心律失常的診斷與治療

1、心律失常的診斷與治療一、概述 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖1）心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由負(fù)責(zé)正常心電沖動(dòng)形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成；2）他包括竇房結(jié)，結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左右束支、和纖維網(wǎng)A分類 1、沖動(dòng)形成異常 （1）竇性心律失常 竇性心動(dòng)過速 竇性心動(dòng)過緩 竇性心律不齊 竇性停搏 （2）異位心律 被動(dòng)性異位心律 a逸搏、 b逸搏心律 主動(dòng)性異位心律 a期前收縮 b陣發(fā)性心動(dòng)過速 c房撲、房顫 d室撲、室顫A、分類 2、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 （1）生理性：干擾及房室分離 （2）病理性： 竇房傳導(dǎo)阻滯 房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯AVB 束支或分支阻滯或室內(nèi)阻滯 （3）房室間傳導(dǎo)途徑異常預(yù)激綜合癥(W-P-W)B、心律失常

2、發(fā)生機(jī)制 （一）沖動(dòng)形成異常 1、異常自律性形成 2、觸發(fā)激動(dòng)后除極 （二）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 1、折返所有快速心律失常中最常見的發(fā)生機(jī)制 心臟兩個(gè)或多個(gè)部位的傳導(dǎo)性與不應(yīng)期各不相同，相互連接形成一個(gè)閉合環(huán) 其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯 另一通道傳導(dǎo)緩慢，使原先阻滯的通道有足夠的時(shí)間恢復(fù)興奮性 原先阻滯的通道再次激動(dòng)，從而完成一次折返激動(dòng)。沖動(dòng)在環(huán)內(nèi)反復(fù)循環(huán)，產(chǎn)生持續(xù)而快速的心律失常C、心律失常的診斷方法 1、病史 2、體檢 3、常規(guī)心電圖診斷心律失常最重要的一項(xiàng)無創(chuàng)傷性檢查技術(shù) 應(yīng)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，通常選擇V1或II導(dǎo)聯(lián) 4、動(dòng)態(tài)心電圖 5、電話傳輸心電圖監(jiān)測(cè) 6、可植入式循環(huán)心電圖記錄儀（IL

3、R） 7、食道心電圖8、心臟電生理檢查：經(jīng)食道心房調(diào)搏、腔內(nèi)電生理檢查心律失常治療前思考 有無器質(zhì)性心臟??？ 有無心功能不全？ 有無電解質(zhì)紊亂？ 有無誘發(fā)因素及可去除的病因？ 心律失常的危險(xiǎn)性如何？ 要不要治療及如何治療？D、心律失常的治療方法藥物治療:緩慢心律失常及快速心律失常起搏治療 有癥狀的SSS 有癥狀的AVB 抗心動(dòng)過速起搏 ICD： 非一過性或非可逆性因素引起的持續(xù)性室速或室顫電復(fù)律和電除顫：AF、AFL、SVT、VT、VFL、VF射頻消融治療：SVT；AFL；IVT； AT；PAF窄QRS波心動(dòng)過速的處理RR整齊的心動(dòng)過速 無器質(zhì)性心臟病:ATP、維拉帕米、普魯帕酮、 有器質(zhì)性心

4、臟?。?心功能正常 ：ATP、維拉帕米 心功能不正常：電復(fù)律；胺碘酮；西地蘭+維拉帕米R(shí)R不整齊的心動(dòng)過速（房顫） 心功能正常：維拉帕米；倍他樂克；地爾硫卓；西地蘭 心功能不正常：西地蘭 寬QRS波心動(dòng)過速的診斷 寬QRS波心動(dòng)過速指發(fā)作時(shí)QRS間期0.12s的心動(dòng)過速。 以室速最為常見， 也見于下列室上性心律失常： 伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo) 竇律時(shí)存在束支或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 部分或全部經(jīng)房室旁路前傳(房-室傳導(dǎo))寬QRS波心動(dòng)過速的診斷 分析ECG要點(diǎn)： RR間期是否規(guī)則; 能否找到P波， P波和QRS波的 關(guān)系; QRS波形態(tài)及寬度; 有無房室分離，室性融合波及心室奪獲波。寬QRS波心動(dòng)過速的處理1

5、、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心動(dòng)過速立即直流電復(fù)律。 房顫合并預(yù)激，心室率快者建議電轉(zhuǎn)復(fù)。 2、 SVT伴BBB者則按照窄QRS波心動(dòng)過速處理 經(jīng)旁路前傳的寬QRS波心動(dòng)過速可按室上速處理，但不能使用抑制房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物。3、 如不能判斷其起源點(diǎn)，按室速處理 4、 對(duì)無器質(zhì)性心臟病和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS波心動(dòng)過速可選用利多卡因、普魯卡因胺、普魯帕酮和索他洛爾， 對(duì)有器質(zhì)性心臟病、左室功能損害者使用利多卡因、胺碘酮。二、竇性心動(dòng)過速竇速 1、成人竇性心律的頻率超過100次/min 2、病因及誘因 ： 正常人飲濃茶、咖啡、吸煙，精神緊張或劇烈運(yùn)動(dòng) 發(fā)熱、甲亢、貧血等 心肌炎。心衰、休克 3、主要表現(xiàn)：

6、心悸 4、心電圖竇性P波心率100次/min, 160次/minP-R間期正常P-P間距可約不齊竇性心動(dòng)過速竇速治療1) 針對(duì)病因及誘因 治療2）無明確病因、誘因的竇速的處理： 安定2.5mg，3次/d 首選藥物受體阻滯劑 心得安10mg,3次/d 倍它樂克 12.5-25mg 2-3次/d 維拉帕米、地爾硫卓。 導(dǎo)管消融改良竇房結(jié)：對(duì)難治性不適當(dāng)?shù)母]速，也是一種可供選擇的方法。三、竇性心動(dòng)過緩竇緩 1、病因 1）正常情況：老年人、運(yùn)動(dòng)員、迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)者 2）甲減、顱內(nèi)高壓 3）藥物受體阻滯劑 4）器質(zhì)性心臟病病竇、心肌病 2、主要表現(xiàn)： 心悸、頭暈、無力和原發(fā)病引起的癥狀 3、心電圖 1

