類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎證治辨析

1、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎證治辨析【摘要】類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)生與否和正氣強(qiáng)弱及氣候、環(huán)境因素有著密切的關(guān)系。病久為本虛標(biāo)實(shí)或虛實(shí)夾雜，病位深在筋脈骨節(jié)甚至累及臟腑。治療需根據(jù)證候及病程特點(diǎn)，以發(fā)作期、穩(wěn)定期來(lái)區(qū)分，再按不同的臨床進(jìn)行辨證論治。 【關(guān)鍵詞】類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；痹證；辨證論治類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“類(lèi)風(fēng)關(guān)”）是以慢性多關(guān)節(jié)炎為特點(diǎn)，不但侵犯關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱，甚至累及內(nèi)在臟器的全身性疾患，病至后期大多致殘。該病屬中醫(yī)學(xué)痹證范疇中之頑痹、歷節(jié)風(fēng)。1類(lèi)風(fēng)關(guān)發(fā)病機(jī)理 風(fēng)寒濕熱邪氣乘虛侵犯人體，而致?tīng)I(yíng)衛(wèi)不和，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)阻滯不通，邪氣留著壅于經(jīng)隧，留而不祛，深入筋脈骨節(jié)而成本病。類(lèi)風(fēng)關(guān)的發(fā)生與否和正氣強(qiáng)弱及

2、氣候、環(huán)境因素有著密切的關(guān)系。外邪入侵影響了氣血的正常循行和津液的輸布，筋脈骨節(jié)得不到氣血津液的溫煦濡養(yǎng)，氣滯則血瘀，濕聚津凝則成痰，這些病理產(chǎn)物形成后留著關(guān)節(jié)筋骨，成為新的致病因素痼結(jié)根深，難以祛除，損壞筋脈骨節(jié)。所以類(lèi)風(fēng)關(guān)后期關(guān)節(jié)膨大，僵直、畸形、功能障礙，這些多由痰瘀膠結(jié)破壞筋骨關(guān)節(jié)所致。病久為本虛標(biāo)實(shí)或虛實(shí)夾雜，病位深在筋脈骨節(jié)甚至累及臟腑?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為類(lèi)風(fēng)關(guān)是一種免疫反應(yīng)介導(dǎo)的自身免疫性疾病，發(fā)病可能是與一種異性的病原體有關(guān)，其病理機(jī)制迄今尚未完全闡明。2類(lèi)風(fēng)關(guān)臨床特征和診斷 類(lèi)風(fēng)關(guān)以中青年婦女為多見(jiàn)，初起自覺(jué)手指關(guān)節(jié)僵硬，隱隱作痛，常伴神疲乏力。繼之遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)腫脹，疼痛加重，多呈對(duì)

3、稱(chēng)性。掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、肩關(guān)節(jié)也可以發(fā)生腫痛。一般趾、踝、膝關(guān)節(jié)受累遲于上肢。常表現(xiàn)為間歇性、游走性疼痛，僵硬以早晨為重（晨僵）。有的關(guān)節(jié)腫痛較為劇烈，或伴有受累關(guān)節(jié)附近的肌肉萎縮；有的表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、皮下結(jié)節(jié)。皮疹多發(fā)于四肢內(nèi)側(cè)和軀干部，為淡紅色丘疹，不癢不痛。發(fā)熱可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月不等，熱退時(shí)汗出，皮疹亦隨之消退。此時(shí)伴血沉升高，類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性即可診斷。3類(lèi)風(fēng)關(guān)辨證分型及治療 類(lèi)風(fēng)關(guān)的辨證分型，目前尚無(wú)較為統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。筆者根據(jù)類(lèi)風(fēng)關(guān)的證候及病程特點(diǎn)，認(rèn)為以發(fā)作期、穩(wěn)定期來(lái)區(qū)分，再按不同的臨床表現(xiàn)來(lái)辨證分型是比較符合該病實(shí)際。3.1發(fā)作期（1）風(fēng)寒濕型。癥狀：發(fā)病初期，輕者僅感乏力，上肢關(guān)節(jié)

4、游走性酸楚或隱痛，輕微晨僵，惡風(fēng)畏寒，肢冷，重者肢體多關(guān)節(jié)腫痛，尤以手指、指掌及腕、肘關(guān)節(jié)腫痛，屈伸不利為顯著。晨僵較重或時(shí)間較長(zhǎng)。全身疲乏無(wú)力，四肢厥冷、畏寒喜暖。關(guān)節(jié)疼痛劇烈，甚則痛如針刺刀割，疼痛多以夜間為重。脈浮緊或弦緊、苔薄白。治法：根據(jù)風(fēng)、寒、濕邪之偏勝，分別予以祛風(fēng)通絡(luò)、溫經(jīng)散寒、除濕通痹等法。方藥：蠲痹湯加味。（2）風(fēng)濕熱型。癥狀：肢體多關(guān)節(jié)腫脹疼痛，痛處較為固定且有明顯重著感。發(fā)熱，可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月不等。疲憊乏力，肌力減退，甚至行動(dòng)不便。受累關(guān)節(jié)腫脹，觸之灼熱，皮色不紅，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，不但上肢諸多關(guān)節(jié)腫痛，還可累及趾、踝、膝關(guān)節(jié)，壓痛明顯。當(dāng)關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液量較多時(shí)則有波動(dòng)感。有

