放射外科與立體定向放射治療

1、放射外科與立體定向放射治療 刀刀 X 刀刀 頭頭 刀刀 體體 刀刀光子刀光子刀 超聲刀超聲刀質(zhì)子刀質(zhì)子刀 中子刀中子刀細(xì)胞刀細(xì)胞刀 癲癇刀癲癇刀 X刀、刀已治療患者上百萬(wàn)Leksell Gamma Knife StatisticsLeksell Gamma Knife StatisticsLeksell Gamma Knife StatisticsLeksell Gamma Knife StatisticsLeksell Gamma Knife StatisticsLeksell Gamma Knife StatisticsLeksell Gamma Knife Statistics一流的立體

2、定向神經(jīng)外科設(shè)備一流的立體定向神經(jīng)外科設(shè)備lMasep SRRS 型伽瑪?shù)缎唾が數(shù)秵未沃委燁^環(huán)單次治療頭環(huán)評(píng)價(jià)優(yōu)化評(píng)價(jià)優(yōu)化放射外科治療指南放射外科治療指南伽瑪?shù)吨委熯m應(yīng)證伽瑪?shù)吨委熯m應(yīng)證1. 病變邊界較清楚，影像學(xué)能明確顯示病變邊界較清楚，影像學(xué)能明確顯示 ；2. 病變直徑：病變直徑： 單次治療：最大直徑單次治療：最大直徑3.5cm，平均直徑平均直徑3.0cm 分次治療：最大直徑分次治療：最大直徑4.0cm，平均直徑平均直徑3月。月。 顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤. 腦腫瘤：垂體瘤、轉(zhuǎn)移瘤、膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、腦腫瘤：垂體瘤、轉(zhuǎn)移瘤、膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、 聽(tīng)神經(jīng)瘤、松果體瘤、顱咽管瘤、室管膜瘤、聽(tīng)神經(jīng)瘤、松果體瘤

3、、顱咽管瘤、室管膜瘤、 脈絡(luò)膜乳頭狀瘤、血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤、淋巴瘤、脈絡(luò)膜乳頭狀瘤、血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤、淋巴瘤、 黑色素瘤、三叉神經(jīng)鞘瘤、頸靜脈球瘤、脊黑色素瘤、三叉神經(jīng)鞘瘤、頸靜脈球瘤、脊 索瘤及其它各種原發(fā)、轉(zhuǎn)移性腫瘤；索瘤及其它各種原發(fā)、轉(zhuǎn)移性腫瘤；. 顱底與顱內(nèi)外溝通腫瘤顱底與顱內(nèi)外溝通腫瘤. 五官腫瘤：眼眶、內(nèi)耳、硬顎、口咽、鼻咽五官腫瘤：眼眶、內(nèi)耳、硬顎、口咽、鼻咽 及向顱底侵犯的腫瘤；及向顱底侵犯的腫瘤；. 上頸段腫瘤：上頸段腫瘤；上頸段腫瘤：上頸段腫瘤；. 手術(shù)、放療、化療后殘留與復(fù)發(fā)腫瘤手術(shù)、放療、化療后殘留與復(fù)發(fā)腫瘤血管畸形血管畸形. 腦動(dòng)靜脈畸形和海綿狀血管瘤等；腦動(dòng)靜脈畸形和海

4、綿狀血管瘤等；. 顱底、顱內(nèi)外溝通、五官、上頸段顱底、顱內(nèi)外溝通、五官、上頸段 血管畸形；血管畸形；栓塞、手術(shù)后殘留、再通血管畸形。栓塞、手術(shù)后殘留、再通血管畸形。功能神經(jīng)外科疾病功能神經(jīng)外科疾病 三叉神經(jīng)痛、難治性癲癇、頑固性癌痛、三叉神經(jīng)痛、難治性癲癇、頑固性癌痛、 帕金森氏病、腰神經(jīng)根病變等。帕金森氏病、腰神經(jīng)根病變等。顱外腫瘤顱外腫瘤 肺部腫瘤、胰腺腫瘤、肝臟腫瘤、肺部腫瘤、胰腺腫瘤、肝臟腫瘤、 腎臟腫瘤、（頸、胸、腰段）脊柱腎臟腫瘤、（頸、胸、腰段）脊柱 /脊髓部位腫瘤、前列腺腫瘤、婦科脊髓部位腫瘤、前列腺腫瘤、婦科 腫瘤、骨科腫瘤。腫瘤、骨科腫瘤。 治療方案?jìng)€(gè)體化治療方案?jìng)€(gè)體化1.

