鼻咽癌在口腔頜面外科誤診的臨床分析

1、    鼻咽癌在口腔頜面外科誤診的臨床分析        摘要：目的分析鼻咽癌臨床誤診的原因從中吸取教訓(xùn)。方法回顧性分析6例病例。結(jié)果誤診原因?yàn)?例病人中2例未及時(shí)作鼻咽部活檢；2例因病灶位置隱蔽，經(jīng)多次鼻咽部檢查方才確診；有2例鼻咽部雖然經(jīng)多次檢查仍為陰性而取頜下腫塊作了活檢證實(shí)為轉(zhuǎn)移癌灶。結(jié)論鼻咽癌診斷困難原因主要有醫(yī)生對(duì)此病警惕性不夠和癥狀及體征不典型，活檢取材位置不正確和深度不夠。對(duì)面頸部包括腮腺區(qū)及頜下、頦下腫塊患者要仔細(xì)檢查鼻咽部，多次、多部位深取材活檢才能得出正

2、確的診斷。以及對(duì)鼻咽部多次檢查陰性而腮腺區(qū)、頜下、頦下腫塊增大迅速及時(shí)進(jìn)行腫塊組織學(xué)檢查。關(guān)鍵詞：鼻咽癌；誤診；腮腺區(qū)、頦下和頜下腫塊中分類號(hào)：R739.6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1005-4979(2000)03-0206-03 THE CLINICAL ANALYSIS OF MISDIAGNOSIS OF NASOPHARYNGEAL CARCINOMA IN ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERYFANG Mei-zhen，PAN Jing-song，SONG Meng，et al（Department of oral surgery Shanghai First

3、 People's Hospital, Shanghai 200080）Abstract：ObjectiveTo analyse the causes of misdiagnosis of nasopharyngeal carcinoma. MethodReviewing clinical materials on pre-operation diagnosis and post-operation pathological diagnosis of tumor in submental. Submandibular and parotid regional area ten year

4、s in our department. Authors analyse retrospectively six cases of clinical misdiagnosis of submental. Submandibular and parotid regional lymphatic metastasis of nasopharyngeal carcinomas. ResultsThe causes of misdiagnosis: 1. without primary site biopsy (2 cases), 2.concealing tumors (2 cases) where

5、 the positive result was got eventually through multibiopsies, 3.too deep tumor where negative result was got by CT and the biopsy of transmitted tumor of neck. ConclusionIt is not surprising that lumps in the neck is one of the most common presenting symptoms and signs for the nasopharyngeal carcin

6、oma patient. The nasopharynx richly endowed with a network of lymphatics with access to both sides of the neck. On the other hand, submental, submandibular and parotid regional metastatic legions are clinically scare. So clinicians usually overlook nasopharyngeal carcinoma when the patient complain

7、of the submental, submandibular and parotid regional mass firstly. In this study six cases are misdiagnosis pre-operation. The main cause of diagnosis difficulty in nasopharyngeal carcinoma are alert for doctor, atypical symptoms and no proper biopsy. The basis for the diagnosis is a complete histor

8、y and physical examination of nasopharynx. Indirect nasopharyngoscopy multibiopsy and MR can be supplemented for nasopharyngeal submucosal masses and no identifiable abnormalities. MR may define the extent of soft tissue involvement more accurately.Key words：Nasopharyngeal carcinoma; Misdiagnosis; S

9、ubmental submandibular and parotid regional mass鼻咽癌是耳鼻咽喉科常見的惡性腫瘤，發(fā)病率在我國南方地區(qū)較高1。由于該病位置隱蔽，臨床不易發(fā)現(xiàn)，早期卻在頸部出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的腫塊，易與口腔頜面部的一些疾病相混淆。因此常常就診于口腔科引起誤診、漏診。現(xiàn)收集近10年的6例進(jìn)行報(bào)道，供同道參改。1臨床資料病例1男，70歲，因發(fā)現(xiàn)左腮腺區(qū)無痛性腫塊1月余，于1990年7月收入病房。入院體驗(yàn)示：左腮腺下極捫及3cm×4cm的腫塊，質(zhì)中，同側(cè)頸部捫及數(shù)粒散在黃豆般大小淋巴結(jié)，前后二次作鼻咽部活檢檢查，第一次慢性炎癥，第二次鱗癌。病例2男，58歲，因發(fā)

