放射科影像報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范

1、編輯ppt放射科影像報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范放射科影像報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范制作者：水樣年華制作者：水樣年華編輯ppt概要概要影像學(xué)報(bào)告的重要性影像學(xué)報(bào)告的重要性影像學(xué)報(bào)告的原則影像學(xué)報(bào)告的原則影像學(xué)報(bào)告的格式影像學(xué)報(bào)告的格式影像學(xué)報(bào)告的組成影像學(xué)報(bào)告的組成影像學(xué)報(bào)告的各部分要求及規(guī)范影像學(xué)報(bào)告的各部分要求及規(guī)范影像學(xué)報(bào)告的質(zhì)控及評(píng)估辦法影像學(xué)報(bào)告的質(zhì)控及評(píng)估辦法編輯ppt一、影像學(xué)報(bào)告的重要性一、影像學(xué)報(bào)告的重要性臨床醫(yī)療臨床醫(yī)療影像學(xué)檢查的組成部分影像學(xué)檢查的組成部分為臨床診治提供依據(jù)及幫助為臨床診治提供依據(jù)及幫助教學(xué)、科研及學(xué)科建設(shè)教學(xué)、科研及學(xué)科建設(shè)反映臨床診斷思路反映臨床診斷思路反映影像醫(yī)師水平反映影像醫(yī)

2、師水平反映科室的臨床嚴(yán)謹(jǐn)程度反映科室的臨床嚴(yán)謹(jǐn)程度反映科室學(xué)科水平反映科室學(xué)科水平法律法律醫(yī)療文書(shū)之一醫(yī)療文書(shū)之一醫(yī)療糾紛的證據(jù)之一醫(yī)療糾紛的證據(jù)之一編輯ppt二、影像學(xué)報(bào)告的原則二、影像學(xué)報(bào)告的原則l讀片原則讀片原則全面細(xì)致全面細(xì)致正確參照正確參照嚴(yán)格比對(duì)嚴(yán)格比對(duì)精確測(cè)量精確測(cè)量l報(bào)告原則報(bào)告原則內(nèi)容完整，格式規(guī)范內(nèi)容完整，格式規(guī)范簡(jiǎn)明扼要，前后呼應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，前后呼應(yīng)回答臨床，重點(diǎn)突出回答臨床，重點(diǎn)突出意見(jiàn)明確，及時(shí)有效意見(jiàn)明確，及時(shí)有效編輯ppt1 1、內(nèi)容完整，格式規(guī)范、內(nèi)容完整，格式規(guī)范l內(nèi)容完整內(nèi)容完整包含影像報(bào)告的所有組成成分包含影像報(bào)告的所有組成成分缺一不可缺一不可l格式規(guī)范格式

3、規(guī)范描述有序，邏輯性強(qiáng)，切勿紊亂描述有序，邏輯性強(qiáng)，切勿紊亂段落，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)，空格等格式準(zhǔn)確段落，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)，空格等格式準(zhǔn)確測(cè)量數(shù)值小數(shù)點(diǎn)及單位統(tǒng)一測(cè)量數(shù)值小數(shù)點(diǎn)及單位統(tǒng)一同一科室應(yīng)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)同一科室應(yīng)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)編輯ppt段落、標(biāo)點(diǎn)、空格段落、標(biāo)點(diǎn)、空格l段落段落一個(gè)臟器或一組關(guān)聯(lián)臟器或關(guān)聯(lián)疾病為一段落一個(gè)臟器或一組關(guān)聯(lián)臟器或關(guān)聯(lián)疾病為一段落如肝膽胰脾、腎盂輸尿管膀胱、結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移如肝膽胰脾、腎盂輸尿管膀胱、結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移段首空段首空2 2個(gè)字個(gè)字l標(biāo)點(diǎn)標(biāo)點(diǎn)句號(hào)：句號(hào)：表示句子已經(jīng)結(jié)束表示句子已經(jīng)結(jié)束一個(gè)事件（同一類病灶）描述結(jié)束應(yīng)句號(hào)一個(gè)事件（同一類病灶）描述結(jié)束應(yīng)句號(hào)逗號(hào)：逗號(hào)：句子有停頓但未結(jié)

