幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎

1、第四節(jié) 幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）是一種以慢性關(guān)節(jié)滑膜炎為主要特征，伴全身多臟器功能損害的自身免疫性疾病。多見于16歲以下的兒童，男孩多于女孩。臨床上除關(guān)節(jié)炎癥狀外，常伴不規(guī)則發(fā)熱、皮疹、肝脾及淋巴結(jié)腫大等。若反復(fù)發(fā)作可致關(guān)節(jié)畸形等永久性關(guān)節(jié)損害。年齡越小，全身癥狀越重，年長(zhǎng)兒則以關(guān)節(jié)炎癥狀為主?！静∫颉坎∫蛑两裆胁磺宄赡芘c多種因素有關(guān)。1.感染因素 細(xì)菌（鏈球菌、耶爾森菌、空腸彎曲菌、沙門菌屬等）、病毒（細(xì)小病毒B19、風(fēng)疹病毒、EB病毒等）、支原體及衣原體感染，可能與本病有關(guān)，但不能證實(shí)是引起本病的直接誘因。2

2、.免疫因素 目前有許多證據(jù)表明JIA與免疫功能異常密切相關(guān)。3.遺傳因素 有資料證實(shí)JRA有遺傳學(xué)背景，具有人類白細(xì)胞抗原（HLA）的某些亞型的人群易發(fā)病?！景l(fā)病機(jī)制】JRA的發(fā)病機(jī)制可能為：各種感染性微生物的特殊成分作為外來抗原，當(dāng)作用于具有遺傳學(xué)背景的人群，就會(huì)激活免疫細(xì)胞。通過直接損傷或分泌細(xì)胞因子、自身抗體觸發(fā)異常免疫反應(yīng)，引起自身組織的損害和變性。自身組織變性成分如變性IgG或變性的膠原蛋白，也可作為抗原引發(fā)對(duì)自身組織成分的免疫反應(yīng)，進(jìn)一步加重?fù)p傷?！静±怼坎±碜兓饕娪陉P(guān)節(jié)，以慢性非化膿性滑膜炎為特征。早期受累滑膜充血、水腫、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，隨后滑膜組織增厚呈絨毛狀向關(guān)節(jié)腔

3、突起，并沿軟骨延伸形成血管翳。血管翳中大量淋巴細(xì)胞和其他單個(gè)核細(xì)胞聚集，促使局部產(chǎn)生大量的活化T細(xì)胞和炎癥性細(xì)胞因子。反復(fù)發(fā)作后，慢性炎癥侵蝕關(guān)節(jié)軟骨，致關(guān)節(jié)面粘連融合，被纖維性或骨性結(jié)締組織所代替，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直和變形。受累關(guān)節(jié)周圍可發(fā)生肌腱炎、肌炎、骨質(zhì)疏松和骨膜炎。胸膜、心包膜及腹膜可發(fā)生非特異性纖維性漿膜炎。【臨床表現(xiàn)】根據(jù)關(guān)節(jié)癥狀與全身癥狀表現(xiàn)形式的不同，分為不同類型，各型表現(xiàn)差異很大。1.少關(guān)節(jié)型 發(fā)病最初6個(gè)月內(nèi)有14個(gè)關(guān)節(jié)受累。又分為兩個(gè)亞型：（1）持續(xù)型少關(guān)節(jié)型：整個(gè)疾病過程中關(guān)節(jié)受累均在4個(gè)以下。（2）擴(kuò)展型少關(guān)節(jié)型：在疾病發(fā)生后6個(gè)月發(fā)展成關(guān)節(jié)受累5個(gè)。多為膝、踝、肘、腕等

4、大關(guān)節(jié)受累。常為非對(duì)稱性。雖然關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，但很少致殘，無嚴(yán)重關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。部分患兒發(fā)生慢性虹膜睫狀體炎而造成視力障礙，甚至失明。本型女孩多見，起病多在5歲以前。2.多關(guān)節(jié)型 發(fā)病最初6個(gè)月內(nèi)有5個(gè)以上關(guān)節(jié)受累，先累及膝、踝、腕、肘等大關(guān)節(jié)，常為對(duì)稱性，逐漸累及小關(guān)節(jié)。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫、痛及活動(dòng)受限。早晨起床時(shí)關(guān)節(jié)僵硬（晨僵）為本型特點(diǎn)。指、趾關(guān)節(jié)受累時(shí)呈現(xiàn)典型梭形腫脹；累及顳頜關(guān)節(jié)表現(xiàn)為張口困難；累及頸椎可致頸部疼痛、活動(dòng)受限。類風(fēng)濕因子（RF）陽性者癥狀重，后期髖關(guān)節(jié)受累，最終約半數(shù)以上發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直變形而導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙。本型多見于學(xué)齡兒童，女孩多見。3.全身型 多見于24歲兒童。特點(diǎn)是以全

5、身癥狀起病。（1）發(fā)熱：弛張型高熱是此型的特征，體溫常達(dá)40以上，并伴寒戰(zhàn)。每日發(fā)熱至少持續(xù)2周以上。 （2）皮疹：亦為此型的典型表現(xiàn)。皮疹呈淡紅色斑點(diǎn)或環(huán)形紅斑，可發(fā)生于身體任何部位，以軀干及肢體近端為多，可有輕微瘙癢。皮疹常呈一過性，高熱時(shí)出現(xiàn)，熱退后消失，消退后不留痕跡。（3）關(guān)節(jié)炎：為本型主要表現(xiàn)之一。多為一過性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛或肌痛，發(fā)熱時(shí)加劇，熱退后緩解。膝關(guān)節(jié)最常受累，手指關(guān)節(jié)、腕、肘、肩、踝關(guān)節(jié)亦可受累。關(guān)節(jié)癥狀可為首發(fā)，也可在發(fā)病數(shù)月或數(shù)年后出現(xiàn)。反復(fù)發(fā)作數(shù)年后，部分患兒可形成關(guān)節(jié)強(qiáng)直。（4）各系統(tǒng)受累：可有肝、脾及淋巴結(jié)腫大，肝功能出現(xiàn)異常。腸系膜淋巴結(jié)腫大可致腹痛?？砂樾啬?/p>

