眩暈和頭暈的病史采集

1、眩暈和頭暈的病史采集：如何準(zhǔn)確把握患者的癥狀要點(diǎn)？來源：臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志 2017-03-28我要投稿作者：韓軍良 付煒對于每位眩暈和頭暈患者個體而言， 其疾病的診斷過程均會涉及到兩個方面的問題， 一是醫(yī) 者相關(guān)理論的儲備是否足夠地系統(tǒng)和科學(xué)， 二是臨床資料的收集是否足夠地完整和可靠， 兩 者中任何一方的不足，結(jié)果均會導(dǎo)致診斷的偏差。目前國內(nèi)眩暈和頭暈的病因診斷， 存在一些偏離正確方向現(xiàn)象， 如，囿于幾個常見病卻忽視 了對于眩暈和頭暈疾病譜中其他疾病的掌握， 過多的依賴于輔助檢查而忽視了問診和查體的 重要性，熱衷于文獻(xiàn)的解讀而忽視了通過病例實(shí)踐而積累經(jīng)驗(yàn)。我們知道， 眩暈和頭暈的病因診

2、斷主要依靠病史， 然而， 目前普遍存在醫(yī)者所采集的病史與 患者真實(shí)的病史之間存在著較大的偏差， 或內(nèi)容模糊歧義或背離原意， 有時遺漏癥狀的持續(xù) 時間、 伴隨表現(xiàn)、誘發(fā)因素和發(fā)作頻率等重要信息。采集和記錄病史時，語義性用語多于場 景性描述， 實(shí)踐效果不甚理想。 本文擬從眩暈和頭暈的病史描述及用語出發(fā)， 結(jié)合筆者的臨 床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，談點(diǎn)個人見解。相關(guān)術(shù)語的定義關(guān)于眩暈和頭暈的分類和定義， 目前國際上存在 2種方案， 最早的由美國醫(yī)生提出， 較晚的 由巴拉尼協(xié)會( Bárány Society )發(fā)表。早在 1972 年，來自芝加哥西北大學(xué)的神經(jīng)科醫(yī)生 Drachman 和耳鼻喉科

3、醫(yī)生 Hart 在分析 125 例頭暈患者的病因時， 將頭暈 ( dizziness )分為 四類，即眩暈( vertigo )、暈厥前( presyncope )、失衡( disequilibrium )和頭重腳輕 ( lightheadedness ，國內(nèi)也有人翻譯為頭昏) ：? 眩暈指的是旋轉(zhuǎn)感；? 暈厥前指將要摔倒或意識喪失卻并未發(fā)生；? 失衡指失去平衡但卻無頭部不適；? 頭重腳輕或頭昏指非眩暈、暈厥前或失衡的非特異性的所謂頭暈感。美國方案曾為眩暈和頭暈病史采集的規(guī)范化做出了很大貢獻(xiàn)， 一度被學(xué)術(shù)界廣泛接受。 但該 方案并未解決部分概念的歧義性問題：英文詞語 lightheadedne

4、ss 未限定內(nèi)涵和外延，含義 模糊，放任人們自我解讀，很容易產(chǎn)生歧義，是造成“同詞不同義，同義不同詞”現(xiàn)象的主要 原因之一；概念失衡和頭重腳輕的含義存在一定重疊和交叉；暈厥前( presyncope )更接近 于疾病而非癥狀，難以在敘述癥狀時使用。為減少歧義和便于交流， 2009 年巴拉尼協(xié)會對前庭癥狀重新進(jìn)行分類并規(guī)范了相應(yīng)的概念， 該癥狀分類包括四大類， 即眩暈( vertigo )、頭暈( dizziness )、前庭 -視覺癥狀( vestibule-visual symptoms )、姿勢性癥狀( postural symptoms )，各大類又進(jìn)一步細(xì)分為若干亞類： ? 眩暈是指自

5、身沒有運(yùn)動時的旋轉(zhuǎn)感或擺動感等運(yùn)動幻覺或正常頭部運(yùn)動時的扭曲的自身 運(yùn)動感；? 頭暈是指非幻覺性的空間位置感受障礙，但不能指代將要摔倒或意識喪失卻未發(fā)生(暈 厥前)以及現(xiàn)實(shí)感喪失、思維遲鈍或混亂、疲乏萎靡不適等非特異性的病態(tài)感受；? 前庭- 視覺癥狀是指振動幻視、視覺延遲、視覺傾斜或運(yùn)動引發(fā)的視物模糊；? 姿勢性癥狀是指不穩(wěn)感或摔倒感。與美國方案相比， 巴拉尼協(xié)會的分類對各種癥狀的界定較為清晰， 對臨床實(shí)踐或臨床科研具 有較大的價(jià)值。但作者認(rèn)為，該分類方案依然存在一些問題：關(guān)于頭暈的定義仍然抽象模糊，所謂的“非幻覺性的空間位置感受障礙”的場景難以被體 驗(yàn)，此定義可能會把部分頂枕葉病變所導(dǎo)致的空

