兒童EB病毒傳染性單核細(xì)胞增多癥臨床特征及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、診斷標(biāo)準(zhǔn)治療方案收稿日期:2007-09-10。作者簡(jiǎn)介:謝正德,男,副主任醫(yī)師,博士學(xué)位,博士生導(dǎo)師,研究方向?yàn)椴《靖腥拘约膊　和疎B 病毒傳染性單核細(xì)胞增多癥臨床特征及診斷標(biāo)準(zhǔn)謝正德(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院病毒室,北京100045C li n i ca l Fea tures andD i a gnositc Cr iter i a of I nfecti ousM ononucleosis A ssoc i a ted w ith Epste i n -Barr V i rusI nfecti on i n Ch ildrenX IE Zheng -de(Depart m ent

2、 of V irus,Beijing Children s Hos p ital Affiliated t o Cap ital University of Medical Sciences,Beijing 100045,China 摘要:傳染性單核細(xì)胞增多癥(I M 是兒童原發(fā)性EB 病毒感染的典型表現(xiàn)。國(guó)外的診斷標(biāo)準(zhǔn)不適合我國(guó)兒童EB 病毒I M 的診斷。本文介紹兒童EB 病毒I M 的臨床特征、適合我國(guó)兒童EB 病毒I M 的診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則。實(shí)用兒科臨床雜志,2007,22(22:1759-1760關(guān)鍵詞:E B 病毒;傳染性單核細(xì)胞增多癥;診斷標(biāo)準(zhǔn)中圖分類號(hào):R725.1文獻(xiàn)標(biāo)志碼

3、:A 文章編號(hào):1003-515X (200722-1759-02原發(fā)性EB 病毒(Ep stein -Barr virus,EBV 為皰疹病毒科,亞科。E BV 感染在嬰幼兒多為隱性感染,在學(xué)齡兒童和青少年則表現(xiàn)為傳染性單核細(xì)胞增多癥(infecti ous mono 2nucleosis,I M 。I M 的臨床三聯(lián)征為發(fā)熱、咽峽炎和淋巴結(jié)大,實(shí)驗(yàn)室檢查為外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和異型淋巴細(xì)胞比例均增高。但是巨細(xì)胞病毒、弓形體等其他病原也可引起I M 樣臨床表現(xiàn),在臨床實(shí)踐中要注意鑒別。一、EBV 2I M 臨床特征1.癥狀和體征EBV 2I M 典型表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、淋巴結(jié)大、扁桃體大和上腭瘀

4、點(diǎn)。但是,學(xué)齡前兒童和學(xué)齡兒童存在較大差異。具體特點(diǎn)有以下幾點(diǎn):(1發(fā)熱:約1周,重者2周或更久,幼兒可不明顯。(2淋巴結(jié)大:任何淋巴結(jié)均可受累,頸部淋巴結(jié)大最常見。(3咽炎:50%有滲出物,25%上腭有瘀點(diǎn),部分病例并鏈球菌感染。(4脾大:50%的病例可伴脾大,持續(xù)23周。(5肝大:發(fā)生率約10%15%。(6皮疹:可出現(xiàn)多樣性皮疹,如紅斑、斑丘疹或麻疹。(7其他:50%病例可有眼瞼水腫。2.實(shí)驗(yàn)室檢查(1血常規(guī):外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,少數(shù)可降低,文獻(xiàn)報(bào)道為(2.635.8×109L -1;外周血中可見異型淋巴細(xì)胞,其中約半數(shù)病例>0.10;部分病例血小板降低和輕度貧血。(2嗜

5、異凝集抗體:一種I g M 抗體,E BV 2I M 患者的血清在經(jīng)吸收幾內(nèi)亞豬腎抗原后引起山羊紅細(xì)胞的凝集。該抗體在病程第12周出現(xiàn),持續(xù)約6個(gè)月;<5歲者很可能陰性。(3肝功能檢測(cè):50%以上的EBV 2I M 病例有血清ALT 和AST 升高。肝功損害的程度與年齡相關(guān),年齡越大,肝功損害越嚴(yán)重。(4EBV 特異性抗體檢測(cè):EBV 有多種結(jié)構(gòu)抗原,包括衣殼抗原(cap sid antigen,CA 、早期抗原(early angtigen,EA 、膜抗原(me mbrane antigen,MA 、核抗原(nuclear antigen,NA 等。原發(fā)性EBV 感染過程中首先產(chǎn)生針對(duì)

6、CA 的I gG 和I g M (抗CA 2I gG/I g M ;抗EBV 衣殼抗原(CA I g M 抗體陽性一直是E BV 相關(guān)性I M 的診斷依據(jù)。但是,EBV 感染的血清學(xué)反應(yīng)復(fù)雜多樣,有的病例抗EBV 2CA 2I g M 產(chǎn)生延遲,有的持續(xù)缺失或長(zhǎng)時(shí)間存在,這給EBV 2I M 的確診帶來一定難度。在急性感染的晚期,抗E A 復(fù)合物抗體出現(xiàn);在恢復(fù)期晚期,抗NA 復(fù)合抗體產(chǎn)生?？笴A 2I gG 和抗NA 2I gG 可持續(xù)終身。近年來,抗體親合力檢測(cè)已用來判斷是否急性期感染。機(jī)體在受到病原體入侵時(shí)首先產(chǎn)生低親合力抗體,隨著感染的繼續(xù)和進(jìn)展,抗體親合力升高。因此,低親合力抗體的檢