10、現(xiàn)左頜下區(qū)無痛性腫塊5月余，于1990年9月收入病房。體檢發(fā)現(xiàn)左頜下區(qū)有約3cm×2cm腫塊，質(zhì)硬，界線清，入院診斷頜下腫塊，行腫塊切除術(shù)。術(shù)后病理示，左側(cè)頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性未分化癌。纖維鼻咽鏡檢查，檢查見鼻咽部光滑，左側(cè)咽隱窩取活檢結(jié)果為低分化鱗癌，遂轉(zhuǎn)放療科放療。病例3男，60歲，因發(fā)現(xiàn)左側(cè)頜下無痛性腫塊2月余，于1992年7月收入病房。入院體檢示：左側(cè)頜下頜后近下頜角處有約2.5cm×2.5cm大小腫塊， 無明顯粘連，于1992年8月在局麻下行左側(cè)頜下腫塊切除術(shù)。術(shù)后病理為左頸部轉(zhuǎn)移性癌，請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診2次，纖維鼻咽鏡檢查見粘膜光滑，活檢為為粘膜慢性炎，CT提示左鼻咽隱

11、窩軟組織腫塊，向外側(cè)膨隆，經(jīng)會(huì)診作為鼻咽癌治療。病例4男，41歲，因發(fā)現(xiàn)頦部無痛性腫塊2周，于1993年12月收入院。體檢頦下區(qū)球型腫塊1.8cm×1.8cm大小，質(zhì)中偏硬可活動(dòng)，即行手術(shù)切除，術(shù)后病理示頦下轉(zhuǎn)移性癌，CT示左鼻咽部占位，纖維鼻咽鏡示左側(cè)鼻咽菜花樣腫塊，活檢示鼻咽部未分化癌。病例5男，63歲，發(fā)現(xiàn)左側(cè)頜下區(qū)無痛性腫塊3個(gè)月。入院體檢左側(cè)頜下腺下方有約4cm×3cm腫塊，質(zhì)中偏硬，界線欠清，活動(dòng)略差，故行腫塊切除活檢，病理示轉(zhuǎn)移性低分化鱗癌，纖維喉鏡查示，左側(cè)鼻咽部粗糙不平，病理檢查為低分化鱗癌。再于1996年9月在全麻下行左側(cè)頸淋巴清除術(shù)，術(shù)后放療。病例6男

12、59歲，因左腮腺區(qū)發(fā)現(xiàn)無痛性腫半年，鼻纖維鏡檢查見鼻咽部光滑，活檢組織過少不能確診，門診考慮為左腮腺區(qū)惡性腫瘤，于1993年12月入院。體檢示左腮腺區(qū)4cm×6cm大小腫塊，呈分葉狀，質(zhì)硬，界線不清，活動(dòng)差，同時(shí)頸深上淋巴結(jié)1.5cm×1.5cm，質(zhì)硬，再次作纖維鼻咽鏡檢查見鼻咽部光滑，遂先行頸深淋巴結(jié)活檢，鼻咽部病理為鱗癌-級(jí)，頸深上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌-級(jí)。2討論鼻咽癌早期主要癥狀為涕中帶血，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫塊等，其中頸淋巴轉(zhuǎn)移灶率出現(xiàn)較高，多數(shù)病例典型癥狀和結(jié)合體癥，以及鼻咽檢查和活檢而獲得診斷并不困難。但在少數(shù)病例的癥狀不典型，轉(zhuǎn)移部位異常，如腮腺區(qū)、頦下、頜下區(qū)域，往

13、往使診斷困難和誤診、漏診，特別是首診于我科者，從我們這6例病人分析，以下幾條是造成診斷困難的原因。(1) 鼻咽癌由于位置隱蔽，且缺乏相應(yīng)癥狀，如再加上轉(zhuǎn)移部位非尋常途徑的出現(xiàn)，則給診斷帶來一定困難。本組病例，均由于此種特點(diǎn)，而第一診斷均非鼻咽癌病例1、6因其在腮腺內(nèi)且伴有頸深部腫塊，才考慮到有鼻咽部腫塊可能，故頸部特別是上頸部出現(xiàn)無痛性腫塊時(shí)，鼻咽部應(yīng)列為常規(guī)檢查。(2) 鼻咽癌由于其生物學(xué)行為的特點(diǎn)，往往以上頸部出現(xiàn)腫塊來診為多，上頸部實(shí)質(zhì)性腫塊除淋巴結(jié)核、神經(jīng)源性腫瘤外，則應(yīng)考慮轉(zhuǎn)移性腫塊可能。口腔、口咽、甲狀腺等器官的惡性腫瘤可出現(xiàn)上頸部轉(zhuǎn)移性腫塊，但口腔、口咽部的惡性腫瘤大多先有明顯的