6、炎及心包炎。4.與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎 首發(fā)癥狀為四肢關(guān)節(jié)炎，以下肢大關(guān)節(jié)，如髖、膝及踝關(guān)節(jié)受累為多見，表現(xiàn)為腫、痛和活動(dòng)障礙。嚴(yán)重者骶髂關(guān)節(jié)、頸椎、胸椎及腰椎均可受累，使整個(gè)脊柱呈強(qiáng)直狀態(tài)?；純哼€可有反復(fù)發(fā)作的急性虹膜睫狀體炎和足跟疼痛。本型男孩多見，多于8歲以上起病。5.銀屑病性關(guān)節(jié)炎 一個(gè)或更多的關(guān)節(jié)炎合并銀屑病，或關(guān)節(jié)炎合并以下任何2項(xiàng)：指（趾）炎；指（趾）甲凹陷或指（趾）甲脫離；家族中一級(jí)親屬有銀屑病。本型兒童時(shí)期罕見?！緦?shí)驗(yàn)室和其他檢查】實(shí)驗(yàn)室檢查的任何項(xiàng)目都不具備確診價(jià)值，但可幫助了解疾病的嚴(yán)重程度及排除其他疾病。1.血液檢查 在活動(dòng)期可有輕度或中度貧血，外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性

7、粒細(xì)胞增高，甚至出現(xiàn)中毒顆粒及核左移；血沉明顯增快，C-反應(yīng)蛋白陽性，黏蛋白大多增高。2.免疫學(xué)檢測(cè) 血清IgG、IgM、IgA均增高，補(bǔ)體C3可增高。RF陽性提示嚴(yán)重關(guān)節(jié)病變。RF陰性不能排除JRA的診斷。40%的JRA患兒抗核抗體（ANA）可呈陽性。3.其他檢查 （1）X線檢查：早期（病程1年左右）X線片僅顯示軟組織腫脹，關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松。晚期才見關(guān)節(jié)面骨膜破壞，以手腕關(guān)節(jié)多見。（2）骨關(guān)節(jié)同位素掃描、超聲波及磁共振（MRI）：有助于發(fā)現(xiàn)早期骨關(guān)節(jié)損害。（3）關(guān)節(jié)液分析和滑膜組織學(xué)檢查：可鑒別化膿性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、類肉瘤病和滑膜腫瘤等。【診斷和鑒別診斷】1.診斷 JRA的診斷主要依靠

8、臨床表現(xiàn)，采用排除診斷法。16歲以下兒童不明原因的關(guān)節(jié)腫脹，持續(xù)6周以上者，在排除其他疾病后可考慮診斷為JRA（包括臨床分型）。2.鑒別診斷 以高熱、皮疹等全身癥狀為主者，應(yīng)與敗血癥、病毒感染、白血病、淋巴瘤和惡性組織細(xì)胞病等相鑒別。以關(guān)節(jié)癥狀為主者應(yīng)與風(fēng)濕熱、化膿性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎相鑒別。【治療】治療原則是：控制病變活動(dòng)，減輕或消除關(guān)節(jié)疼痛和腫脹；預(yù)防感染和關(guān)節(jié)炎癥加重；預(yù)防關(guān)節(jié)功能不全和殘疾；恢復(fù)關(guān)節(jié)功能及生活、勞動(dòng)能力。1.一般治療 急性期除發(fā)熱和關(guān)節(jié)腫痛外，不主張患兒過多的臥床休息，應(yīng)鼓勵(lì)其參加適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。重視心理治療，幫助患兒克服因疾病造成的自卑心理，癥狀緩解期應(yīng)鼓勵(lì)患

9、兒盡可能像正常兒童一樣生活和上學(xué)，使患兒的身心得到健康成長(zhǎng)。2.藥物治療（1）非甾體類抗炎藥：為治療JRA的一線藥物。常用：腸溶阿司匹林（ASP）：推薦劑量為6090mg/（kg·d），分46次口服，約14周內(nèi)見效，病情緩解后逐漸減量，最后以最低臨床有效劑量維持，可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。萘普生：1015mg/（kg·d），分2次口服。布洛芬：50mg/（kg·d），分23次口服。本類藥物常見副作用為胃腸道反應(yīng)、肝、腎功能損害和過敏反應(yīng)。（2）緩解病情的抗風(fēng)濕藥：即二線藥物，應(yīng)用本類藥物至出現(xiàn)臨床療效所需時(shí)間較長(zhǎng)。近年來認(rèn)為，在患兒尚未發(fā)生骨侵蝕或關(guān)節(jié)破壞時(shí)及早使用本類藥物可以控制病情加重。常用藥物有：羥氯喹、柳氮磺吡啶、青霉胺、金制劑及甲氨喋呤等。用藥期間需定期復(fù)查血象和肝、腎功能。（3）糖皮質(zhì)激素：雖可減輕JRA關(guān)節(jié)炎癥狀，但不能阻止關(guān)節(jié)破壞，長(zhǎng)期使用不良反應(yīng)大，而一旦停藥將會(huì)嚴(yán)重復(fù)發(fā)，故不作為首選或單獨(dú)使用的藥物。臨床使用時(shí)必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。僅適用于JRA全身型及多關(guān)節(jié)型，應(yīng)用非甾體類抗炎藥或其他藥物治療無效的患兒。常用潑尼松0.51mg/（kg