4、束句子有停頓但未結(jié)束一個(gè)一個(gè)/ /類病灶的同一方面連續(xù)描述停頓之間用逗號(hào)類病灶的同一方面連續(xù)描述停頓之間用逗號(hào)分號(hào)：分號(hào)：表示并列結(jié)構(gòu)表示并列結(jié)構(gòu)一個(gè)一個(gè)/ /類病灶的不同方面之間用分號(hào)類病灶的不同方面之間用分號(hào)編輯ppt段落、標(biāo)點(diǎn)、空格（舉例）段落、標(biāo)點(diǎn)、空格（舉例） 肝臟體積縮小，各葉比例失調(diào)，表面凹凸肝臟體積縮小，各葉比例失調(diào)，表面凹凸不平。肝不平。肝S8S8見(jiàn)一大小約的類球形異常信號(hào)影，見(jiàn)一大小約的類球形異常信號(hào)影，淺分葉，邊界清楚；淺分葉，邊界清楚；T1WIT1WI上呈稍低信號(hào)，上呈稍低信號(hào)，T2WIT2WI上呈不均勻稍高信號(hào)，上呈不均勻稍高信號(hào)，DWIDWI上呈明確高信號(hào)，上呈明確

5、高信號(hào)，ADCADC圖上呈明確低信號(hào)；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶圖上呈明確低信號(hào)；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶呈不均勻高強(qiáng)化，門靜脈期呈稍低信號(hào)，平衡呈不均勻高強(qiáng)化，門靜脈期呈稍低信號(hào)，平衡期呈明確低信號(hào)；病灶周邊可見(jiàn)線環(huán)狀延遲高期呈明確低信號(hào)；病灶周邊可見(jiàn)線環(huán)狀延遲高強(qiáng)化影。肝實(shí)質(zhì)余部未見(jiàn)局灶性異常信號(hào)。門強(qiáng)化影。肝實(shí)質(zhì)余部未見(jiàn)局灶性異常信號(hào)。門靜脈及肝靜脈顯示良好，未見(jiàn)充盈缺損。靜脈及肝靜脈顯示良好，未見(jiàn)充盈缺損。 胰腺胰腺-編輯ppt2 2、簡(jiǎn)明扼要，前后呼應(yīng)、簡(jiǎn)明扼要，前后呼應(yīng)l簡(jiǎn)明扼要簡(jiǎn)明扼要描述及診斷應(yīng)做到簡(jiǎn)潔、準(zhǔn)備描述及診斷應(yīng)做到簡(jiǎn)潔、準(zhǔn)備切勿長(zhǎng)篇大論切勿長(zhǎng)篇大論l前后呼應(yīng)前后呼應(yīng)檢查方法與影像描

6、述呼應(yīng)檢查方法與影像描述呼應(yīng)影像描述與診斷結(jié)論呼應(yīng)影像描述與診斷結(jié)論呼應(yīng)影像描述的順序與診斷結(jié)論的順序一致影像描述的順序與診斷結(jié)論的順序一致編輯ppt3 3、回答臨床，重點(diǎn)突出、回答臨床，重點(diǎn)突出回答臨床回答臨床既是病人的醫(yī)生，更是臨床醫(yī)生的醫(yī)生既是病人的醫(yī)生，更是臨床醫(yī)生的醫(yī)生回答臨床提出的問(wèn)題，即便不一致也需回答回答臨床提出的問(wèn)題，即便不一致也需回答l重點(diǎn)突出重點(diǎn)突出描述有臨床意義的病變描述有臨床意義的病變?cè)\斷有臨床意義的病變?cè)\斷有臨床意義的病變不具臨床意義的病變可放在次要位置或忽略不具臨床意義的病變可放在次要位置或忽略切忌很多條診斷且多數(shù)為無(wú)臨床意義切忌很多條診斷且多數(shù)為無(wú)臨床意義編輯p

7、pt4 4、意見(jiàn)明確，及時(shí)有效、意見(jiàn)明確，及時(shí)有效l意見(jiàn)明確意見(jiàn)明確疾病典型時(shí)，診斷意見(jiàn)明確，切勿含糊疾病典型時(shí)，診斷意見(jiàn)明確，切勿含糊疾病不典型，表述明確，建議明確疾病不典型，表述明確，建議明確l及時(shí)有效及時(shí)有效根據(jù)疾病的輕重緩急根據(jù)疾病的輕重緩急危機(jī)生命的急癥，立刻口頭告知臨床危機(jī)生命的急癥，立刻口頭告知臨床一般急診，一般急診，3030分鐘之內(nèi)分鐘之內(nèi)一般平診，建議有充分的時(shí)間閱片和討論一般平診，建議有充分的時(shí)間閱片和討論編輯ppt三、影像學(xué)報(bào)告的格式三、影像學(xué)報(bào)告的格式l結(jié)構(gòu)式報(bào)告結(jié)構(gòu)式報(bào)告適合于有較多測(cè)量數(shù)據(jù)的檢查適合于有較多測(cè)量數(shù)據(jù)的檢查冠脈冠脈CTACTA等等適合于腫瘤分期影像檢查