7、）竇性P波 2）P-R間期正常 3）心率59次/min 4）P-P間距可約不齊竇性心動(dòng)過緩竇緩 4、治療 1）病因治療 2）藥物治療 阿托品0.3-0.6mg 3次/d 青光眼及前列腺肥大的老年人忌用 安茶堿 0.1 3次/d 舒弗美 0.1 1/d 異丙腎上腺素 14ug/min 3）起搏器治療 4）避免使用下列藥物 四、病竇綜合癥 1由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合癥 2、臨床表現(xiàn) 1）出現(xiàn)與心動(dòng)過緩有關(guān)的心、腦等臟器供血不足的表現(xiàn) 2）發(fā)作性頭暈、黑朦、乏力、暈厥 3、診斷 符合下列心電圖表現(xiàn)一項(xiàng)即可確診 竇性心動(dòng)過緩40次/min,持續(xù)時(shí)間60s 二度II型竇房傳導(dǎo)阻滯

8、 竇性停搏3s 竇緩伴房顫、房撲等病竇綜合癥 2、治療 1）病因治療 2）藥物治療 阿托品0.3-0.6mg 3次/d 青光眼及前列腺肥大的老年人忌用 安茶堿 0.1 3次/d 舒弗美 0.1 1/d 異丙腎上腺素 14ug/min 3）避免使用下列藥物 受體阻滯劑 異搏定、利血平、洋地黃 慢快綜合癥不宜電復(fù)律 4）起搏器治療五、期前收縮房早交界性早搏室早沖動(dòng)起源竇房結(jié)以外的心房房室交界區(qū)交接區(qū)一下的部位P波無竇性P波提早出現(xiàn)的房性P波，與竇性P波形態(tài)不同無竇性P波逆行性P波，在QRS波之前、之后或重疊無竇性P波偶有逆行性P波QRS波1）P波后可有/無QRS波2）形態(tài)與竇性QRS波不同1）提早

9、出現(xiàn)QRS波2）形態(tài)與竇性QRS波相同提早出現(xiàn)寬大畸形的QRS波，其時(shí)限0.12sP-R間期P-R間期0.12sP-R間期0.12s或R-P間期0.20sR-P間期0.20s代償間歇房早后不完全性代償間歇早搏后完全性代償間歇室早后完全性代償間歇發(fā)病情況60正常人偶可發(fā)生，各種器質(zhì)性心臟病均可發(fā)生正常人可有正常人和各種心臟病均可發(fā)生治療有明顯癥狀選、類藥物有明顯癥狀選、類藥物有明顯癥狀選、類藥物2、房性期前收縮 見于器質(zhì)性心臟病和無器質(zhì)性心臟病者，1、對(duì)于無器質(zhì)性心臟病且單純房性期前收縮者，去除誘發(fā)因素外一般不需治療；對(duì)癥狀十分明顯者，可考慮使用B受體阻滯劑，或不良反應(yīng)小的AAD（抗心律失常藥）

10、，目的是減輕癥狀。2、伴有缺血或心衰的房性期前收縮，隨著原發(fā)因素的控制往往能夠好轉(zhuǎn)，而不主張長(zhǎng)期用抗心律失常藥物治療。4、對(duì)于可誘發(fā)諸如室上速、房顫的房性期前收縮應(yīng)給予治療。室性期前收縮 在下列情況下的室性期前收縮應(yīng)給予積極治療: 急性心肌梗死、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、嚴(yán)重心衰、心肺復(fù)蘇后存在的窒性期前收縮、正處于持續(xù)室速頻繁發(fā)作時(shí)期的室性期前收縮、各種原因造成的QT間期延長(zhǎng)產(chǎn)生的室性期前收縮、其他急性情況(如嚴(yán)重呼吸衰竭伴低氧血癥、嚴(yán)重酸堿平衡紊亂等)。 室性期前收縮 其預(yù)后意義因不同情況有很大差異，應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層而施治。 不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，即使在動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)中屬于

11、頻發(fā)室性期前收縮或少數(shù)多形、成對(duì)、成串室性期前收縮，預(yù)后一般良好，從危險(xiǎn)-效益比的角度不支持常規(guī)抗心律失常藥物治療。 應(yīng)去除患者誘發(fā)因素，對(duì)有精神緊張和焦慮者可使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量B受體阻滯劑，其治療終點(diǎn)是緩解癥狀，而非室性期前收縮數(shù)目的明顯減少。 對(duì)某些室性期前收縮多、心理壓力大且暫時(shí)無法解決者，可考慮短時(shí)間使用Ib或1c類抗心律失常藥(如美西律或普羅帕酮)。7、室性期前收縮 伴有器質(zhì)性心臟病患者的室性期前收縮，特別是復(fù)雜(多形、成對(duì)、成串)室性期前收縮伴有心功能不全者預(yù)后較差，應(yīng)該根據(jù)病史、室性期前收縮的復(fù)雜程度、左室射血分?jǐn)?shù)，并參考信號(hào)平均心電圖和心率變異性分析進(jìn)行危險(xiǎn)分層。越是高危的患者

12、越要加強(qiáng)治療。室性期前收縮的治療 首先應(yīng)治療原發(fā)疾病，控制促發(fā)因素。在此基礎(chǔ)上用B受體阻滯劑作為起始治療，一般考慮使用具有心臟選擇性但無內(nèi)源性擬交感作用的品種。六、心動(dòng)過速 竇性心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速病因1）生理反應(yīng)：運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)2）發(fā)熱、貧血、甲亢、風(fēng)濕熱、心肌炎、心衰1）AVNR多繼發(fā)于無器質(zhì)性心臟病者2)AVRT發(fā)生于WPW1)發(fā)生于器質(zhì)性心臟病者，急性心梗發(fā)生率60802）可見于電解質(zhì)紊亂特點(diǎn)1）P波頻率100次/min2)竇性P波3）P-R間期0s4)P-P間期0.12s5)QRS波正常1）頻率160250次/min2)QRS波一般正常1）連續(xù)出現(xiàn)的室早3個(gè)2）心