5、的在四肢內(nèi)側(cè)、軀體皮膚上發(fā)有紅斑、皮下有結(jié)節(jié)，熱退時(shí)紅斑亦消。晨僵嚴(yán)重且時(shí)間亦長(zhǎng)，有的至午后仍有僵硬感，舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈濡數(shù)或滑數(shù)，陰虛感邪者，則見(jiàn)舌絳、舌光無(wú)苔或少苔、或薄黃膩、脈細(xì)數(shù)。治法：熱重于濕者，宜清熱燥濕，方選白虎加術(shù)湯合黃連解毒湯化裁；濕重于熱者，宜利濕清熱，方選宣痹湯；陰虛挾濕熱者，宜滋陰清熱、利濕通痹，方選六味地黃湯加味。3.2穩(wěn)定期（1）陽(yáng)虛寒凝型。癥狀：受累關(guān)節(jié)腫痛、僵硬、屈伸不利，畏寒喜暖，四末不溫，晨僵時(shí)輕時(shí)重，小便清長(zhǎng)，大便溏薄，面色淡白，舌質(zhì)淡、苔薄、脈沉細(xì)。治法溫經(jīng)散寒，方選當(dāng)歸四逆湯加味。（2） 氣血不足型。癥狀：關(guān)節(jié)疼痛時(shí)輕時(shí)重，或因勞累、氣候寒冷潮濕而發(fā)

6、作，伴有晨僵、乏力、倦怠，受累關(guān)節(jié)屈伸不利，或關(guān)節(jié)腫大、肌力減退。面色晄白或萎黃、舌淡、苔薄白、脈細(xì)弱。治法益氣養(yǎng)血，祛風(fēng)利濕，方用黃芪桂枝五物湯加味。（3）痰瘀膠結(jié)型。癥狀：受累關(guān)節(jié)膨大僵硬強(qiáng)直、或攣縮畸形，活動(dòng)嚴(yán)重障礙，手指過(guò)伸或向尺側(cè)偏離，足趾外翻，關(guān)節(jié)周?chē)∪馕s，乃至手不能伸、指不能攝、足不能步，生活難以自理、甚至臥床不起，關(guān)節(jié)疼痛劇烈，多為脹痛和刺痛，尤以夜間為甚，常伴腰膝痠軟、疲憊乏力，形寒肢冷諸癥。治法化痰逐瘀，補(bǔ)益肝腎，方選益腎蠲痹丸加味。4體會(huì)4.1“晨僵”的機(jī)理和意義晨僵是指骨節(jié)拘急、僵硬、活動(dòng)受限。肢體的活動(dòng)有賴(lài)氣的溫煦、血的濡養(yǎng)、關(guān)節(jié)的滑潤(rùn)、經(jīng)絡(luò)的輸送與傳導(dǎo)，一旦罹患

7、類(lèi)風(fēng)關(guān)，陽(yáng)氣有失溫煦，營(yíng)血有失濡養(yǎng)，關(guān)節(jié)因滑膜炎癥有失滑利，經(jīng)絡(luò)阻滯輸送傳導(dǎo)失司，故僵硬隨之發(fā)生。早晨陽(yáng)氣已動(dòng)而未盛，又被寒濕邪氣所傷，所以每當(dāng)早晨起床后感覺(jué)手指僵硬屈伸不利。晨僵程度重時(shí)間長(zhǎng)則病情重，反之則病情輕；經(jīng)治療后晨僵時(shí)間縮短、程度減輕則病退，反之則病進(jìn)。所以臨床上詢(xún)問(wèn)晨僵的有無(wú)、時(shí)間的長(zhǎng)短、程度的輕重對(duì)病情的判斷和療效觀察有著重要意義。4.2川烏、草烏及附子的應(yīng)用川烏、草烏、附子對(duì)關(guān)節(jié)疼痛確實(shí)有良效。類(lèi)風(fēng)關(guān)早期風(fēng)寒濕型及穩(wěn)定期的陽(yáng)虛寒凝型均可應(yīng)用。但此三味中藥均屬大辛大熱有毒之品，有溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)止痹痛及溫腎壯元陽(yáng)之功，用之得當(dāng)立起沉疴，但須用量得當(dāng)，中病即止，不可用量過(guò)大及長(zhǎng)期使用，以免中毒。關(guān)節(jié)灼熱腫痛和炎夏之際應(yīng)慎用或忌用，避免助火，以遵循“以熱遠(yuǎn)熱”之古訓(xùn)。4.3蟲(chóng)類(lèi)搜風(fēng)藥的應(yīng)用類(lèi)風(fēng)關(guān)早期，風(fēng)在經(jīng)絡(luò)、肌肉、用防風(fēng)、羌活等祛風(fēng)藥足以奏效。而中后期風(fēng)邪隨寒濕深入于筋脈骨節(jié)，已非一般祛風(fēng)藥所能及，故臨床上常用烏梢蛇、蜈蚣、全蝎之類(lèi)并配地鱉蟲(chóng)等蟲(chóng)類(lèi)搜風(fēng)剔絡(luò)活血化瘀藥同用。4.4白芥子及薏苡仁的應(yīng)用白芥子辛溫，能祛皮里膜外之痰，因其辛能發(fā)散，溫能祛