8、適合于腫瘤分期影像檢查如胰腺癌術(shù)前可切除性評(píng)估如胰腺癌術(shù)前可切除性評(píng)估直腸癌術(shù)前分期直腸癌術(shù)前分期適合于有標(biāo)準(zhǔn)診斷流程的檢查適合于有標(biāo)準(zhǔn)診斷流程的檢查PI-RADSPI-RADS、LI-RADSLI-RADS、B-RADSB-RADSl非結(jié)構(gòu)式報(bào)告（描述性報(bào)告）非結(jié)構(gòu)式報(bào)告（描述性報(bào)告）目前應(yīng)用最為廣泛，發(fā)揮相對(duì)自由，類似寫(xiě)作目前應(yīng)用最為廣泛，發(fā)揮相對(duì)自由，類似寫(xiě)作報(bào)告質(zhì)控較難，受報(bào)告者描述能力影響大報(bào)告質(zhì)控較難，受報(bào)告者描述能力影響大編輯ppt四、影像學(xué)報(bào)告的組成四、影像學(xué)報(bào)告的組成一般信息一般信息檢查技術(shù)檢查技術(shù)影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)影像診斷影像診斷報(bào)告人及報(bào)告日期報(bào)告人及報(bào)告日期編輯ppt五、

9、影像報(bào)告各部分的要求及規(guī)范五、影像報(bào)告各部分的要求及規(guī)范一般信息一般信息檢查技術(shù)檢查技術(shù)影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)影像診斷影像診斷報(bào)告人及報(bào)告日期報(bào)告人及報(bào)告日期編輯ppt1 1、一般信息、一般信息l包含內(nèi)容包含內(nèi)容姓名、性別、年齡、科別姓名、性別、年齡、科別住院號(hào)住院號(hào)/ /病床號(hào)病床號(hào)/ /門診號(hào)、就診卡號(hào)、影像號(hào)門診號(hào)、就診卡號(hào)、影像號(hào)臨床診斷、檢查目的臨床診斷、檢查目的檢查時(shí)間檢查時(shí)間要求有年、月、日、時(shí)、分要求有年、月、日、時(shí)、分以區(qū)分同一天不同時(shí)間點(diǎn)所做的檢查以區(qū)分同一天不同時(shí)間點(diǎn)所做的檢查l錄入及核對(duì)錄入及核對(duì)登記時(shí)由登記時(shí)由RISRIS錄入或從錄入或從HISHIS調(diào)入調(diào)入報(bào)告時(shí)需嚴(yán)格核對(duì)

10、所有信息報(bào)告時(shí)需嚴(yán)格核對(duì)所有信息明確患者身份及病情，避免重大差錯(cuò)明確患者身份及病情，避免重大差錯(cuò)編輯ppt2 2、影像技術(shù)、影像技術(shù)l閱片及報(bào)告前明確技術(shù)，以全面觀察閱片及報(bào)告前明確技術(shù)，以全面觀察l清楚顯示檢查種類清楚顯示檢查種類X X線攝影線攝影X X線造影線造影CTCTMRIMRIlX X線攝影線攝影檢查部位、體位、投照方位檢查部位、體位、投照方位lX X線造影線造影檢查部位、造影種類檢查部位、造影種類編輯ppt影像技術(shù)影像技術(shù)lCTCT檢查部位檢查部位掃描方法：平掃、增強(qiáng)、特殊檢查掃描方法：平掃、增強(qiáng)、特殊檢查掃描范圍掃描范圍重建技術(shù)名稱重建技術(shù)名稱lCTCT技術(shù)示例技術(shù)示例CTUCT

11、U掃描范圍：腎上腺掃描范圍：腎上腺- -恥骨聯(lián)合下緣恥骨聯(lián)合下緣重建方式：重建方式：cMPR+VRcMPR+VR編輯ppt影像技術(shù)影像技術(shù)lMRIMRI檢查部位檢查部位掃描序列及方位掃描序列及方位方位：加權(quán)成像技術(shù)方位：加權(quán)成像技術(shù)+ +特殊對(duì)比特殊對(duì)比不同方位之間用不同方位之間用“；”分隔分隔同一方位不同序列之間用同一方位不同序列之間用“，”分隔分隔lMRIMRI技術(shù)示例技術(shù)示例橫斷面：橫斷面：T2WI+FST2WI+FS，T1WIT1WI同反相位，同反相位，DWIDWI，LAVA+DCELAVA+DCE；冠狀面：冠狀面：FIESTAFIESTA，LAVA+CLAVA+C編輯ppt3 3、影

12、像表現(xiàn)、影像表現(xiàn)影像報(bào)告重要組成部分影像報(bào)告重要組成部分重視影像表現(xiàn)的描述重視影像表現(xiàn)的描述閱片者對(duì)圖像解讀的記錄閱片者對(duì)圖像解讀的記錄閱片者診斷思路的體現(xiàn)閱片者診斷思路的體現(xiàn)影像診斷的依據(jù)影像診斷的依據(jù)優(yōu)秀的影像表現(xiàn)描述的判斷標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)秀的影像表現(xiàn)描述的判斷標(biāo)準(zhǔn)他人根據(jù)影像描述可以很好復(fù)原圖像他人根據(jù)影像描述可以很好復(fù)原圖像符合前一條的前提下，字?jǐn)?shù)越少越好符合前一條的前提下，字?jǐn)?shù)越少越好編輯ppt影像表現(xiàn)的描述影像表現(xiàn)的描述描述順序描述順序描述內(nèi)容描述內(nèi)容臟器描述臟器描述病灶描述病灶描述描述要求描述要求總體要求總體要求具體要求具體要求編輯ppt影像表現(xiàn)的描述影像表現(xiàn)的描述描述順序描述順序異常者按

13、疾病的重要程度順序描述異常者按疾病的重要程度順序描述正常者按臟器順序描述正常者按臟器順序描述同一類疾病且有邏輯關(guān)系者應(yīng)一起描述同一類疾病且有邏輯關(guān)系者應(yīng)一起描述如肝硬化、脾大、腹水、靜脈曲張等應(yīng)一起描述如肝硬化、脾大、腹水、靜脈曲張等應(yīng)一起描述切勿順序混亂切勿順序混亂如肝大小如常，外廓光滑。肝實(shí)質(zhì)密度均勻，其內(nèi)未見(jiàn)異常密度影。如肝大小如常，外廓光滑。肝實(shí)質(zhì)密度均勻，其內(nèi)未見(jiàn)異常密度影。各葉比例如常，肝裂無(wú)增寬。各葉比例如常，肝裂無(wú)增寬。掃描范圍內(nèi)所有器官均有描述掃描范圍內(nèi)所有器官均有描述編輯ppt影像表現(xiàn)的描述影像表現(xiàn)的描述描述內(nèi)容描述內(nèi)容器官描述器官描述位置、大小、形態(tài)、密度位置、大小、形態(tài)

14、、密度 / /信號(hào)等信號(hào)等對(duì)稱臟器需描述對(duì)稱性對(duì)稱臟器需描述對(duì)稱性中線結(jié)構(gòu)無(wú)有偏移（縱隔、大腦鐮等）中線結(jié)構(gòu)無(wú)有偏移（縱隔、大腦鐮等）臨床擬診疾病的器官未見(jiàn)異常應(yīng)重點(diǎn)描述臨床擬診疾病的器官未見(jiàn)異常應(yīng)重點(diǎn)描述病灶描述（八股文）病灶描述（八股文）部位（含分布）、數(shù)目、大小、形態(tài)部位（含分布）、數(shù)目、大小、形態(tài)邊界、密度邊界、密度/ /信號(hào)、強(qiáng)化、周圍組織信號(hào)、強(qiáng)化、周圍組織描述有鑒別診斷價(jià)值的陰性征象描述有鑒別診斷價(jià)值的陰性征象編輯ppt影像表現(xiàn)的描述影像表現(xiàn)的描述描述要求描述要求總體要求總體要求準(zhǔn)確、簡(jiǎn)潔準(zhǔn)確、簡(jiǎn)潔執(zhí)行嚴(yán)格比對(duì)原則執(zhí)行嚴(yán)格比對(duì)原則具體要求具體要求部位（含分布）、數(shù)目、大小、形態(tài)部

15、位（含分布）、數(shù)目、大小、形態(tài)邊緣、密度邊緣、密度/ /信號(hào)、強(qiáng)化、周圍組織信號(hào)、強(qiáng)化、周圍組織編輯ppt病灶部位（含分布）的描述病灶部位（含分布）的描述l準(zhǔn)確、精細(xì)，不同的器官標(biāo)準(zhǔn)不同準(zhǔn)確、精細(xì)，不同的器官標(biāo)準(zhǔn)不同l腦內(nèi)病變腦內(nèi)病變哪個(gè)腦葉的哪個(gè)腦回哪個(gè)腦葉的哪個(gè)腦回是在灰質(zhì)還是在白質(zhì)是在灰質(zhì)還是在白質(zhì)白質(zhì)具體的部位（側(cè)腦室旁？皮層下？）白質(zhì)具體的部位（側(cè)腦室旁？皮層下？）l肝內(nèi)病灶肝內(nèi)病灶采用采用S1S1到到S8S8進(jìn)行表述進(jìn)行表述甚至哪一段的具體位置，如肝甚至哪一段的具體位置，如肝S7S7近后緣近后緣l分布（通常指多發(fā)病灶或大病灶）分布（通常指多發(fā)病灶或大病灶）對(duì)稱分布、彌漫分布對(duì)稱分布

16、、彌漫分布沿大腦皮層分布沿大腦皮層分布編輯ppt病灶數(shù)目的描述病灶數(shù)目的描述l可以計(jì)數(shù)時(shí)，盡量描述具體個(gè)數(shù)可以計(jì)數(shù)時(shí)，盡量描述具體個(gè)數(shù)單個(gè)單個(gè)2 2個(gè)個(gè)多個(gè)（多個(gè)（3 3個(gè)及以上）個(gè)及以上）l無(wú)法計(jì)數(shù)時(shí)無(wú)法計(jì)數(shù)時(shí)彌漫多發(fā)彌漫多發(fā)大量大量編輯ppt病灶大小的描述病灶大小的描述l測(cè)量及描述原則測(cè)量及描述原則最好測(cè)量三維徑線最好測(cè)量三維徑線或測(cè)量最大斷面的長(zhǎng)徑與最大短徑或測(cè)量最大斷面的長(zhǎng)徑與最大短徑至少測(cè)量最大徑線至少測(cè)量最大徑線規(guī)則球形病灶可只描述直徑規(guī)則球形病灶可只描述直徑多發(fā)病灶可只測(cè)量和描述最大病灶多發(fā)病灶可只測(cè)量和描述最大病灶l描述格式描述格式單位統(tǒng)一，建議用厘米，精確到小數(shù)點(diǎn)后一位單位統(tǒng)

17、一，建議用厘米，精確到小數(shù)點(diǎn)后一位三個(gè)徑線都后隨長(zhǎng)度單位，之間用三個(gè)徑線都后隨長(zhǎng)度單位，之間用“”而非而非“* *”如如而非而非也非也非3 3也非也非編輯ppt病灶形態(tài)的描述病灶形態(tài)的描述是指病灶整體幾何外形是指病灶整體幾何外形圓形、類圓實(shí)際應(yīng)該是球形、類球形圓形、類圓實(shí)際應(yīng)該是球形、類球形楔形楔形短條狀短條狀長(zhǎng)條狀長(zhǎng)條狀網(wǎng)格狀網(wǎng)格狀不規(guī)則形不規(guī)則形與某些結(jié)構(gòu)適形（如沿某些間隙塑形生長(zhǎng)）與某些結(jié)構(gòu)適形（如沿某些間隙塑形生長(zhǎng)）編輯ppt病灶邊緣的描述病灶邊緣的描述l外廓外廓光滑光滑分葉分葉毛刺毛刺l界限（界限（與真正界限及組織對(duì)比都有關(guān)與真正界限及組織對(duì)比都有關(guān)）模糊模糊欠清欠清清楚清楚銳利銳利

18、編輯ppt病灶密度病灶密度/ /信號(hào)的描述信號(hào)的描述l密度密度/ /信號(hào)高低信號(hào)高低參照參照均勻?qū)嵸|(zhì)器官直接描述病灶密度均勻?qū)嵸|(zhì)器官直接描述病灶密度/ /信號(hào)高低信號(hào)高低否則需選擇并指定合適的參照組織否則需選擇并指定合適的參照組織密度密度/ /信號(hào)高低可分信號(hào)高低可分7 7級(jí)級(jí)明顯低、中度低、稍低明顯低、中度低、稍低等等稍高、中等高、明顯高稍高、中等高、明顯高l密度密度/ /信號(hào)均勻度信號(hào)均勻度均勻均勻不均勻（代表異質(zhì)性），不同區(qū)域分別描述不均勻（代表異質(zhì)性），不同區(qū)域分別描述編輯pptMRIMRI選擇正確的參照組織選擇正確的參照組織lMRIMRI信號(hào)分析的常見(jiàn)問(wèn)題信號(hào)分析的常見(jiàn)問(wèn)題絕大多數(shù)序

19、列難以用定量分析絕大多數(shù)序列難以用定量分析依靠信號(hào)高低進(jìn)行分析（相對(duì)信號(hào)）依靠信號(hào)高低進(jìn)行分析（相對(duì)信號(hào)）參照組織的選擇不當(dāng)，導(dǎo)致判斷錯(cuò)誤參照組織的選擇不當(dāng)，導(dǎo)致判斷錯(cuò)誤l參照組織的選擇原則參照組織的選擇原則均勻?qū)嵸|(zhì)器官，選擇相應(yīng)正常組織均勻?qū)嵸|(zhì)器官，選擇相應(yīng)正常組織不宜選擇囊腔內(nèi)液體作參照不宜選擇囊腔內(nèi)液體作參照選擇信號(hào)相對(duì)穩(wěn)定組織作為參照選擇信號(hào)相對(duì)穩(wěn)定組織作為參照腦皮質(zhì)、肝實(shí)質(zhì)、脾實(shí)質(zhì)、腎皮質(zhì)腦皮質(zhì)、肝實(shí)質(zhì)、脾實(shí)質(zhì)、腎皮質(zhì)肌肉是良好參照物（組織間隙或囊腔內(nèi)病變）肌肉是良好參照物（組織間隙或囊腔內(nèi)病變）編輯ppt選擇正確參照組織的意義選擇正確參照組織的意義l如選擇玻璃體為參照組織如選擇玻璃

20、體為參照組織T1WIT1WI高信號(hào)，高信號(hào)，T2WIT2WI低信號(hào)低信號(hào)黑色素瘤？黑色素瘤？l如果選擇肌肉、腦實(shí)質(zhì)、淚腺作為參照物如果選擇肌肉、腦實(shí)質(zhì)、淚腺作為參照物T1WIT1WI等信號(hào)，等信號(hào)，T2WIT2WI稍高或等信號(hào)稍高或等信號(hào)普通軟組織腫塊普通軟組織腫塊視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤編輯ppt選擇正確參照組織的意義選擇正確參照組織的意義l選擇肌肉或腦組織作為參照物選擇肌肉或腦組織作為參照物T1WIT1WI高信號(hào)，高信號(hào)，T2WIT2WI低信號(hào)低信號(hào)提示可能含有黑色素提示可能含有黑色素這才是真正的含黑色素的黑色素瘤這才是真正的含黑色素的黑色素瘤編輯pptMRIMRI信號(hào)強(qiáng)度準(zhǔn)確描述信號(hào)

21、強(qiáng)度準(zhǔn)確描述l描述常見(jiàn)的問(wèn)題描述常見(jiàn)的問(wèn)題長(zhǎng)、等、短長(zhǎng)、等、短T1T1，長(zhǎng)、等、短，長(zhǎng)、等、短T2T2T1WIT1WI上低信號(hào)未必是長(zhǎng)上低信號(hào)未必是長(zhǎng)T1T1T2WIT2WI上低信號(hào)未必是短上低信號(hào)未必是短T2T2T1WIT1WI低信號(hào)，低信號(hào)，T2WIT2WI高信號(hào)高信號(hào)多數(shù)病灶均為此表現(xiàn)，難以反映組織特征多數(shù)病灶均為此表現(xiàn)，難以反映組織特征l準(zhǔn)確描述的基本方法準(zhǔn)確描述的基本方法直接描述組織信號(hào)高低，不寫(xiě)長(zhǎng)直接描述組織信號(hào)高低，不寫(xiě)長(zhǎng)/ /短短T1/T2T1/T2組織信號(hào)高低的描述有正確的參照物組織信號(hào)高低的描述有正確的參照物高信號(hào)可分為（稍高、中等高、明顯高）高信號(hào)可分為（稍高、中等高、明

22、顯高）低信號(hào)可分為（稍低、中等低、明顯低）低信號(hào)可分為（稍低、中等低、明顯低）可也直接描述與某代表組織成份信號(hào)一致可也直接描述與某代表組織成份信號(hào)一致如單純肝囊腫可描述為腦脊液樣或水樣液體信號(hào)如單純肝囊腫可描述為腦脊液樣或水樣液體信號(hào)編輯ppt密度密度/ /信號(hào)強(qiáng)度的描述信號(hào)強(qiáng)度的描述編輯ppt病灶強(qiáng)化的描述病灶強(qiáng)化的描述l強(qiáng)化的程度強(qiáng)化的程度參照：參照：與平掃比，并與血管及其他合適組織對(duì)比與平掃比，并與血管及其他合適組織對(duì)比強(qiáng)化程度強(qiáng)化程度（與對(duì)比劑血藥濃度有關(guān)與對(duì)比劑血藥濃度有關(guān)）無(wú)強(qiáng)化，輕度強(qiáng)化（無(wú)強(qiáng)化，輕度強(qiáng)化（CTCT值增加值增加30Hu30Hu以下）以下）中度強(qiáng)化（中度強(qiáng)化（CTC

23、T值增加值增加30-60Hu30-60Hu）明顯強(qiáng)化（明顯強(qiáng)化（CTCT值增加超過(guò)值增加超過(guò)60Hu60Hu）等血池強(qiáng)化（增強(qiáng)密度或信號(hào)接近最亮的血管腔）等血池強(qiáng)化（增強(qiáng)密度或信號(hào)接近最亮的血管腔）不同臟器對(duì)強(qiáng)化程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)不盡相同不同臟器對(duì)強(qiáng)化程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)不盡相同勿用未見(jiàn)明顯強(qiáng)化等意思含糊不清的描述勿用未見(jiàn)明顯強(qiáng)化等意思含糊不清的描述l強(qiáng)化均勻度強(qiáng)化均勻度均勻或不均勻（代表異質(zhì)性），不同區(qū)域分別描述均勻或不均勻（代表異質(zhì)性），不同區(qū)域分別描述l強(qiáng)化模式（多期增強(qiáng)）強(qiáng)化模式（多期增強(qiáng)）漸進(jìn)性強(qiáng)化、向心填充強(qiáng)化、快進(jìn)快出強(qiáng)化等漸進(jìn)性強(qiáng)化、向心填充強(qiáng)化、快進(jìn)快出強(qiáng)化等編輯ppt強(qiáng)化程度的描述強(qiáng)