13、室率100250次/min,，可不規(guī)則3）房性P波與寬大畸形QRS無關(guān)4）心室奪獲或室性融合波為其特征表現(xiàn)可無癥狀或有原發(fā)病癥狀1）可突然發(fā)生，突然停止，時(shí)間從數(shù)秒至數(shù)天不等2)心悸、緊張、乏力1）非持續(xù)性可無癥狀2）可氣促、低血壓、心絞痛、暈厥等治療1）原發(fā)病治療，避免誘因2）必要時(shí)用B受體阻滯劑1）傳導(dǎo)正向型刺激迷走N終止發(fā)作洋地黃2）傳導(dǎo)逆向型胺碘酮禁用上述防范3）電復(fù)律、射頻1）驅(qū)除病因或誘因2）伴嚴(yán)重動(dòng)力學(xué)障礙者首選電復(fù)律3）藥物首選利多卡因4）介入或射頻3、房性心動(dòng)過速(發(fā)作時(shí))治療：（1)治療基礎(chǔ)疾病，去除誘因。 (2)發(fā)作時(shí)治療的目的在于終止心動(dòng)過速或控制心室率。 可選用西地蘭

14、或B受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫草、胺碘酮、普羅帕酮靜脈注射。 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，可采用直流電復(fù)律 刺激迷走神經(jīng)的方法通常無效。房性心動(dòng)過速長(zhǎng)期藥物治療：1、對(duì)反復(fù)發(fā)作的房速，長(zhǎng)期藥物治療的目的是減少發(fā)作或使發(fā)作時(shí)心室率不致過快，以減輕癥狀。 2、可選用不良反應(yīng)少的B受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫卓。洋地黃可與B受體阻滯劑或鈣拮抗劑合用。 3、如果心功能正常，且無心肌缺血，也可選用lc類 或la類藥物4、對(duì)冠心病息者，選用B受體阻滯劑、胺碘酮或索 他洛爾。對(duì)心衰息者，可考慮首選胺碘酮。5、對(duì)合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)功能障礙者 若必須長(zhǎng)期用藥，需安置心臟起搏器。6、對(duì)特發(fā)性房速，應(yīng)首選射

15、頻消融治療。無效者首 選B受體阻滯劑；也可用胺碘酮口服。 6、 陣發(fā)性室上速 陣發(fā)性室上速絕大多數(shù)為旁路參與的房室折返性心動(dòng)過速及慢-快型房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過速，這些患者一般不伴有器質(zhì)性心臟病，射頻消融已成為有效的根治辦法。 室上速·急性發(fā)作的處理 終止發(fā)作除可用刺激迷走神經(jīng)的手法、經(jīng)食管快速心房起搏法及同步電復(fù)律法外: 藥物治療可選用: （1）腺苷或三磷酸腺苷靜脈快速推注，往往在10-40秒內(nèi)能終止心動(dòng)過速。 (2)維拉帕米或地爾硫卓靜脈注入 (3)普羅帕酮緩慢靜脈推注。如室上速終止則立即停止給藥。 (4)西地蘭靜注，因起效慢，目前巳少用。(5)靜脈胺碘酮也可考慮使用，但終止陣發(fā)

16、性室上速有效率不高。 在用藥過程申，要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，當(dāng)室上速終止或出現(xiàn)明顯的心動(dòng)過緩及(或)傳導(dǎo)阻滯時(shí)應(yīng)立即停止給藥。 室上性心動(dòng)過速的長(zhǎng)期藥物治療1、導(dǎo)管消融成功率高（98.8%），相關(guān)并發(fā)癥很低(0.6%)，術(shù)后復(fù)發(fā)率很低(2.3%)，因而被推薦為類適應(yīng)證。 2、預(yù)防性用藥僅是用于SVT反復(fù)發(fā)作而又不愿接受射頻消融治療者。 常用藥物：口服非二氫吡啶類鈣拮抗劑、受體阻滯劑是AVNRT預(yù)防性治療的常用藥物。 二線藥物：氟卡尼和普魯帕酮可作為無器質(zhì)性心臟病的AVNRT預(yù)防復(fù)發(fā)的。 類AAD：不宜常規(guī)應(yīng)用。 有器質(zhì)性心臟病、左室功能不全者預(yù)防性治療只能選擇胺碘酮；室上性心動(dòng)過速的長(zhǎng)期藥物治療3、對(duì)

17、于偶發(fā)（發(fā)作次數(shù)5次/年）、發(fā)作時(shí)能耐受者，刺激迷走神經(jīng)無效時(shí)可選用單劑口服治療。 沒有器質(zhì)性心臟病者單劑口服普魯帕酮（6mg/kg）或氟卡尼（3mg/kg）可使部分AVNRT終止或頻率明顯減慢。8、持續(xù)性室性心動(dòng)過速 除了治療基礎(chǔ)心臟病、認(rèn)真尋找可能存在的誘發(fā)因素外，必須及時(shí)治療室速本身。常見的誘發(fā)因素包括 心功能不全、 電解質(zhì)紊亂、 洋地黃中毒等。 對(duì)室速的治療包括終止發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)。 持續(xù)性室速的治療終止室速1、 有血流動(dòng)力學(xué)障礙者立即同步電復(fù)律，情況緊急(如發(fā)生暈厥、多形性室速或惡化為室顫)也可非同步轉(zhuǎn)復(fù)。2、藥物復(fù)律需靜脈給藥。利多卡因常用，但效果欠佳，劑量大時(shí)易出現(xiàn)消化道和神經(jīng)系統(tǒng)