14、原發(fā)病灶，然后才有頸部腫塊，而甲狀腺源腫瘤的上頸部轉(zhuǎn)移性腫塊機(jī)率較低，因此上頸部出現(xiàn)無炎癥史的，無其它主訴的腫塊時(shí)，應(yīng)該考慮鼻咽部腫瘤的轉(zhuǎn)移灶。Balm等2對(duì)109名鼻咽癌患者分析發(fā)現(xiàn)62名首發(fā)癥狀為頸上組淋巴結(jié)腫大。樊忠3等報(bào)告鼻咽癌有60%80%的早期頸轉(zhuǎn)移率。盧泰祥4報(bào)道鼻咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有兩種方式：大部份是通過侵潤咽旁莖突后區(qū)，直接產(chǎn)生同側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；少部份可以無咽旁莖后區(qū)浸潤而沿鼻咽淋巴引流首先產(chǎn)生咽后外側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，繼而產(chǎn)生同側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(3) 鼻咽癌少數(shù)病例在半頸或全頸淋巴結(jié)受累后，局部淋巴管堵塞，或經(jīng)過放療，頸部手術(shù)使淋巴管被堵，導(dǎo)致逆行性淋巴轉(zhuǎn)移，累及耳前、

15、頦下、頜下淋巴結(jié)，或侵犯皮下淋巴管形成皮下結(jié)節(jié)與桔皮樣改變。少數(shù)病例腫瘤侵犯鼻腔，翼腭窩及其佗鄰近組織時(shí)也可出現(xiàn)相關(guān)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。鼻咽癌偶爾亦轉(zhuǎn)移至腮腺包膜內(nèi)淋巴結(jié)而無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床上易誤診為腮腺腫瘤57。本文收集的病例均非常規(guī)的鼻咽癌頸淋巴轉(zhuǎn)移途徑，頦部出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腫塊，擬為通過鼻口頦部淺淋巴結(jié)途徑是罕見的轉(zhuǎn)移途徑，容易被忽視。在頜下區(qū)、腮腺區(qū)出現(xiàn)的鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶往往在腺體邊緣區(qū)，與腮腺、頜下腺惡性腫瘤均發(fā)生在腺體實(shí)質(zhì)內(nèi)的原發(fā)性腫瘤臨床表現(xiàn)明顯不同。臨床檢查上必須予以注意，因?yàn)檫@兩組腺體邊緣均與頸深上群淋巴結(jié)相鄰，不應(yīng)只注意腺體疾病，而疏忽癌瘤的轉(zhuǎn)移。因此，當(dāng)我們排除口腔癌、口咽癌后

16、，還必須考慮鼻咽部的原發(fā)灶。(4) 相當(dāng)一部分鼻咽癌病例，可以沒有臨床癥狀尤其顱底型(淺葉神經(jīng)型)更不易被覺察。本組病例1、3、6，鼻咽部均無明顯腫瘤病灶，經(jīng)反復(fù)活檢才得以證實(shí)。因此一旦出現(xiàn)頜下、腮腺區(qū)、頦下的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫瘤，在排除口腔、口咽癌后必須作鼻咽部細(xì)微檢查(鼻咽纖維鏡)及活檢。而CT、MRI具有高分辨率，能較早地顯示鼻咽癌向四周擴(kuò)展的范圍和較早顯示顱底骨質(zhì)破壞的情況，對(duì)確立臨床分期和制定治療方案有重要意義。EB病毒血清學(xué)診斷也作為鼻咽癌診斷的重要指標(biāo)。對(duì)經(jīng)多次的鼻咽部組織陰性者，也應(yīng)及時(shí)進(jìn)行頸部腫塊包括頦下、頜下腫塊的組織學(xué)檢查，要認(rèn)識(shí)到這是一項(xiàng)很關(guān)鍵性的、能解決臨床難題的措施。對(duì)

17、于頸上部出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤增大迅速而鼻咽部又難以確診的病例應(yīng)該及時(shí)作冰凍的組織學(xué)檢查，陽性將及時(shí)進(jìn)行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，這既能及時(shí)清除迅速發(fā)展的病變，也很有助于原發(fā)灶的發(fā)現(xiàn)。作者簡介：方美珍(1953-)，女，江蘇，主治醫(yī)師.作者單位：方美珍（上海市第一人民醫(yī)院口腔頜面外科200080）潘勁松（上海市第一人民醫(yī)院口腔頜面外科200080）宋萌（上海市第一人民醫(yī)院口腔頜面外科200080）劉世勛（上海市口腔病防治院）參考文獻(xiàn)：1黃選兆.耳鼻咽喉科學(xué)M.第3版.北京：北京人民衛(wèi)生出版社，1994.118-121.2Blam AJ, Plaat BE, Hart AA, et al. Nasopharyngeal carcinoma epidemiology and treatment outcomeJ. Ned Tijdschr Gene