5、 侵襲性強(qiáng)的腫瘤：高度惡性腦原發(fā)腫瘤、侵襲性強(qiáng)的腫瘤：高度惡性腦原發(fā)腫瘤、 多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤、生殖細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤等多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤、生殖細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤等 需結(jié)合全腦放療和必要的綜合治療；需結(jié)合全腦放療和必要的綜合治療；2. 垂體腫瘤：?jiǎn)未沃委燀氁暵窡o(wú)壓迫，結(jié)合垂體腫瘤：?jiǎn)未沃委燀氁暵窡o(wú)壓迫，結(jié)合 手術(shù)或分次治療方可在適當(dāng)放寬指證；手術(shù)或分次治療方可在適當(dāng)放寬指證；3. 后顱窩病變：?jiǎn)未沃委煏r(shí)治療體積應(yīng)略小后顱窩病變：?jiǎn)未沃委煏r(shí)治療體積應(yīng)略小 于幕上病變（平均直徑較幕上病變縮小于幕上病變（平均直徑較幕上病變縮小 0.5cm），），分次治療亦應(yīng)注意。分次治療亦應(yīng)注意。4. 轉(zhuǎn)移瘤：轉(zhuǎn)移瘤：a.應(yīng)特別強(qiáng)

6、調(diào)原發(fā)病、其它轉(zhuǎn)移病灶應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)原發(fā)病、其它轉(zhuǎn)移病灶 的處理與全身綜合治療的處理與全身綜合治療; b.手術(shù)、化療耐受困難或放療后復(fù)發(fā)手術(shù)、化療耐受困難或放療后復(fù)發(fā) 者可適當(dāng)放寬治療指證；者可適當(dāng)放寬治療指證； c.無(wú)法耐受手術(shù)與體質(zhì)好、有條件的無(wú)法耐受手術(shù)與體質(zhì)好、有條件的 多發(fā)病變可適當(dāng)防寬指證多發(fā)病變可適當(dāng)防寬指證5. 血管畸形：多主張單次治療，治療體積應(yīng)略小血管畸形：多主張單次治療，治療體積應(yīng)略小 于腫瘤于腫瘤(平均直徑：平均直徑：3.0cm)，但聯(lián)合血管內(nèi)栓但聯(lián)合血管內(nèi)栓 塞、手術(shù)治療或分次治療直徑可適當(dāng)放寬；塞、手術(shù)治療或分次治療直徑可適當(dāng)放寬；6. 明顯腦積水、嚴(yán)重腦水腫：如：松果

7、體腫瘤、明顯腦積水、嚴(yán)重腦水腫：如：松果體腫瘤、 腦室腫瘤、多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤、多形膠質(zhì)母細(xì)胞瘤等腦室腫瘤、多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤、多形膠質(zhì)母細(xì)胞瘤等 常需相關(guān)處理后再行立體定向放射治療。常需相關(guān)處理后再行立體定向放射治療。 SRS與手術(shù)治療與手術(shù)治療 SRS具微侵襲性，可治療手術(shù)禁區(qū)病變具微侵襲性，可治療手術(shù)禁區(qū)病變改變腦腫瘤和腦血管畸形須開(kāi)顱切除觀念改變腦腫瘤和腦血管畸形須開(kāi)顱切除觀念 腫瘤細(xì)胞凝固性壞死腫瘤細(xì)胞凝固性壞死 膠質(zhì)瘢痕組織所代替膠質(zhì)瘢痕組織所代替 部分或全部吸收部分或全部吸收 穩(wěn)定或控制生長(zhǎng)穩(wěn)定或控制生長(zhǎng) AVM部分或全部閉塞部分或全部閉塞立體定向放射外科不可能取代傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)立體定向放射外科不可

8、能取代傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)聯(lián)合聯(lián)合SRS與手術(shù)治療與手術(shù)治療大體積病變，先手術(shù)治療大體積病變，先手術(shù)治療 爭(zhēng)取手術(shù)全切；爭(zhēng)取手術(shù)全切； 縮小病變體積，再縮小病變體積，再SRS治療治療 縮小病變體積，再綜合治療縮小病變體積，再綜合治療SRS治療后的內(nèi)減壓術(shù)治療后的內(nèi)減壓術(shù)(1) 靶區(qū)是瘢痕組織，出血極少，邊界清楚；靶區(qū)是瘢痕組織，出血極少，邊界清楚；(2) 手術(shù)以減壓為目的；手術(shù)以減壓為目的；(3) 殘留在靶區(qū)的組織不會(huì)再增生構(gòu)成壓迫；殘留在靶區(qū)的組織不會(huì)再增生構(gòu)成壓迫；(4) 立體定向超聲霧化抽吸、內(nèi)窺鏡治療。立體定向超聲霧化抽吸、內(nèi)窺鏡治療。聯(lián)合放化療聯(lián)合放化療替莫唑胺替莫唑胺 同步放化療同步放化療

