右室流出道特發(fā)性室速的射頻消融治療體會

1、    右室流出道特發(fā)性室速的射頻消融治療體會        【摘要】目的總結(jié)不同起源部位特發(fā)性右室流出道室性心動過速(IRVOT)經(jīng)導(dǎo)管射頻消融(RFCA)治療的方法和結(jié)果。方法對35例IRVOT進(jìn)行RFCA治療，男性18例、女性17例，平均年齡(39.1±18.3)歲(872歲)。其中15例用常規(guī)方法消融，20例用非常規(guī)方法消融，非常規(guī)方法加用8F SR0 Swartz鞘并在右室流出道放置參考電極。兩者均采用起搏與激動標(biāo)測來確定消融靶點。結(jié)果RFCA治療IRVO

2、T的總成功率為88.6%(33/35)，常規(guī)方法組成功率為86.7%，復(fù)發(fā)率為15.3%，非常規(guī)方法組分別為90.1%和5.6%；常規(guī)方法組的導(dǎo)管操作時間為(71±12)min，X線曝光時間平均為(32±8)min，非常規(guī)組分別為(40±9)min和(16±5)min。IRVOT起自右室流出道近間隔部13例、游離壁10例及介于兩者之間12例。成功消融部位激動標(biāo)測V波提前QRS波1838 ms，起搏標(biāo)測與心動過速時12導(dǎo)聯(lián)心電(ECG)之QRS波形態(tài)完全相同。結(jié)論IRVOT非常規(guī)方法消融可以明顯縮短導(dǎo)管操作時間、減少X線曝光時間及降低復(fù)發(fā)率；IRVOT采用

3、RFCA治療具有較高的成功率和較低的復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥?！娟P(guān)鍵詞】特發(fā)性室性心動過速射頻消融Swartz鞘 The experience of radiofrequency catheter ablation (RFCA) of idiopathic right ventricular outflow tract tachycardia (IRVOT)Yang PingzhenWu ShulinLi Haijie（Guangdong Cardiovascular Institute, Guangzhou 510100）【Abstract】ObjectiveTo report the result

4、of RFCA on IRVOT. MethodsRFCA were performed in 35 patients with IRVOT, 18 male and 17 female with mean age of (39.1±18.3)years(872 years）. RFCA were performed with common method in 15 patients and non-common method with using 8F SR0 Swartz sheath and right ventricular outflow reference electro

5、de in 20 patients. Radiofrequency energy was deliveried to the site where earliest ventricular activation recorded or/and to the site with a perfect match during pace mapping.ResultsRFCA have been successful in 88.6%(33/35) of patients with IRVOT, 86.7% of patients with using common method and 90.1%

6、 of patients with using Non-common method. The recurrence rate was 15.3% in common method group and 5.6% in Non-common method group. The mean time of operation was (72±12) minutes and of fluoroscopy was (32±8) minutes in common method group, and was (40±9) minutes and (16±5) minu

7、tes in Non-common method group. IRVOT derived from the right ventricular outflow tract adjacent to septum in 13 patients, from the free wall of right ventricular outflow tract in 10 patients, from the sites between right ventricular outflow tract adjacent to septum and the free wall of right ventric

8、ular outflow tract in 12 patients. The site of successful RFCA was where the earliest ventricular activation recorded for IRVOT of other origin and a perfect match during pace mapping. ConclusionRFCA using Non-common method may shorten operation time and fluoroscopy time and reduce the recurrence ra

9、te.【Key words】Idiopathic ventricular tachycardia Radiofrequency ablation Swartz sheath右室流出道特發(fā)性室性心動過速(idiopathic right ventricular outflow tract tachycardia, IRVOT)是指發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病患者的室性心動過速，起源于右室流出道，射頻消融治療能夠完全根治。與其他心律失常相比，在臨床特點、電生理特性、藥物治療及經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療(RFCA)方面均有其特殊性，本文主要報告IRVOT的電生理標(biāo)測及RFCA的方法和結(jié)果。資料和方法1.病例1996

10、年3月至1999年12月，共對35例IRVOT進(jìn)行了經(jīng)導(dǎo)管RFCA治療。男性18例，女性17例，平均年齡(39.1±18.3)歲(872歲)，其中10例患者為頻發(fā)室早并短陣室速，患者RFCA前均進(jìn)行心電、X線胸片、心臟超聲心動檢查，部分患者還進(jìn)行了冠狀動脈造影或核磁共振檢查。所有患者均因藥物治療無效而入院行RFCA。2.心內(nèi)電生理檢查及標(biāo)測1%利多卡因局麻，穿刺雙側(cè)股靜脈及左鎖骨下靜脈并把6F 10 mm間距電極導(dǎo)管分別放置于高位右房(HRA)、冠狀靜脈竇(CS)、三尖瓣口(記錄His束電)及右心室尖(RVA)。對心房和心室行電生理檢測，用S1S1或13個早搏刺激，必要時靜滴異丙腎上

