急性心肌梗死的護(hù)理查房__郭敏

1、急 性 心 肌 梗 死 的 護(hù) 理 查 房 老年科老年科 郭敏郭敏 急性心肌梗死急性心肌梗死非心律非心律失失 常常 定義定義定 義冠狀動(dòng)脈急性閉 塞，血流中斷， 所引 起的局部心肌缺血 性壞死 。臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 先兆先兆：多數(shù)病人發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適，活動(dòng)時(shí)心急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。 疼痛疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，休息或含用硝酸甘油多不緩解，多有大汗，煩躁不安，恐懼及瀕死感。誘因 （1 1） 工作過累、重體力勞動(dòng)等。工作過累、重體力勞動(dòng)等。 （2 2） 精神緊張、情緒激動(dòng)時(shí)。精神緊張、情緒激動(dòng)時(shí)。 （3 3） 飽餐、大量飲酒、進(jìn)食大量脂肪物飽餐、大量

2、飲酒、進(jìn)食大量脂肪物質(zhì)質(zhì) （4 4） 便秘，尤其是在老年人中，因排便秘，尤其是在老年人中，因排便用便用 力屏氣而導(dǎo)致心肌梗塞。力屏氣而導(dǎo)致心肌梗塞。（5 5） 寒冷刺激，特別是迎冷風(fēng)疾走。寒冷刺激，特別是迎冷風(fēng)疾走。 心律失常心律失常：以室性心律失常最常見，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心律失常最多見和最為嚴(yán)重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)全身癥狀全身癥狀：發(fā)熱，心動(dòng)過速，血沉增快胃腸道癥狀胃腸道癥狀：惡心，嘔吐，上腹脹痛低血壓和心源性休克低血壓和心源性休克：皮膚濕冷，脈細(xì)而

3、快，尿量減少，面色蒼白，血壓下降心力衰竭心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困難，發(fā)紺，咳嗽體征體征：通常沒有特異體征，心律不齊，心尖部第一心音減弱，血壓下降特征性心電圖特征性心電圖 1，ST段弓背向上抬高 2，冠狀T，T波倒置 3，病理性Q波（寬而深的Q波）血清心肌酶 心肌肌鈣蛋白（特異性指標(biāo)） 肌紅蛋白（出現(xiàn)最早）心肌酶心肌酶起病起病高峰高峰恢復(fù)恢復(fù)cTnI3-4h11-12h7-10dcTnT3-4h24-48h10-14d肌紅蛋白2h內(nèi)12h內(nèi)24-48h 如如 何何 診診 斷斷 典型臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)特征性的心電圖改變特征性的心電圖改變血清心肌酶的改變血清心肌酶的改變 病例導(dǎo)入 23床

4、 孫長(zhǎng)仁 男 76歲，于2013年09月24日08時(shí)02分以“間斷胸痛，心悸，胸悶十年，加重五天”為主訴入院?；颊哂?0年前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，胸悶，當(dāng)時(shí)入我院心內(nèi)科診斷為”心肌梗死”給予溶栓對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，后間斷出現(xiàn)心悸胸悶，未規(guī)律服藥，日常生活可自理，可行一般活動(dòng)。5天前勞累后又出現(xiàn)上述癥狀，休息或含服救心丸后可減輕，于我院做心電圖示：陳舊性前間壁心梗，st段抬高，T波改變，為進(jìn)一步檢查收入我科。醫(yī)囑二級(jí)護(hù)理。相關(guān)檢查肌鈣蛋白 谷草轉(zhuǎn)氨酶 乳酸轉(zhuǎn)氨酶 肌酸激酶 肌酸激酶同工酶（0-100）（0-40） （109-271） （0-145）（0-25）9.24 正常正常正常正常正常9.27 正