24、化程度的描述編輯ppt病灶周圍的描述病灶周圍的描述l病灶周圍其他組織及器官病灶周圍其他組織及器官病灶所在臟器的背景病灶所在臟器的背景淋巴結(jié)淋巴結(jié)其他器官其他器官l描述內(nèi)容描述內(nèi)容有無(wú)受累有無(wú)受累有無(wú)推移、變形有無(wú)推移、變形有無(wú)其他病灶有無(wú)其他病灶編輯ppt影像診斷影像診斷l(xiāng)影像表現(xiàn)的總結(jié)，影像檢查的結(jié)論影像表現(xiàn)的總結(jié)，影像檢查的結(jié)論l臨床醫(yī)生及患者通常只看這部分臨床醫(yī)生及患者通常只看這部分l具體內(nèi)容及原則具體內(nèi)容及原則回答臨床問(wèn)題回答臨床問(wèn)題多種疾病時(shí)結(jié)論順序多種疾病時(shí)結(jié)論順序定位診斷定位診斷明確定性診斷明確定性診斷不明確定性是的可能診斷不明確定性是的可能診斷病變程度（腫瘤分期）病變程度（腫瘤

25、分期）建議建議與以往檢查的比較與以往檢查的比較編輯ppt影像診斷影像診斷l(xiāng)回答臨床問(wèn)題回答臨床問(wèn)題針對(duì)臨床診斷及提出的檢查目的針對(duì)臨床診斷及提出的檢查目的報(bào)告應(yīng)回答臨床問(wèn)題報(bào)告應(yīng)回答臨床問(wèn)題沒(méi)有發(fā)現(xiàn)臨床擬診的疾病，也要回應(yīng)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)臨床擬診的疾病，也要回應(yīng)如臨床擬診胰腺腫瘤如臨床擬診胰腺腫瘤MRIMRI增強(qiáng)掃描胰腺表現(xiàn)正常增強(qiáng)掃描胰腺表現(xiàn)正常診斷提示：胰腺未見(jiàn)異常診斷提示：胰腺未見(jiàn)異常編輯ppt影像診斷影像診斷l(xiāng)多種疾病的診斷順序多種疾病的診斷順序按疾病的重要程度先后排列按疾病的重要程度先后排列格式格式每條診斷以阿拉伯?dāng)?shù)字加頓號(hào)開(kāi)頭每條診斷以阿拉伯?dāng)?shù)字加頓號(hào)開(kāi)頭最后一條診斷以句號(hào)結(jié)尾最后一條診斷

26、以句號(hào)結(jié)尾其他診斷以分號(hào)結(jié)尾其他診斷以分號(hào)結(jié)尾舉例舉例1 1、肝、肝S5S5肝細(xì)胞癌（肝細(xì)胞癌（LI-RADS 5LI-RADS 5）；）；2 2、肝硬化、門靜脈高壓、靜脈曲張、脾腫大；、肝硬化、門靜脈高壓、靜脈曲張、脾腫大；3 3、右腎上極囊腫。、右腎上極囊腫。編輯ppt影像診斷影像診斷l(xiāng)定位診斷定位診斷首先要做到，也必須要做到首先要做到，也必須要做到每類每類/ /每個(gè)病灶都要做出定位診斷每個(gè)病灶都要做出定位診斷與影像描述一致與影像描述一致切忌左右錯(cuò)誤等嚴(yán)重的定位問(wèn)題發(fā)生切忌左右錯(cuò)誤等嚴(yán)重的定位問(wèn)題發(fā)生編輯ppt影像診斷影像診斷l(xiāng)定性診斷定性診斷典型病灶給出明確定性診斷典型病灶給出明確定性診

27、斷如典型的肝如典型的肝8 8段海綿狀血管瘤段海綿狀血管瘤-直接診斷為直接診斷為“肝肝S8S8海綿狀血管瘤海綿狀血管瘤”-而非而非“肝肝S8S8病灶，考慮海綿狀血管瘤病灶，考慮海綿狀血管瘤”不典型病灶不典型病灶給出幾種可能診斷，以可能性大小的順序排列給出幾種可能診斷，以可能性大小的順序排列同一病灶，可能診斷不超過(guò)同一病灶，可能診斷不超過(guò)3 3個(gè)個(gè)盡可能按標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告系統(tǒng)進(jìn)行病灶分類盡可能按標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告系統(tǒng)進(jìn)行病灶分類BI-RADSBI-RADS，PI-RADSPI-RADS，LI-RADSLI-RADS編輯ppt影像診斷影像診斷l(xiāng)病變程度判斷病變程度判斷通常指腫瘤分期通常指腫瘤分期原發(fā)病變的范圍、深

28、度原發(fā)病變的范圍、深度淋巴結(jié)淋巴結(jié)遠(yuǎn)處器官遠(yuǎn)處器官與臨床分期標(biāo)準(zhǔn)一致與臨床分期標(biāo)準(zhǔn)一致編輯ppt影像診斷影像診斷l(xiāng)給臨床的建議給臨床的建議盡可能明確盡可能明確尤其需要增加其他影像檢查時(shí)尤其需要增加其他影像檢查時(shí)如如“建議建議MRIMRI普美顯增強(qiáng)掃描普美顯增強(qiáng)掃描”一般不建議治療方法或有創(chuàng)檢查一般不建議治療方法或有創(chuàng)檢查不能給出模棱兩可的建議不能給出模棱兩可的建議如如“請(qǐng)結(jié)合臨床進(jìn)一步檢查請(qǐng)結(jié)合臨床進(jìn)一步檢查”編輯ppt影像診斷影像診斷l(xiāng)與以往檢查的比較與以往檢查的比較有以前相同或類似檢查時(shí)，都應(yīng)進(jìn)行比較有以前相同或類似檢查時(shí)，都應(yīng)進(jìn)行比較每一診斷都應(yīng)進(jìn)行比較每一診斷都應(yīng)進(jìn)行比較不能比較需說(shuō)明

29、原因不能比較需說(shuō)明原因比較的格式（例：本次腹盆比較的格式（例：本次腹盆CTCT增強(qiáng)檢查）增強(qiáng)檢查）與與20142014年年2 2月月1717日腹部日腹部CTCT比較：比較：1 1、肝、肝S8S8腫塊，新出現(xiàn)，考慮轉(zhuǎn)移瘤；腫塊，新出現(xiàn)，考慮轉(zhuǎn)移瘤；2 2、右腎上極囊腫，大致同前；、右腎上極囊腫，大致同前；3 3、子宮肌瘤，前次腹部、子宮肌瘤，前次腹部CTCT未包括盆腔，無(wú)法比較。未包括盆腔，無(wú)法比較。編輯ppt5 5、報(bào)告完成人及完成時(shí)間、報(bào)告完成人及完成時(shí)間l報(bào)告完成人報(bào)告完成人常規(guī)報(bào)告二級(jí)審核，疑難病例三級(jí)審核常規(guī)報(bào)告二級(jí)審核，疑難病例三級(jí)審核/ /集體討論集體討論需要初級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)報(bào)告并署名

30、需要初級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)報(bào)告并署名中級(jí)職稱以上醫(yī)師審核修改報(bào)告并署名中級(jí)職稱以上醫(yī)師審核修改報(bào)告并署名審核報(bào)告醫(yī)師必需簽名（手寫(xiě)或電子簽名）審核報(bào)告醫(yī)師必需簽名（手寫(xiě)或電子簽名）報(bào)告再次修改，審核醫(yī)師署名為最后修改者報(bào)告再次修改，審核醫(yī)師署名為最后修改者各次報(bào)告修改，在各次報(bào)告修改，在RISRIS上必須有修改記錄上必須有修改記錄l報(bào)告完成時(shí)間報(bào)告完成時(shí)間由由RISRIS自動(dòng)生成自動(dòng)生成要求有年、月、日、時(shí)、分要求有年、月、日、時(shí)、分編輯ppt六、影像學(xué)報(bào)告的質(zhì)控六、影像學(xué)報(bào)告的質(zhì)控l影像報(bào)告質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分影像報(bào)告質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分l加強(qiáng)影像報(bào)告質(zhì)控加強(qiáng)影像報(bào)告質(zhì)控有助于提高影像診斷水平有助于提高影像診斷水平有助于住院醫(yī)師的培養(yǎng)有助于住院醫(yī)師的培養(yǎng)有助于提高醫(yī)療質(zhì)量有助于提高醫(yī)療質(zhì)量l放射科的影像報(bào)告三級(jí)質(zhì)控方案放射科的影像報(bào)告三級(jí)質(zhì)控方案審核醫(yī)師評(píng)估一線醫(yī)師的全部報(bào)告，在審核醫(yī)師評(píng)估一線醫(yī)師的全部報(bào)告，在RISRIS完成完成質(zhì)控專