18、不良反應(yīng)，也會(huì)加重心功能不全;其優(yōu)點(diǎn)是半衰期短，數(shù)分鐘藥物作用即可消失，便于繼續(xù)使用其他藥物。3、胺碘酮靜脈用藥安全有效。心功能正常者也可以使用普魯卡因胺或普羅帕酮。4、多形室速而QT正常者，先靜脈給予B受體阻滯劑，常用美托洛爾5l0mg稀釋后在心電監(jiān)護(hù)下緩慢靜注，室速終止立即停止給藥。B受體阻滯劑無效者，再使用利多卡因或胺碘酮。藥物治療無效應(yīng)于電復(fù)律。5、心率在200次/min以下的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速可以置右心室臨時(shí)起搏電極，抗心動(dòng)過速起搏終止。持續(xù)性室速的治療 預(yù)防復(fù)發(fā):可以排除急性心肌梗死、電解質(zhì)紊亂或藥物等可逆性或一過性因素所致的持續(xù)性室速是ICD的明確適應(yīng)證。CASH和AVID

19、試驗(yàn)結(jié)果表明，ICD可顯著降低這類患者總死亡率和心律失常猝死率，效果明顯優(yōu)于包括胺碘酮在內(nèi)的抗心律失常藥。 無條件安裝ICD的患者可給予胺碘酮治療，單用胺碘酮無效或療效不滿意者可以合用B受體阻滯劑，B受體阻滯劑從小劑量開始，注意避免心動(dòng)過緩。 心功能正常的患者也可選用索他洛爾或普羅帕酮。注意索他洛爾有引起扭轉(zhuǎn)型室速的可能，應(yīng)在住院條件下開始用藥，如用藥前使用過胺碘酮，需待QT問期恢復(fù)正常后再使用。索他洛爾的B受體阻滯劑作用明顯，需時(shí)刻警惕其減慢心率和負(fù)性肌力作用。普羅帕酮也可引起心功能不全，用藥過程中要注意。無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速 此類室速亦稱特發(fā)性室速，一般不合并有器質(zhì)性心臟病，發(fā)作時(shí)有特

20、征性心電圖圖形，據(jù)此可分為: 起源于右室流出道(偶可起源于左室流出道)的特發(fā)性室速和左室特發(fā)性室速。發(fā)作終止后，竇律時(shí)可出現(xiàn)電張調(diào)整性T波改變。持續(xù)發(fā)作時(shí)間過長(zhǎng)且有血流動(dòng)力學(xué)改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù)。無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速藥物治療可分為: (l)發(fā)作時(shí)的治療:對(duì)起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、B受體阻滯劑、腺苷或利多卡因;對(duì)左室特發(fā)性室速，首選維拉帕米靜注。 (2)預(yù)防復(fù)發(fā)的治療:對(duì)右室流出道室速，B受體阻滯劑的有效率為25%50%，維拉帕米和地爾硫草的有效率為20%30%,B受體阻滯劑和鈣桔抗劑合用可增強(qiáng)療效。如果無效，可換用Ic類(如普羅帕酌、氟卡尼)或Ia類(如普魯卡因胺、

21、奎尼定)藥物，其有效率為25%-59%，胺碘酮和索他洛爾的有效率為50%左右。 對(duì)左室特發(fā)性室速，可選用維拉帕米160-320mg/d。射頻消融根治，成功率很高。 9、扭轉(zhuǎn)型室速 其發(fā)作常反復(fù)，也可能惡化為室顫。多見于QT延長(zhǎng)者。QT延長(zhǎng)綜合征可以是先天的，也可以是后天獲得性的。 （1）先天性長(zhǎng)QT綜合征是控制離子通道的基因異常所致，根據(jù)基因突變位點(diǎn)的不同，將先天性長(zhǎng)QT綜合征分為1-V型。 （2）獲得性QT延長(zhǎng)綜合征: 電解質(zhì)紊亂如低血鉀、低血鎂引起， 嚴(yán)重的心動(dòng)過緩，如三度房室傳導(dǎo)阻滯伴緩慢心室逸搏， 藥物引起，如抗心律失常藥、非競(jìng)爭(zhēng)性抗組織胺藥(如阿司咪唑)、三環(huán)抗抑郁藥等。9、扭轉(zhuǎn)型室

22、速先天性QT間期延長(zhǎng)(1)具長(zhǎng)QT但無暈厥史，無室律不齊，無猝死家族史,不治療(2)長(zhǎng)QT，有室律不齊，有猝死家族史，但無癥狀，BB治療 給最大耐受量，必要時(shí)植入永久起搏，以防SB或長(zhǎng)間歇 依賴的TdP(3) 有暈厥，BB最大耐受量+IB藥（起搏支持下） ¬ 有效-繼續(xù)治療 ­ 仍有暈厥發(fā)作，作左側(cè)頸胸交感神經(jīng)切除(4) 經(jīng)上述治療，仍不能控制暈厥 接受ICD(5) 鉀通道開放劑，Pinacidil，Cromakalim可應(yīng)用，對(duì)先天、后天長(zhǎng)QT都有效 9、扭轉(zhuǎn)型室速獲得性QT延長(zhǎng)綜合征:(1）首先尋找并處理QT延長(zhǎng)的原因，如血鉀、鎂濃度降低或藥物等，停用一切可能引起或加重

23、QT延長(zhǎng)的藥物!（2）采用藥物終止心動(dòng)過速時(shí)，首選硫酸鎂，首劑25g靜注(3-5分鐘，然后以220mg/min速度靜滴。無效時(shí)，可試用利多卡因、美西律或苯妥英鈉靜注;（3）上述治療效果不佳者行心臟起搏，可以縮短QT，消除心動(dòng)過緩，預(yù)防心律失常進(jìn)一步加重;（4）異丙腎上腺素能增快心率，縮短心室復(fù)極時(shí)間，有助于控制扭轉(zhuǎn)型室速，但可能使部分室速惡化為室顫，使用時(shí)應(yīng)小心，適用于獲得性QT延長(zhǎng)綜合征、心動(dòng)過緩所致扭轉(zhuǎn)型室速而沒有條件立即行心臟起搏者。七、顫動(dòng) 房顫室顫病因1）陣發(fā)性見于正常人2）持續(xù)性見于風(fēng)心、冠心、高心、心肌病、甲亢、縮窄性心包炎1）缺血性心肌病2）延長(zhǎng)QT間期的藥物，嚴(yán)重缺

24、血缺氧、WPW并房顫特點(diǎn)1）P波消失f波出現(xiàn);頻率350600次/min2)心室率100160次/min3)QftS形態(tài)正常1）波形、波幅、頻率極不規(guī)則2）不能分辨QRS波、ST段、T段表現(xiàn)1）心室率150次/min可發(fā)生心絞痛，心衰2）心排血量可減少25以上3）可發(fā)生體循環(huán)栓塞4）三大體征S1強(qiáng)弱不等、心率不規(guī)則、脈搏短絀1）意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止、血壓02）伴急性心梗的原發(fā)性室顫預(yù)后佳治療1）急性房顫癥狀明顯者注射洋地黃、B受體阻滯劑、Ca通道阻滯劑；無效改用電復(fù)律2）慢性房顫藥物復(fù)律3）永久房顫首選地高辛與心搏驟停相同心房顫動(dòng) AF按病因、病程、復(fù)發(fā)次數(shù)、自限程度等有不 同的命名，但無

25、統(tǒng)一界定的名稱，見于文獻(xiàn)的命名有： 陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、 永久性房顫； 瓣膜性房顫、非瓣膜性房顫； 器質(zhì)性心臟病房顫 特發(fā)性房顫、( 孤立性房顫) ； 房顫復(fù)發(fā)、房顫頻 發(fā)。 4-1、陣發(fā)性房顫的治療 陣發(fā)性房顫多能自行轉(zhuǎn)復(fù)，如果心室率不快，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，患者能夠耐受，可以觀察24h。如24h后仍不能恢復(fù)則需進(jìn)行心律轉(zhuǎn)復(fù)。近年有報(bào)道，用普羅帕酮450-600mg頓服終止房顫發(fā)作，成功率較高，但首次應(yīng)用最好在住院或有心電監(jiān)護(hù)的條件下進(jìn)行。對(duì)于預(yù)激綜合征經(jīng)旁路前傳的房顫或任何引起血液動(dòng)力血障礙血壓下降 的房顫，立即施行電復(fù)律；無電復(fù)律條件者可靜脈 應(yīng)用胺碘酮。超過48h未自行復(fù)律的持續(xù)性房顫

26、，在需要直流電或藥物復(fù)律前應(yīng)投以華法林3周(劑量保持INR23)，復(fù)律后繼服華法林4周，避免左心耳內(nèi)血拴脫落或形成新的血栓。陣發(fā)性房顫的治療用于AF控制心室率的藥物藥物 給藥途徑 地爾硫卓 靜脈異搏定 靜脈/口服BBs 靜脈/口服 西地蘭 靜脈 陣發(fā)性房顫的治療預(yù)防發(fā)作： 偶發(fā)的房顫不需維持用藥。 較頻繁的陣發(fā)性房顫可以用 藥維持4-2、持續(xù)性房顫的治療兩種方案： 復(fù)律+抗心律失常藥物維持竇律 控制心室率+抗血栓治療 何種病人選為心律控制？(1) 年輕患者、體力活動(dòng)多的病人(2) 病人要求有一個(gè)好的生活質(zhì)量(3) 有癥狀的AF病人，快速AF者(4) 無病因可查者(特發(fā)性)(5) 復(fù)律無栓塞危險(xiǎn)

27、者(6)有栓塞高危因素者(AF后易發(fā)生腦卒中)(7) 能接受AAD治療,隨訪(8) AF誘導(dǎo)心肌病者(9) 所有第一次發(fā)作AF病人，應(yīng)該給他一次復(fù)律機(jī)會(huì) (排除禁忌因素) 何種病人選擇心率控制？(1) 65歲以上老年人(2) AF無癥狀、心功能良好(3) 休息時(shí)HR80次/分±，步行時(shí)110次/分± (4) 能接受抗凝藥物治療 持續(xù)性房顫的治療1、心律轉(zhuǎn)復(fù) 房顫持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，越容易導(dǎo)致心房電重構(gòu)而不易轉(zhuǎn)復(fù)，超過1年的持續(xù)性房顫患者，心律轉(zhuǎn)發(fā)成功率不高，即使轉(zhuǎn)復(fù)也難以維持。因此復(fù)律治療宜盡早開始。（1）、復(fù)律治療前應(yīng)查明并處理可能存在的誘發(fā)或影響因素，如高血壓、缺氧、急性心肌

28、缺血或炎癥、飲酒、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、膽囊疾病等。 上述因素去除后，房顫可能消失。 無上述因素或去除上述因素后，房顫仍然存在者則需復(fù)律治療。對(duì)器質(zhì)性心勝病(如冠心病、風(fēng)濕性心臟病、心肌病等)本身的治療不能代替復(fù)律治療。持續(xù)性房顫的治療（2）、 在需要直流電或藥物復(fù)律前應(yīng)投以華法林3周(劑量能保持 INR 23 )，復(fù)律后繼服華法林4周，避免左心耳內(nèi)血拴脫落或形成新的血栓。 也有學(xué)者主張用食道超聲檢查左房，若未見左房?jī)?nèi)血栓或云霧狀顯影(SEC)，便直接轉(zhuǎn)復(fù)，以縮短發(fā)作時(shí)程，減輕電重構(gòu)。此種做法的安全性尚待證實(shí)。持續(xù)性房顫的治療（ 3）、房顫心律轉(zhuǎn)復(fù)有藥物和電復(fù)律兩種方法。 電復(fù)律 見效快、成功率高。