5、常正常正常正常正常10.15162.584.8 正常853.4102.810.162197144.4380.51214.984.710.18265857.6419.4329.1 正常10.21658.1 正常290.6 正常正常心電如示：竇性心律，陳舊性前間壁心梗，ST段抬高，T波改變。心臟彩超：節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)減低胸片示：兩肺未見明顯病變。 患者住院期間精神尚可，訴胸悶、胸痛較前明顯改善，二便正常，食欲、睡眠尚可，囑患者臥床休息，營(yíng)養(yǎng)心肌，改善供血對(duì)癥治療，打算擇日進(jìn)行冠脈造影檢查。于10月14日受涼勞累后又感胸痛，呈悶痛，有壓榨感，持續(xù)約數(shù)小時(shí)左右不緩解診療計(jì)劃 患者告病危，低鹽、低脂飲食，

6、監(jiān)測(cè)生命體征，絕對(duì)臥床休息，記24小時(shí)尿量。請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診延期做冠脈造影，繼續(xù)給與氯吡格雷，阿斯匹林，低分子肝素鈉皮下，繼續(xù)給與營(yíng)養(yǎng)心肌，改善循環(huán)對(duì)癥治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，密切觀察病情變化 護(hù)理診斷？ 護(hù)理措施？護(hù) 理 診 斷 1.疼痛 疼痛是最突出的癥狀，與心肌缺血低氧有關(guān)。 2.潛在并發(fā)癥 心力衰竭。 3.有出血的危險(xiǎn) 與低分子肝素鈉使用有關(guān) 4.活動(dòng)無耐力 與急性疼痛，心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。 5.有便秘的危險(xiǎn) 與緊張恐懼、臥床、活動(dòng)少、進(jìn)食少有關(guān)。 6.焦慮 、恐懼 與劇烈疼痛伴瀕死感及擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費(fèi)用有關(guān)。 7.知識(shí)缺乏 與醫(yī)療信息來源受限有關(guān) 護(hù) 理 目 標(biāo) 病人主訴疼痛程度減

7、輕或消失。 心律失常能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。 能自覺避免誘發(fā)心力衰竭的因素，不發(fā)生心力衰竭。 出血現(xiàn)象能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或預(yù)防。 主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)，活動(dòng)后不適反應(yīng)減輕或消失。 不發(fā)生便秘。 精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，增強(qiáng)治愈疾病的信心。P1: 疼痛 疼痛是最突出的癥狀，與心肌缺血低氧有關(guān)。 1 1休息，協(xié)助病人滿足生活需要，吸氧休息，協(xié)助病人滿足生活需要，吸氧2-4L/2-4L/分分 2 2遵醫(yī)囑擴(kuò)冠、止痛。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察有無遵醫(yī)囑擴(kuò)冠、止痛。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察有無心律變化，并記錄。定時(shí)觀察病人面色、心心律變化，并記錄。定時(shí)觀察病人面色、心率、呼吸及血壓變化，詢問疼痛是否減輕。率、呼吸及血壓變化，詢問疼痛是否減輕

8、。 3 3告訴病人胸痛發(fā)作及加重時(shí)要告訴護(hù)士。指告訴病人胸痛發(fā)作及加重時(shí)要告訴護(hù)士。指導(dǎo)放松技術(shù)如：深呼吸，全身肌肉放松導(dǎo)放松技術(shù)如：深呼吸，全身肌肉放松P2: 潛在并發(fā)癥 心力衰竭。1嚴(yán)密床旁心電監(jiān)護(hù)，觀察心律、心率情況2觀察有無心衰癥狀，如呼吸困難、咳嗽咳痰、少尿、濕羅音。觀察生命體征情況。3備好搶救藥品和器械，如利多卡因、除顫儀。4避免引起猝死的誘發(fā)因素，如飽餐、用力排便、情緒激動(dòng)等。P3: 有出血的危險(xiǎn) 與低分子肝素鈉使用有關(guān) 嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，按時(shí)按量 各種醫(yī)療護(hù)理穿刺后延長(zhǎng)局部壓迫止血的時(shí)間 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征、皮膚黏膜、大便情況，注意有無牙齦及消化道出血情況 注意個(gè)人衛(wèi)生，保持

