20xx字破傷風(fēng)護(hù)理計劃通用版

1、XX字破傷風(fēng)護(hù)理計劃（文章一）：破傷風(fēng)護(hù)理1 .護(hù)理評估 了解受傷史、傷口處理、潛伏期長短、發(fā)病情況、有無 并發(fā)癥等。2 .護(hù)理診斷 張口困難，吞咽困難；室息、外傷的危險；潛在的并發(fā) 癥；有感染的危險；恐懼、焦慮等心理反應(yīng)；知識缺乏。3 .預(yù)期目標(biāo)患者安靜無痙攣，保持呼吸道通暢，無并發(fā)癥發(fā)生，隔 離無傳染，減少恐懼與焦慮。4 .護(hù)理措施 （1） 一般護(hù)理，隔離病室，專人護(hù)理，安靜，避光， 輕聲等盡量減少一切刺激，在護(hù)理治療中的操作盡量集中，并在應(yīng)用 解痙劑之后進(jìn)行。（2）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，口腔護(hù)理，皮膚護(hù)理，心理護(hù)理和防外傷等。（3）密切觀察病情，根據(jù)病情定時測T、BP、 P、R等。（4）支持療法

2、的護(hù)理，給患者以高熱量、高蛋白、高維 生素的流食半流食，可用鼻飼或輸液等。（5）保持呼吸道通暢， 吸出呼吸道內(nèi)分泌物，防止堵塞，注意喉痙攣，備好或施行氣管切開。（6）給用TAT。 （7）應(yīng)用解痙藥物，常用的有地西泮、巴比妥鈉、 水化氯醛，嚴(yán)重者可給冬眠，但要注意加強(qiáng)護(hù)理。 （8）應(yīng)用抗生 素，可應(yīng)用青霉素和甲硝理，用藥過程中注意藥物反應(yīng)。（文章二）：破傷風(fēng)的護(hù)理掌握：破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)，護(hù)理措施及預(yù) 防方法熟悉：破傷風(fēng)的病因，護(hù)理評估，護(hù)理診斷了解：破傷風(fēng)的 病理生理，護(hù)理評價及健康教育破傷風(fēng)病人的護(hù)理衛(wèi)生系外科教 研室：張路 病因：1破傷風(fēng)桿菌：革蘭染色陽性梭狀芽胞厭氧桿菌 2傷口：只有微氧或

3、無氧環(huán)境的傷口才能為破傷風(fēng)桿菌的生長提供良 好的條件病理生理：破傷風(fēng)桿菌在傷口內(nèi)生長釋放痙攣毒素，溶血 毒素。臨床表現(xiàn)：1,潛伏期 平均6-10天，也可短至數(shù)小時或長至 數(shù) 月-數(shù)年2,前驅(qū)期1224小時，頭痛，頭暈，乏力，多汗，煩燥不安，打呵 欠，下頜緊張，咀嚼無力,張口略感不便.傷口往往干陷無膿，周圍皮膚暗 紅，創(chuàng)口疼痛，緊張，牽制感.3,發(fā)作期典型表現(xiàn)是肌肉強(qiáng)直性痙攣：首 先從頭面部開始,進(jìn)而延及四肢軀干皿嚼肌-面肌-頸項肌-背腹肌-四 肢肌群-膈肌-肋間肌張口困難，牙關(guān)緊閉，苦笑面容，頸項強(qiáng)直,不能點 頭;吞咽呼吸困難;角弓反張，窒息，尿潴留.4恢復(fù)期：此期應(yīng)加強(qiáng)功能 鍛煉，以促進(jìn)肌張

4、力恢復(fù)正常 預(yù)防：1傷口處理：徹底清創(chuàng)，無菌 操作2主動免疫：應(yīng)用破傷風(fēng)類毒素3被動免疫：應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒 素和人體破傷風(fēng)免疫球蛋白治療原則：（一）清除毒素來源（二）中和 游離的毒素（三）控制和解除痙攣（四）防治并發(fā)癥（五）防止意外損 傷護(hù)理評估:（一）健康史了解病人的發(fā)病經(jīng)過，不能忽視任何輕微 的受傷史。尤其注意發(fā)病前的創(chuàng)傷史、深部組織感染史、近期分娩史 及預(yù)防接種史。（二）身體狀況1.局部動態(tài)評估以確定破傷風(fēng)病程 進(jìn)展情況2.全身評估病人的呼吸型態(tài)、呼吸困難程度等；了解病人 排尿情況及其他臟器功能狀態(tài)等。（三）心理和社會支持狀況【護(hù) 理診斷/問題】（一）有室息的危險與持續(xù)性喉頭痊攣及氣道堵塞