29、電復(fù)律后需用藥物維持竇律者在復(fù)律前要進(jìn)行藥物準(zhǔn)備，用胺碘酮者最好能在用完負(fù)荷量后行電復(fù)律，也可使用奎尼丁準(zhǔn)備。擬用胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)者，用完負(fù)荷量而未復(fù)律時(shí)也可試用電復(fù)律。DC轉(zhuǎn)復(fù)AF(1) 適應(yīng)癥：各種AF (陣發(fā)性、持續(xù)性) 尤其：血流動(dòng)力學(xué)障礙 HF、休克、肺水腫、AMI、 心絞痛、心肌缺血、AF+WPW、快速心率(2) 優(yōu)點(diǎn)：快速、有效90(3) 缺點(diǎn)：需麻醉， 疼痛、皮膚灼傷 偶可誘發(fā)肺水腫持續(xù)性房顫的治療_藥物轉(zhuǎn)復(fù) 轉(zhuǎn)復(fù)AF的藥物: IA 類：奎尼丁、普酰胺 IC 類：氟卡尼、普羅帕酮 III 類：依布利特、多非利特、索他洛爾、胺碘酮(可達(dá)龍) -有器質(zhì)性心臟病、心功能不全的患者首選胺碘酮

30、； -沒有器質(zhì)性心臟病者可首選I類藥。 胺碘酮(可達(dá)龍)(1) 適用于血流動(dòng)力學(xué)障礙、AMI、HF、寬QRS波，電復(fù)律 不能轉(zhuǎn)復(fù)，或轉(zhuǎn)復(fù)竇律不持久，屬IC類推薦(2) 用法:胺碘酮150mg/10min，如需要隔10-15min可重復(fù) 1mg/min靜滴 6h (360mg) 0.5mg/min靜滴 18h (540mg) 累計(jì)總劑量24h不超過2200mg 600mg/d口服一周 400mg/d口服23周 200mg/d口服維持持續(xù)性房顫的治療 2、維持竇律 可繼續(xù) 使用各有效藥物的維持量。 偶發(fā)的房顫不需維持用 藥。 較頻繁的陣發(fā)性房顫可以在發(fā)作時(shí)開始治 療，也可以在發(fā)作間歇期開始用藥。判

31、斷療效要看是否有效地預(yù)防了房顫的發(fā)作。持續(xù)性房顫的治療 3、控制心室率持續(xù)性房顫一般需用藥物控制心室率，以避免心率過快減輕癥狀，保護(hù)心功能。 - 地高辛和B受體阻滯劑是常用藥物。必要時(shí)二藥可以合用，劑量根據(jù)心率控制情況而定。 -上述藥物控制不滿意者可以換用地爾硫卓或維拉帕米。 - 個(gè)別難治者也可選用胺碘酮或行射頻消融改良房室結(jié)。 - 慢·快綜合征患者需安置起搏器后用藥，以策安全。4、房顫血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防臨床上非瓣膜病房顫發(fā)生血栓栓塞的高危因素有：高血壓，糖尿病，充血性心衰，既往血栓栓塞或一過性腦缺血病史，高齡(>75歲)尤其是女 性，冠心病，左房擴(kuò)大(>50mm，)，

32、左室功能下降(左 室縮短率<25%,LVEF0.40)。 房顫血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并房顫，尤其是經(jīng)置換人工瓣膜的患者， 應(yīng)用抗凝劑預(yù)防血栓栓塞巳無爭(zhēng)議。 目前非瓣膜病房顫的發(fā)生率增加，大于或等于80歲的人群中超過10%，非瓣膜病房顫的血栓栓塞并發(fā)癥較無房顫者增高45倍。 小于60歲的“孤立性房顫”患者，腦栓塞年發(fā)生率僅0·55%，當(dāng)合并高危因素大于l個(gè)時(shí)，栓塞機(jī)率成倍增長(zhǎng)。 在血栓栓塞并發(fā)癥中以缺血性腦卒中為主，并隨年齡增長(zhǎng)。一旦發(fā)生，約有半數(shù)致死或致殘。房顫血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防90年代末，歐、美心臟病 學(xué)會(huì)分別建議:165歲、無高危因素的永久性或持續(xù)性非瓣膜

33、病房顫可用阿司匹林，大于I個(gè)高危因素者則用華法林;2、6575歲、無高危因素者，仍應(yīng)首選華法林，也可用阿司匹林，有高危因素者應(yīng)用華法林；3、>75歲者，一律用華法林，若不能耐受則可用阿司匹林。房顫血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防 抗血栓藥物的主要并發(fā)癥為出血，與劑量有關(guān)。 使用華法林需要定期檢測(cè)凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度。 近年世界衛(wèi)生組織建議用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international nomolized rate,INR)作為抗凝監(jiān)控指標(biāo)，代替直接測(cè)得的凝血酶原時(shí)間值。調(diào)整華法林劑量，使INR在 2-3 的范圍。八、撲動(dòng) 房撲室撲病因1）陣發(fā)性房撲可見于無器質(zhì)性心臟病者2）持續(xù)性房撲多見于器

34、質(zhì)性心臟病者1）缺血性心肌病2）延長(zhǎng)Q-T間期的藥物、嚴(yán)重缺氧、WPW并房顫特點(diǎn)1）規(guī)律鋸齒狀撲動(dòng)波，撲動(dòng)之間等電線消失2）心房率250300次/min3)心室率可不規(guī)則4）QRS波形態(tài)正常，當(dāng)出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS波畸形1）正玄波圖形，波幅大而不規(guī)則2）頻率150300次/min3）不能分辨QRS波、ST段、T段治療1）最好辦法直流電復(fù)律2）對(duì)無效、或已應(yīng)用大量洋地黃者，采用食道起搏與射頻消融治療與心搏驟停治療相同5、房撲(AFL)：1.典型AFL，為右房?jī)?nèi)逆鐘向折返環(huán)引起 (1)房率250-350次/分，通常房率在300次/分， 表現(xiàn) 2:1 房室傳導(dǎo)阻滯，心室率為150次/分， 也有在兒