9、口腔皮膚清潔P4: 活動(dòng)無耐力 與急性疼痛，心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。 急性期絕對(duì)臥床休息，根據(jù)病情采取循急性期絕對(duì)臥床休息，根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動(dòng)。序漸進(jìn)方式活動(dòng)。 協(xié)助病人生活護(hù)理。絕對(duì)臥床休息期間，協(xié)助病人生活護(hù)理。絕對(duì)臥床休息期間，進(jìn)食、排便、翻身、洗漱等一切日常生進(jìn)食、排便、翻身、洗漱等一切日常生活有護(hù)理人員幫助照料。避免不必要的活有護(hù)理人員幫助照料。避免不必要的翻動(dòng)，并限制親友探視。翻動(dòng)，并限制親友探視。 病情穩(wěn)定無并發(fā)癥，病情穩(wěn)定無并發(fā)癥，24h24h后可坐床邊椅等，后可坐床邊椅等，逐步增加活動(dòng)量逐步增加活動(dòng)量。P5: 有便秘的危險(xiǎn) 與緊張恐懼、臥床、活動(dòng)少、進(jìn)食少有關(guān)。 講解

10、保持大便通暢的重要性 及時(shí)增加富含纖維素的蔬菜水果 指導(dǎo)病人采取通便的措施。如進(jìn)食清淡指導(dǎo)病人采取通便的措施。如進(jìn)食清淡易消化飲食并及時(shí)添加纖維素豐富的食易消化飲食并及時(shí)添加纖維素豐富的食物；每日清晨給予蜂蜜物；每日清晨給予蜂蜜20ml20ml加適量溫開加適量溫開水同飲；適當(dāng)腹部按摩（按順時(shí)針方向）水同飲；適當(dāng)腹部按摩（按順時(shí)針方向）以促進(jìn)腸蠕動(dòng)；遵醫(yī)囑給予患者開塞露以促進(jìn)腸蠕動(dòng)；遵醫(yī)囑給予患者開塞露或灌腸?；蚬嗄c。P6焦慮 1心理護(hù)理：向病人講解疾病相關(guān)知識(shí)，消除其焦慮與緊張的情緒。 2病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心 保持病房安靜、整潔、舒適、減少家屬探訪，避免緊張和刺激。P6: 知識(shí)缺乏 與醫(yī)療信

11、息來源受限有關(guān) 以通俗的語(yǔ)言講解疾病相關(guān)知識(shí)及絕對(duì)臥床的重要性 低鹽低脂飲食，少食多餐，忌辛辣刺激食物 講解保持情緒穩(wěn)定的重要性 講解保持大便通暢的重要性，囑勿用力排便 按時(shí)按量服藥效 果 評(píng) 價(jià) 病人主訴疼痛癥狀消失。 無出血現(xiàn)象的發(fā)生。 主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)。 能陳述預(yù)防便秘的措施，未發(fā)生便秘。 未發(fā)生心律失?；蛐牧λソ?。 病人精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。健 康 宣 教 注意保暖，避免感冒。 低鹽低脂低膽固醇高蛋白飲食。 遵醫(yī)囑服藥，預(yù)防再梗塞。 學(xué)會(huì)自我控制，保持良好心態(tài)。 注意休息，避免勞累，合理安排運(yùn)動(dòng)如步行，少量家務(wù)等。 出現(xiàn)不適，及時(shí)就醫(yī)，并定期隨訪。心絞痛與心肌梗死區(qū)別？心絞痛心絞痛心肌梗死心肌梗死定義心肌急劇性、暫時(shí)性缺血缺氧心肌急劇性、持久性缺血缺氧先兆無有誘因勞累，飽餐，寒冷，吸煙，情緒激動(dòng)，心動(dòng)過速，休