5、有 關(guān)。（二）有體液不足的危險與痙攣性消耗和大量出汗有關(guān)。（三）有 受傷的危險與強(qiáng)烈的肌肉痙攣有關(guān)。（四）尿潴留與膀胱括約肌痙攣 有關(guān)。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與痙攣性消耗和不能進(jìn)食有 關(guān)。（六）潛在的并發(fā)癥：呼吸道及肺部感染，心力衰竭，壓瘡等 【預(yù) 期目標(biāo)】（一）病人呼吸道通暢。（二）病人體液維持平衡。（三）病人 未發(fā)生舌咬傷、墜床及骨折等傷害。（四）病人能正常排尿。（五）病 人能經(jīng)口飲食，進(jìn)食量能保證機(jī)體需要；肌肉痙攣減輕或緩解?！咀o(hù) 理措施】（一）一般護(hù)理1.環(huán)境要求 將病人置于隔離病室，室內(nèi)遮 光、安靜，溫度1520C,濕度約60%。病室內(nèi)的急救藥品和物品 準(zhǔn)備齊全，以便及時處理

6、一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，如呼吸困難、室息等。 2.減少外界刺激；護(hù)理治療安排集中而有序，盡量在痙攣發(fā)作控制 的一段時間內(nèi)完成；減少探視，避免干擾病人。3.保持靜脈輸液通 路通暢4.嚴(yán)格隔離消毒嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)；護(hù)理人員應(yīng)穿隔離衣; 病人的用品和排泄物均應(yīng)消毒，更換下的傷口敷料應(yīng)予焚燒，防止交 叉感染。（二）呼吸道管理1 .保持呼吸道通暢對抽搐頻繁、藥物不 易控制的嚴(yán)重病人，應(yīng)盡早行氣管切開，以便改善通氣；2.在痙攣 發(fā)作控制后的一段時間內(nèi)，協(xié)助病人翻身、叩背，以利排痰；必要時 吸痰，防止痰液堵塞；給予霧化吸入，稀釋痰液，便于痰咳出或吸出。 氣管切開病人應(yīng)給予氣道濕化。3.病人進(jìn)食時注意避免嗆咳、誤吸

7、。 （三）加強(qiáng)營養(yǎng)協(xié)助病人進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素的飲食；進(jìn)食 應(yīng)少量多次，以免引起嗆咳、誤吸；病情嚴(yán)重者，提供腸內(nèi)、外營養(yǎng), 以維持人體正常需要。（四）保護(hù)病人，防止受傷1.防止病人墜床 使用帶護(hù)欄的病床，必要時設(shè)專人護(hù)理。2.采用保護(hù)措施必要時使 用約束帶固定病人，防止痙攣發(fā)作時病人墜床和自我傷害；關(guān)節(jié)部位 放置軟墊保護(hù)關(guān)節(jié)，防止肌腱斷裂和骨折；應(yīng)用合適牙墊，避免痙攣 時咬傷舌。（五）嚴(yán)密觀察病情變化準(zhǔn)確、及時應(yīng)用抗痙攣藥物。注 意痙攣發(fā)作前的征兆，以便及時加大藥量，控制痙攣的發(fā)作。（六） 人工冬眠護(hù)理 應(yīng)用人工冬眠過程中，做好各項監(jiān)測，隨時調(diào)整冬眠 藥物的用量，使病人處于淺睡狀態(tài)。（

8、七）留置導(dǎo)尿管保持持續(xù)導(dǎo)尿 并給予會陰部護(hù)理，防止感染?！咀o(hù)理評價】（一）病人呼吸道是 否通暢，有無呼吸困難的表現(xiàn)。（二）病人的生命體征是否正常，如 尿量是否正常、有無脫水、電解質(zhì)和酸堿失衡等現(xiàn)象。（三）病人是 否發(fā)生傷害，如舌咬傷、墜床或骨折等，強(qiáng)烈的肌肉痙攣是否緩解。 （四）病人是否尿潴留，膀胱括約肌痙攣是否緩解，是否恢復(fù)自行排尿。 （五）病人的營養(yǎng)攝入能否滿足機(jī)體代謝需要，是否恢復(fù)經(jīng)口飲食?！窘】到逃浚ㄒ唬┒ㄆ诮邮芷苽L(fēng)類毒素預(yù)防注射。（二）日常不可 忽視任何小傷口，如木刺、銹釘刺傷及深部感染（化膿性中耳炎）等的 正確處理。傷后及時就診和注射TATo （三）避免不潔接產(chǎn)，以防止 新生兒破傷風(fēng)及產(chǎn)婦產(chǎn)后破傷風(fēng)等。（文章三）：2xx執(zhí)業(yè)護(hù)士考試基礎(chǔ)護(hù)理：破傷風(fēng)的基礎(chǔ)護(hù)理破傷 風(fēng)的基礎(chǔ)護(hù)理：（1）、病室要求遮光，安靜，溫度1520C,濕度60%左右，避免 外界刺激。（2）、保持呼吸道通暢，預(yù)防呼吸道并發(fā)癥包括協(xié)助排痰、吸痰；給 霧化吸入；給氧；做好氣管切開的護(hù)理；防止受涼；防止進(jìn)食時誤吸 等。(3)、加強(qiáng)營養(yǎng)，維持體液平衡給口服、管飼或靜脈營養(yǎng)；靜脈輸液、 輸血漿、清蛋白等。(4)、預(yù)防損傷如加床防護(hù)欄，防墜床；抽搐發(fā)作時，墊牙墊，防舌 咬傷。(5)、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理根據(jù)病情提供相應(yīng)的護(hù)理