9、+ SRS/SRT手術(shù)后隨訪手術(shù)后隨訪, 放化療放化療 + SRS/SRT傳統(tǒng)放射治療后傳統(tǒng)放射治療后+ SRS/SRTSRS/SRT + 化療化療 +放射治療放射治療 療效隨訪評(píng)價(jià)：療效隨訪評(píng)價(jià)： SRS治療的放射生物學(xué)效應(yīng)是逐漸發(fā)生的，不同隨訪時(shí)期相對(duì)各異，客觀的療效評(píng)價(jià)應(yīng)從以下兩治療的放射生物學(xué)效應(yīng)是逐漸發(fā)生的，不同隨訪時(shí)期相對(duì)各異，客觀的療效評(píng)價(jià)應(yīng)從以下兩方面進(jìn)行：方面進(jìn)行： 影像學(xué)顯示的病變本身的作用和變化。影像學(xué)顯示的病變本身的作用和變化。 即：腫瘤局部控制率，血管畸形閉塞率和即：腫瘤局部控制率，血管畸形閉塞率和 可能伴隨的腦水腫、脫髓鞘改變情況?？赡馨殡S的腦水腫、脫髓鞘改變情況。

10、 病員生存質(zhì)量和穩(wěn)定好轉(zhuǎn)率。病員生存質(zhì)量和穩(wěn)定好轉(zhuǎn)率。腫瘤控制腫瘤控制 消失消失 壞死縮小壞死縮小 無(wú)生長(zhǎng)無(wú)生長(zhǎng) 生長(zhǎng)控制（生長(zhǎng)控制（5年體積年體積25%）畸形閉塞（金標(biāo)準(zhǔn)：畸形閉塞（金標(biāo)準(zhǔn)：DSA） 部分部分 完全完全腫瘤局部控制率腫瘤局部控制率 良性良性 8894% 惡性惡性 4682% 轉(zhuǎn)移瘤轉(zhuǎn)移瘤 8996%血管畸形閉塞率血管畸形閉塞率 2年閉塞率年閉塞率 80% 3年閉塞率年閉塞率 90%監(jiān)測(cè)并發(fā)癥情況監(jiān)測(cè)并發(fā)癥情況 永久性并發(fā)癥永久性并發(fā)癥35% 質(zhì)子刀、賽博刀、諾力刀與分次并發(fā)癥低質(zhì)子刀、賽博刀、諾力刀與分次并發(fā)癥低CT (Contrasted) MRI (TW1) Mesenc

11、ephalon AVMs DSA定位片與復(fù)查定位片與復(fù)查MRA23ms after X-Knife29ms after X-KnifeSurgical complicationsPersistent neurological deficits associated with hemorrhage and stroke.Surgical outcome risk correlates with score on the Spetzler-Martin scale large-sized AVMs deep venous drainage AVM in eloquent brain regions

12、A recent meta-analysis reports a morbidity of 8.6% and mortality of 3.3% after mostly surgical treatment in a series of 2452 patients.19 Spetzler-Martin grade of less or equal to 3 2-6.3% & 0-2% Spetzler-Martin grade IV and V 9-39% and 0-9%Complications of endovascular embolizationPersistent neu

13、rological deficits related to inadvertent embolization of arteries supplying normal brain tissue or obliteration of the venous outflow leading to intracerebral hemorrhages. The procedure carries an associated risk for morbidity and mortality in the range of 9-22% and 0-9%, respectively.No long-term

14、outcome studies are yet available; however, as endovascular techniques continue to improve, complication rates are likely to diminish.Complications of radiosurgeryDepend on the size and location of the AVM. Eloquent areas and in central locations.White matter edema and radiation-induced necrosis may

15、 occur 1- to 3-year treatment period. Persistent neurological deficits after radiation have been reported in 8% of treated patients. Mean annual risk for hemorrhage of patients with hemorrhagic presentation was higher compared to patients with no HP (6.3% vs 3.9%). Risk for hemorrhage seems to be lo

16、wer after RT in patients with hemorrhagic presentation.Seizure frequency may increase in first ds to ws Before X-knife 1m after X-Knife (Metastasis)Before X-knife 5m after X-Knife (Metastasis) Before FSRT 5m after FSRT(Sellar Metastasis) Before X-knife 1m after X-Knife (Metastasis)Before X-knife 1m

17、after X-Knife (Metastasis)Before X-knife 7m after X-Knife (Pituitary Adenoma) Before X-knife 8 & 38m after X-Knife (Meningioma)Before X-knife 3m after X-Knife (Meningioma) Before FSRT 26m after FSRT( Sagittal Sinus Meningioma)Before X-knife 8m after X-Knife (Meningioma)MeningiomaBeforeX-knife22m after X-Knife45m after X-Knife65m after X-KnifeMeningioma Before FSRT 72m after FSRT ( Slope Meningio