6、間定向力障礙包括進(jìn)來。前庭癥狀的亞類分解較為繁瑣，在臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用有一定的難度。患者描述的場景還原基于上述問題， 筆者認(rèn)為， 在理解并掌握巴拉尼協(xié)會關(guān)于國際前庭癥狀分類的基礎(chǔ)上， 進(jìn)行 病史采集時，首先應(yīng)該梳理并還原癥狀的具體場景。? 患者所謂的眩暈或頭暈具體指代的是何種場景？? 究竟是外界還是自身的旋轉(zhuǎn)感、擺動感，或者是自身的不穩(wěn)感、頭部悶沉感亦或?yàn)檫\(yùn)動 誘發(fā)的難以準(zhǔn)確形容的頭部不適感？? 是否存在視物模糊或視物傾斜感？? 上述癥狀僅發(fā)生在行走、轉(zhuǎn)頭等活動的過程中還是同樣地出現(xiàn)于坐位或臥位等靜止?fàn)顟B(tài)下？? 不穩(wěn)感僅出現(xiàn)于站起來的短暫過程中還是在久站久走后發(fā)生？? 頭部悶沉或不清晰感等與運(yùn)

7、動是否相關(guān)聯(lián)？? 用單只眼看外界時，視物模糊或傾斜感是否明顯改善？在少數(shù)情況下，患者所謂“頭暈”的感受確實(shí)無法確切地描述，但強(qiáng)調(diào)“頭暈”只發(fā)生在行走或 轉(zhuǎn)頭時而靜止?fàn)顟B(tài)下則正常， 患者能夠確認(rèn)此“頭暈”來自頭部而非腿部的異常 ,對于此類頭動 耐受不良現(xiàn)象，采集病史時應(yīng)該客觀地簡要描述，若僅用“頭暈”一詞簡單地一筆帶過，無法 準(zhǔn)確反應(yīng)病情，不利于病因診斷及預(yù)后判斷。偶然，患者所謂的“頭暈”實(shí)為猝倒并意識喪失 甚至伴隨肢體強(qiáng)直性發(fā)作，此時顯然不能不加辨別地使用“頭暈”一詞記錄病史。此外， 國內(nèi)尚有頭昏的概念， 指的是頭部悶脹和不清晰感， 臨床實(shí)踐證明該場景現(xiàn)象是客觀 存在的。 至于頭昏的病因， 筆

8、者個人的經(jīng)驗(yàn)是， 與身體活動無關(guān)聯(lián)的頭昏并且沒有前庭病變 的既往史、無神經(jīng) - 耳科陽性體征或客觀檢查無相應(yīng)的異常，多見于焦慮抑郁狀態(tài)，而與前 庭系統(tǒng)病變無關(guān)。具體癥狀場景與對應(yīng)的常用的術(shù)語見表1。病史采集的過程中， 在還原了核心癥狀場景的同時， 還應(yīng)該特別關(guān)注癥狀發(fā)生、 發(fā)展和緩解 時所謂的“限定性條件”，如誘發(fā)因素、每次發(fā)作的持續(xù)時間、伴隨癥狀和發(fā)作頻率：? 誘發(fā)因素如眩暈或不穩(wěn)感是自發(fā)性的還是僅由體位變動所誘發(fā)等；? 頭部悶沉不清晰感僅出現(xiàn)于活動時或由活動加劇還是與身體是否活動無關(guān)等；? 持續(xù)時間如眩暈或不穩(wěn)感是瞬時的、持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時亦或是持續(xù)性的等；? 伴隨癥狀如眩暈或不穩(wěn)感發(fā)作時

9、或發(fā)作前后，患者意識是否清楚，有無肢體癱瘓、口齒不清、黑朦或視物成雙，是否伴有頭痛、耳鳴或耳聾等；? 發(fā)作頻率如視物旋轉(zhuǎn)感或不穩(wěn)感是首次發(fā)作還是類似的發(fā)作已達(dá)數(shù)次等。準(zhǔn)確的病史采集，可使 70%80%前庭疾病的病因得到初步明確或明確其方向。在多數(shù)情況 下，一定的前庭癥狀對應(yīng)著某些前庭疾病，比如：? 眩暈多見于前庭系統(tǒng)的器質(zhì)性病變，盡管有時也可見于少數(shù)精神心理性頭暈等，但卻極 少見于深感覺障礙。? 患者由蹲位或坐位站起的過程中的發(fā)生的不穩(wěn)感往往提示暈厥前，多由于心血管系統(tǒng)或 自主神經(jīng)功能障礙所引起。? 行走時的不穩(wěn)感多與前庭系統(tǒng)和深感覺等神經(jīng)系統(tǒng)損害相關(guān)，也常見于部分精神心理障 礙的患者，偶見于屈光不正等眼部疾患。? 頭悶沉不清晰感多見于焦慮抑郁狀態(tài)，也可見于少數(shù)前庭病變和長期高血壓等。準(zhǔn)確地還原前庭癥狀發(fā)作時的場景， 完