11、腺素或靜推阿托品誘發(fā)心動過速。對右室流出道特發(fā)性室速的RFCA，穿刺右股靜脈用大頭消融導(dǎo)管(EPT)標(biāo)測消融，一般采用起搏和激動標(biāo)測相結(jié)合，以記錄到比右室室速Q(mào)RS波提前(20 ms)且起搏標(biāo)測12導(dǎo)聯(lián)ECG之QRS波形態(tài)基本相同處為消融靶點。35例IRVOT患者分為兩組，其中15例用常規(guī)方法進(jìn)行消融；另20例則在右室流出道放置一根46極參考電極，并加用8F SR0 Swartz鞘進(jìn)行標(biāo)測消融。3.消融方法常規(guī)方法進(jìn)行消融的一組患者，用一根7F大頭消融電極通過三尖瓣環(huán)至右室流出道進(jìn)行標(biāo)測消融，若標(biāo)測到局部激動電位足夠提前于室速時QRS波的部位再結(jié)合起搏標(biāo)測12導(dǎo)聯(lián)心電(ECG)與室速時相同，此

12、處可作為消融靶點。非常規(guī)方法的一組患者則在右室流出道放置一根6F 46極的參考電極，并從右股靜脈插入一根8F SR0 Swartz鞘至三尖瓣口，再從鞘內(nèi)插入大頭消融電極至右室流出道，激動標(biāo)測時，大頭消融導(dǎo)管根據(jù)參考電極的激動順序有目的地找出室速的最早激動點，并同時結(jié)合起搏標(biāo)測12導(dǎo)聯(lián)ECG與室速時相同為消融靶點。射頻功率為2030W，在心動過速時放電，若放電10 s未終止IRVOT則重新標(biāo)測，10 s內(nèi)終止室速則繼續(xù)鞏固放電6080 s，重復(fù)電生理檢查并靜滴異丙腎上腺素不再誘發(fā)室速為消融終點。4.統(tǒng)計學(xué)處理文中數(shù)據(jù)以±s表示，兩樣本均數(shù)的比較用t檢驗，兩樣本率的比較用2檢驗，以P0.

13、05為顯著性差異。結(jié)果1.消融結(jié)果RFCA治療IRVOT在常規(guī)消融組的成功率為86.7%(13/15)，復(fù)發(fā)率為15.3%(2/13)。放置參考電極及使用Swartz鞘的非常規(guī)組的成功率為90.1%(18/20)，復(fù)發(fā)率為5.6%(1/18)。常規(guī)組的手術(shù)操作時間平均為(71±21)min，X線透視時間平均(32±8)min；非常規(guī)組的手術(shù)作時間平均為(40±9)min,X線透視時間平均為(16±5)min。復(fù)發(fā)病例再次消融全部成功，RFCA未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。2.IRVOT的起源部位RAO30°透視下將流出道游離壁分為9個區(qū)，包括近間隔區(qū)(位置

14、3、6、9)、右側(cè)游離壁區(qū)(位置1、4、7)及介于兩者之間區(qū)(位置2、5、8)。本組35例IRVOT患者，常規(guī)組消融靶點位于3、6、9位置的有6例，2、5、8位置的有5例，1、4、7位置的有4例。非常規(guī)組消融靶點位于3、6、9位置的有8例，2、5、8位置的有7例，1、4、7位置的有5例。統(tǒng)計分析表明，常規(guī)組和非常規(guī)組IRVOT的RFCA的成功率及并發(fā)癥無顯著性差異，常規(guī)組RFCA成功率為86.7%(13/15)，非常規(guī)組為90.1%(18/20)(P0.5)；但復(fù)發(fā)率非常規(guī)組和常規(guī)組比較有顯著性差異，非常規(guī)組復(fù)發(fā)率為5.6%(1/18)，而常規(guī)組為15.3%(2/13)(P0.05)。3.有效

15、靶點特點所有IRVOT患者，消融成功靶點處激動標(biāo)測V波提前于室速時QRS波1838 ms不等，但成功靶點處的局部激動最早提前，且起搏時12導(dǎo)聯(lián)ECG形態(tài)與心動過速時基本一致。4.心動過速的誘發(fā)35例IRVOT中，10例為頻發(fā)室早并短陣室速，此類心律失常在頻發(fā)室早情況下進(jìn)行起搏和激動標(biāo)測。另25例持續(xù)性室速患者，第一次心內(nèi)電生理檢查時21例時可誘發(fā)出與自發(fā)室速相同的心律失常，誘發(fā)率為84.0%。且右室頻率遞增起搏比程序刺激更易誘發(fā)，靜滴異丙腎上腺素能增加室速的誘發(fā)率。5.IRVOT的心電特點與起源點的關(guān)系IRVOT患者QRS波全部呈左束支阻滯形，額面電軸正?；蛴移?。激動點起自流出道游離壁近間隔部

