultrasound