治療病歷模板

1、南京某醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)治療醫(yī)患溝通記錄姓名 病區(qū) 床號(hào) 住院號(hào)性別 男 年齡 64 入院時(shí)間 2016-05-24診斷 1. 腦梗死（恢復(fù)期，左側(cè)額顳頂葉、基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室）2. 右側(cè)偏癱 3. 言語(yǔ)障礙 4. 認(rèn)知障礙 5. 高血壓 3 級(jí)（極高危）一、康復(fù)治療1. 康復(fù)目標(biāo)（1）改善平衡能力，坐 / 站達(dá)到 3/1 級(jí)（2）改善床椅轉(zhuǎn)移能力，尤其是臥 - 坐轉(zhuǎn)移（3）誘發(fā)出軟癱側(cè)肌肉的張力過(guò)渡到下一個(gè)階段（4）改善認(rèn)知、言語(yǔ)功能（ 5）提高 ADL能力2. 治療計(jì)劃1. 運(yùn)動(dòng)治療：偏癱肢體綜合訓(xùn)練2. 物理因子治療：低頻脈沖神經(jīng)肌肉電刺激 *2低頻脈沖電治療 *2中頻脈沖電治療 *23.

2、 傳統(tǒng)中醫(yī)療法：開(kāi)竅醒腦針刺療法，平衡針刺療法，拔罐療法，灸療，推拿4. 言語(yǔ)障礙訓(xùn)練5. 認(rèn)知障礙訓(xùn)練3. 注意事項(xiàng)（ 1）防止摔倒和二次損傷2）嚴(yán)重高血壓（收縮壓 200mmHg或舒張壓 120mmH）g，暫?？祻?fù)治療。（3）高熱患者禁行康復(fù)治療。（4）若訓(xùn)練中發(fā)生頭暈、頭痛或惡心癥狀，應(yīng)減少運(yùn)動(dòng)量或暫停治療。（5）理療設(shè)備使用前需要排除禁忌癥如安裝心臟起搏器，局部有金屬等問(wèn)題以及禁忌癥的篩查。二、康復(fù)期望患者期望恢復(fù)步行能力，尤其改善上肢功能，生活基本自理三、傷殘適應(yīng) / 情緒患者情緒淡漠，精神狀態(tài)一般患者（家屬） ： 醫(yī)師： 治療師：日 期：南京某病人 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 康復(fù)治療病歷般情況姓

3、名：病 歷 號(hào)：病區(qū)：床 號(hào)：性別：男聯(lián)系電話(huà)：年齡：64 歲家庭住址：江蘇省婚姻：首診日期：職業(yè)：退休文化程度：文盲主要診斷： 1.腦梗死（恢復(fù)期，左側(cè)額顳頂葉、 基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室） 2.右側(cè)偏癱 3. 言語(yǔ)障礙 4.認(rèn)知障礙 5. 高血壓 3 級(jí)（極高危） 目前臨床情況 :患者兩周前（ 2016 年 05 月 09 日）無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，步行不穩(wěn)，持物困難。無(wú)惡心 嘔吐，無(wú)四肢抽搐，無(wú)黑朦暈厥，無(wú)大小便失禁，伴有言語(yǔ)不清，家屬遂送至我院急診。查頭 CT 示左側(cè)額顳頂葉皮層下，左側(cè)腦室旁及基底節(jié)區(qū)多發(fā)腦梗，收住入院予以抗血小板聚集，營(yíng)養(yǎng)神 經(jīng)、改善腦代謝等藥物治療，經(jīng)治療后患者病情

4、穩(wěn)定，目前主要遺留右側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不清， 為求進(jìn)一步治療收入我科，入院時(shí)患者無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽。飲食、睡眠及大小便正常。入院康復(fù)評(píng)定（ 1）偏癱運(yùn)動(dòng)分級(jí)：右側(cè) Brunnstrom 分級(jí)上肢 -下肢-手 I-III-I（ 2）關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍： PROM正常（3）肌力：右屈、伸肘肌 1 級(jí)，右屈指肌 1 級(jí)，右屈髖肌 3-級(jí)，右跖屈肌 1 級(jí)（4）肌張力：正常5）平衡功能：坐 /站： 2/0 級(jí)2. 感覺(jué)功能 （1）深、淺感覺(jué)：無(wú)法配合檢查（2）疼痛：無(wú)3. 言語(yǔ)、認(rèn)知與吞咽功能（ 1）言語(yǔ)功能：言語(yǔ)障礙（2）吞咽功能：正常（3）認(rèn)知功能：輕度障礙4. 步行能力： Holden 分級(jí) 0 級(jí)5. 日