16、時，導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向下，額面電軸右偏；起自流出道游離壁鄰近三尖瓣環(huán)部位時，導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向上，電軸正常；起自以上兩個部位之間時，導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅較小而波寬較窄，電軸正?；蜉p度右偏。胸導(dǎo)聯(lián)V1V6之R波振幅逐漸增高，一般在V3至V5開始出現(xiàn)R/S1。異位激動點越高或越偏向游離壁，胸導(dǎo)聯(lián)移行越快，V3導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)R/S1；反之，起源點越低或越偏向流出道近間隔部，則胸導(dǎo)聯(lián)R/S移行越慢，V4或V5才表現(xiàn)為R/S1。討論1.應(yīng)用參考電極及8F SR0 Swartz鞘消融IRVOT的優(yōu)點在右室流出道放置參考電極，激動標(biāo)測時可以起到一種路標(biāo)及參照點的作用，能指導(dǎo)大頭導(dǎo)管的標(biāo)測方向，較快地標(biāo)測出成功靶點的

17、位置。而Swartz鞘的應(yīng)用能增加大頭導(dǎo)管的穩(wěn)定性，使大頭導(dǎo)管與心肌組織接觸更緊密，從而大頭電極能更好地達(dá)到預(yù)設(shè)溫度，使靶點組織產(chǎn)生更完全更徹底的損壞，達(dá)到降低復(fù)發(fā)率之目的。特別是像流出道游離壁及近三尖瓣環(huán)等難以穩(wěn)定大頭導(dǎo)管的部位加用Swartz鞘能起到更好的效果。上述兩者一起應(yīng)用雖然對消融的成功率無明顯影響，但能明顯縮短導(dǎo)管操作時間、X線曝光時間及降低復(fù)發(fā)率。2.心動過速的標(biāo)測與消融IRVOT消融常用的透視體位為LAO 45°及RAO 30°，有報道IRVOT的消融以起搏標(biāo)測為主1，本文10例頻發(fā)室早并短陣室速患者以激動標(biāo)測室早為主，結(jié)合起搏標(biāo)測，并在頻發(fā)室早下消融。而對

18、于持續(xù)性室速能誘發(fā)者則以激動標(biāo)測與起搏標(biāo)測相結(jié)合，我們的體會和大多數(shù)作者2一樣，即起搏標(biāo)測和激動標(biāo)測往往是一致的。有時起搏標(biāo)測心動過速時12導(dǎo)聯(lián)ECG之QRS波形態(tài)完全相同，而激動標(biāo)測V波提前不夠明顯但和周圍相比仍是最早提前，此處仍是消融的理想部位3。我們的觀點是IRVOT的標(biāo)測消融應(yīng)起搏和激動標(biāo)測相結(jié)合，透視體位應(yīng)結(jié)合應(yīng)用LAO 45°和RAO 30°，前者易于判斷大頭電極是否位于間隔，而后者能清楚地分辨大頭電極在右室流出道前后位置4。本組有3例患者在電生理檢查時未誘發(fā)心動過速的情況下嘗試進(jìn)行RFCA，隨訪證實有2例再發(fā)，表明IRVOT單純的起搏標(biāo)測成功率不高，這可能與消

19、融前和消融時的12導(dǎo)聯(lián)ECG的導(dǎo)聯(lián)放置不同有關(guān)。1例頻發(fā)室早并短陣室速的患者在頻發(fā)室早的情況下進(jìn)行標(biāo)測消融，消融兩次均未成功，由于初期做室速病例經(jīng)驗不夠，以后再次復(fù)習(xí)病例，作者認(rèn)為可能與激動點位于左室流出道有關(guān)。3.ECG表現(xiàn)與起源點的關(guān)系IRVOT的體表ECG表現(xiàn)有一定的特異性，其QRS波呈左束支阻滯形，額面電軸右偏或不偏，aVL導(dǎo)聯(lián)呈QS形。RAO30°透視下將右室流出道分為3個區(qū)5，我們可以根據(jù)和aVL導(dǎo)聯(lián)QRS波的形態(tài)、胸導(dǎo)聯(lián)R/S移行的快慢及額面電軸的偏移來確定興奮點的位置，這對于臨床射頻消融的定位有指導(dǎo)意義。4.并發(fā)癥的預(yù)防RFCA治療IRVOT具有成功率高、并發(fā)癥少及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點。IRVOT消融的重大并發(fā)癥主要為流出道穿孔，消融過程中應(yīng)用溫控大頭及控制射頻能量是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵。作者單位：楊平珍（廣州市廣東省心血管病研究所510100）吳書林（廣州市廣東省心血管病研究所510100）李海杰（廣州市廣東省心血管病研究所510100）陳泗林（廣州市廣東省心血管病研究所510100）詹賢章（廣州市廣東省心血管病研究所510100）方咸宏（廣州市廣東省心血管病研究所510100）錢為民（廣州市廣東