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文檔簡介

1、編號： 河北省氣瓶充裝許可證申請表單 位 名 稱 （公章）申 請 日 期 年 月 日河北省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局印制充裝單位名稱地 址組織機構(gòu)代碼郵政 編 碼電 話傳真電子郵箱法定代表人技術(shù)負責(zé)人主 管 部 門企 業(yè) 性 質(zhì)充裝氣體種類充裝氣體名稱氣體儲存能力（M3）持證充裝操作人數(shù)法定代表人簽字申請類別（新建、改建、擴建、搬遷、換證、復(fù)查）注：充裝氣體種類填寫永久氣體、液化氣體、溶解乙炔、液化石油氣等。 充裝氣體名稱填寫充裝氣體的中文名稱或化學(xué)分子式。充裝站主要人員登記表姓名性 別年 齡職 稱工作崗位持證情況注：工作崗位填寫技術(shù)負責(zé)人、充裝操作人員、安全負責(zé)人、氣瓶搬運、裝卸、收發(fā)人員、計算機操作等

2、相關(guān)人員。 充裝站管理制度： 充裝站安全操作規(guī)程： 充裝站的工作記錄及見證材料：注：以上內(nèi)容只填寫相應(yīng)的制度、操作規(guī)程和見證記錄的名稱。壓力容器設(shè)備及管理情況（按每臺填寫，不夠可復(fù)?。毫θ萜髟O(shè)備名稱型號及容積使用證編號鐵路壓力罐車共 臺汽車壓力罐車共 臺球 形 貯 罐共 臺臥式或立式貯罐共 臺自有氣瓶數(shù)量共 只無縫氣瓶 只焊接氣瓶 只液化石油氣瓶 只溶解乙炔氣瓶 只特種氣瓶 只托管氣瓶數(shù)量共 只無縫氣瓶 只焊接氣瓶 只液化石油氣瓶 只溶解乙炔氣瓶 只特種氣瓶 只注：特種氣瓶指車用氣瓶、低溫絕熱氣瓶、纖維纏繞氣瓶和非重復(fù)充裝氣瓶。設(shè) 備 儀 器 一 覽 表序號設(shè)備儀器制造單位型號或規(guī)格數(shù) 量申請單位主管部門意見（公章）年 月 日省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局特種設(shè)備監(jiān)察機構(gòu)受理意見（公章）年 月 日審查機構(gòu)審查結(jié)論（公章）年 月 日審查人員簽名工作

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