5、常生活能力： Barthel 指數(shù) 25分（大小便控制各 10 分 床椅轉(zhuǎn)移 5分，重度功能障礙，日常 生活明顯依賴(lài)他人 ）6. 其他：無(wú)主要康復(fù)問(wèn)題1. 右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙 Brunnstrom 分級(jí)上肢 -下肢-手 I-III-I，尤其上肢和手處于軟癱。下肢肌力下降2. 平衡功能障礙：坐位平衡 2 級(jí)；站位平衡 0 級(jí)3. 轉(zhuǎn)移能力：尤其是臥 -坐轉(zhuǎn)移需要較大幫助4. 日常生活明顯依賴(lài)5. 認(rèn)知、言語(yǔ)功能障礙6. 步行功能障礙：肌力，平衡，協(xié)調(diào)，感覺(jué)以及空間認(rèn)知，運(yùn)動(dòng)控制能力均有很大障礙康復(fù)近期目標(biāo)1. 提高右側(cè)肢體肌力，對(duì)軟癱肢體進(jìn)行強(qiáng)化治療2. 站位平衡達(dá)到 1 級(jí)3. 改善吞咽、言

6、語(yǔ)功能4. 提高 ADL能力5. 提高臥 -坐-輪椅的轉(zhuǎn)移能力康復(fù)治療計(jì)劃1. 運(yùn)動(dòng)治療（1）平衡訓(xùn)練 5min Bid（2） 橋式運(yùn)動(dòng) 5min Bid（3） 轉(zhuǎn)移訓(xùn)練 5min Bid（4）床上與床邊活動(dòng)：上、下肢自助被動(dòng)活動(dòng)；翻身訓(xùn)練等。2. 物理因子治療低頻脈沖神經(jīng)肌肉電刺激 *2低頻脈沖電治療 *2中頻脈沖電治療 *23. 傳統(tǒng)中醫(yī)療法：開(kāi)竅醒腦針刺療法，平衡針刺療法，拔罐療法，灸療，推拿4. 康復(fù)宣教（1）避免跌倒意外的發(fā)生 （ 2）避免二次損傷 （3）良肢位擺放4. 病房自我訓(xùn)練：站立訓(xùn)練；雙橋運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練醫(yī) 師：治 療 師：康復(fù)護(hù)士：評(píng)定日期：中期康復(fù)評(píng)定治療效果評(píng)價(jià):治療計(jì)劃:醫(yī)

7、 師:治療師:評(píng)定日期：出院康復(fù)評(píng)定治療效果:出院指導(dǎo):醫(yī) 師:治療師:評(píng)定日期：康復(fù)治療記錄主 任:治療師:記錄日期：康復(fù)評(píng)定記錄1. 偏癱運(yùn)動(dòng)分級(jí)（上天敏）部位初期評(píng)定中期評(píng)定末期評(píng)定上肢下肢手2. 關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍關(guān)節(jié)初期評(píng)定中期評(píng)定末期評(píng)定3. 肌力肌肉（肌群）初期評(píng)定中期評(píng)定末期評(píng)定4. 肌張力肌肉（肌群）初期評(píng)定中期評(píng)定末期評(píng)定5. 平衡功能（ Berg 評(píng)定）評(píng)分項(xiàng)目初期評(píng)定中期評(píng)定末期評(píng)定1. 坐到站。2. 獨(dú)立站立。3. 獨(dú)立坐。4. 站到坐。5. 床- 椅轉(zhuǎn)移。6. 閉上眼睛并維持站姿不扶。7. 雙腳并攏并維持站姿不扶。8. 站姿手前伸。9. 由站姿撿起地上的東西。10. 站著轉(zhuǎn)頭向后看。11. 轉(zhuǎn)圈走 360 度。12. 于站姿兩腳交替踩放在階梯或凳子上。13. 兩腳前后站。14. 單腳站。得分6. 步行能力（ Holden 評(píng)分）項(xiàng)目初期評(píng)定中期評(píng)定末期評(píng)定0級(jí)不能步行或需 2 人以上的協(xié)助1級(jí)需要 1 人連續(xù)不斷地幫助才能行走2級(jí)需 1 人在旁以間斷的接觸身體的幫助行走，步行不安全3級(jí)需 1 人在旁監(jiān)護(hù)或用言語(yǔ)指導(dǎo)，但不接觸身體4級(jí)在平地上獨(dú)立步行，在樓梯或斜坡上行走需幫助5級(jí)