35、童、甲亢、預(yù)激者出現(xiàn)1:1傳導(dǎo) (2)心電圖上表現(xiàn)有規(guī)則鋸齒狀F波，無等電位 線，、avF撲動(dòng)撲動(dòng)波倒置，V1導(dǎo)聯(lián)F 波直立 5.房撲的治療 1、I型房撲射頻消融是首選方法，成功率達(dá)到83%96%。2、藥 物治療原則與房顫相同?？剐穆墒СＫ幬锓诸悺⒆饔脵C(jī)制和用法藥物一直是防治快速心律失常的主要手段 奎尼丁應(yīng)用已近百年 60年代 利多卡因 80年代 普魯帕酮 氟卡尼 90年代 CAST結(jié)果公布抗心律失常藥物分類 Vanghan Williams分類 西西里島分類九、抗心律失常藥物用法抗心律失常藥物分類 類別 作用通道 APD或 常用代表藥物 和受體 QT間期 Ia 阻滯INa+ 延長(zhǎng)+ 奎尼丁、

36、丙吡胺、普魯卡因胺 Ib 阻滯I Na 縮短+ 利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼 Ic 阻滯INa+ 不變 氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪 阻滯1 不變 阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾 阻滯1、2 不變 納多洛爾、普萘洛爾、索他洛爾 阻滯Ikr 延長(zhǎng)+ 多非利特、索他洛爾、（司美利特、 阻滯Ikr、Ito 延長(zhǎng)+ 替地沙米、（氨巴利特） 阻滯Ikr激活I(lǐng)Na-S 延長(zhǎng)+ 伊布利特 阻滯Ikr、Iks 延長(zhǎng)+ 胺碘酮、azimilide 阻滯Ik，交感末梢 延長(zhǎng)+ 溴芐胺 排空去甲腎上腺素 阻滯Ica-L 不變 維拉帕米、地爾硫卓 其他 開放IK 縮短+ 腺苷 阻滯M2 縮短+ 托品 阻滯Na/K泵

37、縮短+ 地高辛 類 藥 物 阻滯快納通道 降低0相上升速率 減慢心肌傳導(dǎo)，終止納通道依賴的折返 b結(jié)合/解離時(shí)間常數(shù)<1S c 12S a 介于兩者之間 與開放和失治狀態(tài)的通道親和力大 特別敏感 c類易誘發(fā)致命性心律失常 類 藥 物 1、奎尼丁l 最早應(yīng)用l Af、AF復(fù)律、竇律維持、室性心律失常l 不良反應(yīng)：奎尼丁暈厥、維持竇律時(shí)死亡率2、普魯卡因胺l 室上性、室性心律失常治療l WPW的Af+快速心率l 寬QRS心動(dòng)過速3、利多卡因l 僅用于室性心律失常l 負(fù)荷量1mg/kg/3-5min iVl 維持量1-2mg/minl 1h最大量<200-300mgl 應(yīng)用24-48h后

38、半衰期延長(zhǎng)l 毒性反應(yīng)4、 美西律l 起始劑量100-150mg 1次/8hl 有效濃度與毒性血濃度接近l 毒性反應(yīng)：NS 消化道反應(yīng) 5、莫雷西嗪（moricizine）l 房性、室性心律失常l 劑量150mg、1次/8hl 副作用6、普羅帕酮l 室上性、室性心律失常l 口服：初始劑量 150mg 1次/8h 3-4天后 200mg 1次/8h 最大劑量 200mg 1次/6hl 靜注 1-2mg/kg 10mg/min 單次<140mgl 副作用：室內(nèi)傳導(dǎo)障礙、負(fù)性肌力 類 藥 物 阻滯-腎上腺素能受體 降低交感神經(jīng)效應(yīng) 減輕由-受體介導(dǎo)的心律失常 降低ca-L、起搏電流（f） 縮短

39、病態(tài)心肌細(xì)胞復(fù)極時(shí)間 降低復(fù)極離散度、提高致顫閾艾司洛爾（esmolol）l Af、AF緊急控制心室率l 負(fù)荷量0.5mg/kg/1min iv 0.05mg/mg/min 靜滴4l 5min無效重復(fù)負(fù)荷量 每重復(fù)一次，維持量增加0.05mgl 一般<0.2mg/kg/minl 連續(xù)靜滴<48h其他受體阻滯劑 控制AF、Af心室率 減少房早、室早 減少VT復(fù)發(fā) 美托洛爾25mg 2次/d 普萘洛爾10mg 3次/d 阿替洛爾12.5-25mg 3次/d 類 藥 物 基本為鉀通道阻滯劑 延長(zhǎng)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程 延長(zhǎng)復(fù)極時(shí)間 延長(zhǎng)有效不應(yīng)期 1）選擇k r阻滯劑 d-sotalol

40、dofetilide sematilide almokaland 心動(dòng)過緩時(shí)的主要復(fù)極電流 在心率減慢時(shí)作用最大 逆使用依賴 易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)室速 2）選擇性Iks阻滯劑胺碘酮 azimilide 使用依賴 誘發(fā)扭轉(zhuǎn)性室速的機(jī)率小 胺碘酮是多通道阻滯劑 類 藥 物 1、胺碘酮l 室上性、室性心律失常l 用于器質(zhì)性心臟病心功不全l 靜注負(fù)荷量150mg/10min 10-15min后可重復(fù)l 靜注維持量1-1.5mg/min/6h l 24h<1.2g2、索他洛爾l 口服劑量80-160mg 2次/dl 副作用與劑量有關(guān)：扭轉(zhuǎn)VT QTc0.55S停藥 竇緩、心衰不宜用 類 藥 物 1）鈣通

41、道阻滯劑 阻滯心肌細(xì)胞 Ica-Lo Ica-L 減慢竇房結(jié)、房室結(jié)傳導(dǎo) 對(duì)早后除極 晚后除極Ica-L參與的心律失常 2）常用藥 維拉帕米 地爾硫卓 延長(zhǎng)房室結(jié)ERP 負(fù)性肌力較強(qiáng)1、維拉帕米l 控制Af、AF心室率，減慢竇律l 口服：80-120mg 1次/8h 160mg 1次/8hl 靜注：終止室上速 5-10mg/5-10min5mg/5min2、地爾硫卓l 用于控制Af、AF的心室律減慢竇速l 靜注負(fù)荷量15-25mg（0.25mg/kg） 首劑心室率控制不滿意15min后再給負(fù)荷量l 副作用：低血壓其 它 類 藥 物 ATPl 用于終止室上速，可用器質(zhì)性心臟病l 10mg/2S

42、iv 2內(nèi)無反應(yīng)15mg/2S ivl 副作用：竇停、AVB洋地黃類l 用于終止SVT或控制快速Af心室率l 西地蘭0.4-0.8mg iv 24h<1.2mgl 地高辛l 對(duì)交感N時(shí)心室率不滿意l 室上性快速心律失常l 室性心律失常l 寬QRS心動(dòng)過速l 特殊臨床情況下快速心律失常 竇速 首選受體阻滯劑 次選鈣離子拮抗劑 房早 無器質(zhì)性心臟病不需治療 癥狀明顯阻滯劑 誘發(fā)SVT、Af予以治療 房 速 治療基礎(chǔ)病，去除病因 治療目的：終止AT或控制心室率 靜注西地蘭、阻滯劑、胺碘酮 普羅帕酮、維拉帕米、地爾硫卓 電復(fù)律 口服首選：阻滯劑、異搏定、地爾硫卓 心衰首選：胺碘酮室 上 速 急性

43、發(fā)作處理l 刺激迷走N、食道調(diào)搏、電復(fù)律l 普羅帕酮 iv 器質(zhì)性心臟病慎用l ATP ivl 西地蘭 ivl 地爾硫卓、胺碘酮 iv 防止發(fā)作l 首選射頻消融l 口服普羅帕酮、莫雷西嗪加速交界區(qū)自主心律l 首選阻滯劑l 洋地黃過量： 停藥、補(bǔ)鉀 利多卡因、阻滯劑房 顫l 控制心室率 地高辛、阻滯劑、地爾硫卓、 維拉帕米l 心律轉(zhuǎn)復(fù)、竇律維持 Af>24h復(fù)律治療 電轉(zhuǎn)復(fù) 藥物轉(zhuǎn)復(fù)a、c、類藥 器質(zhì)性心臟病首選胺碘酮 無器質(zhì)性心臟病首選類藥房 顫 Af轉(zhuǎn)復(fù)后用藥維持竇律 偶發(fā)Af不需維持用藥 頻繁的陣發(fā)Af發(fā)作時(shí)治療 WPW+Af 電復(fù)律 或iv胺碘酮AF 型AF： 心房率240-340

44、 次/min 、avF、V1 電生理可誘發(fā)、終止 型AF： 介于Af和AF之間AF 型AF：射頻消融首選 成功率83%-96% 藥物治療原則與Af相同房顫血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防 換瓣后抗凝無爭(zhēng)議 非瓣膜病Af發(fā)生率增加 非瓣膜病Af發(fā)生血栓的八個(gè)高危因素 高血壓、糖尿病、充血性心衰、血栓史、高齡、冠心病、左房擴(kuò)大、左室功能大型隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn) 6000余例非瓣膜病Af腦猝中預(yù)防 華法令降低腦猝中危險(xiǎn)率68% 阿司匹林降低20% 均明顯優(yōu)于安慰劑組90年代末歐美心臟病學(xué)會(huì)建 議 65歲持續(xù)性非瓣膜病Af 無高危因素阿司匹林 1個(gè)高危因素華法令 65-75歲 無高危因素華法令或阿司匹林 有高危因素華

45、法令 >75歲 一律華法令，不能耐受者用阿司匹林抗凝藥物檢測(cè) 華法令 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR） 范圍2-3 阿司匹林325mg/d有效 其它未證實(shí)安全性和效果Af電復(fù)律的抗凝準(zhǔn)備 Af持續(xù)>48h 復(fù)律前用華法令3周 復(fù)律后繼續(xù)用華法令4周室性心律失常 室性期前收縮 有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速 無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速 某些特殊類型的室速室性期前收縮 進(jìn)行危險(xiǎn)分層 頻發(fā)室早：多形、成對(duì)、成串室早 預(yù)后良好，不作常規(guī)治療 鎮(zhèn)靜劑：小劑量阻滯劑，短期Ib、Ic類藥 治療目的：緩解癥狀 不是室早數(shù)目明顯減少室性期前收縮伴有器質(zhì)性心臟病的室早l 多形、成對(duì)、成串+EF預(yù)后差l 根據(jù)病史、心功、室早復(fù)雜程度分層l 首先治療原發(fā)病，控制促發(fā)因素l 阻滯劑首選伴有器質(zhì)性心臟病的室早 心梗后室早 CAST臨床實(shí)驗(yàn) 不應(yīng)使用類抗心律失常藥 非梗死的器質(zhì)性心臟病室早 普羅帕酮、美西律、莫雷西嗪 心功不全復(fù)雜性室早 胺碘酮使總死亡率明顯 索他洛爾長(zhǎng)期療效有待證實(shí)伴有器質(zhì)性心臟病的室早 治療目標(biāo) 不強(qiáng)調(diào)室早總數(shù)的減少 高?；颊呷詮?qiáng)調(diào)減少室早數(shù)目 急性治療 急性心梗、急性心肌缺血 再灌注心律失常 嚴(yán)重心衰、心臟復(fù)蘇后 VT頻繁發(fā)作 QT間期延長(zhǎng) 其他急性情況：低氧血癥