7、出提示原發(fā)性急性感染。研究報(bào)道,90%以上的原發(fā)性急性E BV 感染病人在臨床癥狀出現(xiàn)10d 內(nèi)可檢測(cè)到抗E BV 2CA 2I gG 低親合力抗體1;在病程30d 后仍有50%的病人可檢測(cè)到抗EBV 2CA 2I gG 低親合力抗體。結(jié)合抗EBV 2NA 2I gG 陰性和抗EBV 2CA 2I gG 抗體為低親合力抗體,其診斷原發(fā)性EBV 感染的敏感性和特異性為100%2。因此,根據(jù)EBV 感染期間產(chǎn)生抗體的不同動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),同時(shí)檢測(cè)患者血清4種抗EBV 抗體(抗CA 2I gG/I g M 、抗E A 2I gG 、抗NA 2I gG 和抗CA 2I gG 親合力可提高診斷原發(fā)性E BV

8、感染的敏感性3。(5外周血EBV 2DNA 檢測(cè):實(shí)時(shí)熒光定量PCR 檢測(cè)EBV 2I M 患者外周血清EBV 2DNA 是一種敏感性和特異性均高的方法,在抗體反應(yīng)尚不明確時(shí),可達(dá)到早期診斷的目的。但是,病程14d,多數(shù)E BV 2I M 患者血清中已檢測(cè)不到病毒核酸,病程22d 后,EBV 2I M 血清中均檢測(cè)不到EBV 核酸4。二、EBV 2I M 并發(fā)癥原發(fā)性EB 病毒感染可累及所有臟器和系統(tǒng),發(fā)生相應(yīng)的并發(fā)癥5見表1。表1原發(fā)性EB 病毒感染的并發(fā)癥器官/系統(tǒng)并發(fā)癥肝臟黃疸(5%,肝功能異常(80%90%,暴發(fā)性肝炎(罕見呼吸系統(tǒng)呼吸道梗阻,間質(zhì)性肺炎(罕見神經(jīng)系統(tǒng)3腦炎,急性小腦綜

9、合征,無菌性腦膜炎,吉蘭2巴雷綜合征,顱神經(jīng)麻痹(,驚厥,單神經(jīng)炎,橫貫性脊髓炎,視神經(jīng)炎,顱內(nèi)出血脾臟自發(fā)性或輕微外傷后脾破裂(0.1%0.5%,脾梗死血液系統(tǒng)血小板減少,溶血性貧血,粒細(xì)胞減少,黏膜潰瘍的繼發(fā)出血繼發(fā)感染鏈球菌咽炎,膿毒血癥精神系統(tǒng)抑郁,焦慮腎臟血尿,間質(zhì)性腎炎,腎小球腎炎心臟心肌炎,心包炎,心律失常,心電圖異常免疫系統(tǒng)細(xì)胞免疫受抑制3咽炎和淋巴結(jié)病可能缺失三、EBV 2I M 診斷及鑒別診斷1.診斷標(biāo)準(zhǔn)西方發(fā)達(dá)國(guó)家應(yīng)用較多的是1975年Hoag 2land s 提出的標(biāo)準(zhǔn)6:(1臨床三聯(lián)征:發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)病;(2外周血淋巴細(xì)胞比例0.50和異型淋巴細(xì)胞比例0.10;

10、(3血清嗜異凝集抗體陽性。但是,上述標(biāo)準(zhǔn)的適應(yīng)人群是1030歲的I M 病例。因?yàn)樵诎l(fā)達(dá)國(guó)家,E BV 血清陽性轉(zhuǎn)化年齡較晚,E BV 相關(guān)性I M 主要發(fā)生在10歲以上的青少年和年輕成人。我國(guó)是發(fā)展中國(guó)家,兒童E BV 血清陽性轉(zhuǎn)化年齡較早,20世紀(jì)80年代的流行病學(xué)研究顯示,35歲時(shí),80.7%100.0%兒童血清E BV 陽性轉(zhuǎn)化;在10歲時(shí),100%的兒童血清EBV 陽性轉(zhuǎn)化。我國(guó)EBV 2I M 發(fā)病的高峰年齡在學(xué)齡前兒童7,其血清嗜異凝集抗體常常陰性,而外周血異型淋巴細(xì)胞比例>0.10的病例在學(xué)齡前兒童EBV 2I M 中只有41.8%6,因此,上述診斷標(biāo)準(zhǔn)不適合我國(guó)兒童E

11、BV 2I M的診斷。參考研究中國(guó)兒童EBV 2I M 的文獻(xiàn)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)728,結(jié)合機(jī)體對(duì)EBV 特異性抗體反應(yīng)的特點(diǎn)9,下列EBV 2I M 的診斷標(biāo)準(zhǔn)更適合在我國(guó)兒科臨床中應(yīng)用:(1下列臨床癥狀中的3項(xiàng):發(fā)熱、咽峽炎、頸淋巴結(jié)大、肝大、脾大;(2原發(fā)性EBV 感染的血清學(xué)證據(jù),滿足下列2條中任一項(xiàng):抗E BV 2CA 2I g M 和抗EBV 2CA 2I gG 抗體陽性,且抗EBV 2NA 2I gG 陰性;抗EBV 2CA 2I g M 陰性,但抗E BV 2CA 2I gG 抗體陽性,且為低親合力抗體。同時(shí)滿足以上2條者可以診斷為EBV 2I M 。2.鑒別診斷下列感染均可引起發(fā)熱

12、、咽痛和淋巴結(jié)大等癥狀和體征,臨床上要注意與E BV 2I M 相鑒別。(1巨細(xì)胞病毒感染:臨床上不易與E BV 2I M 相鑒別,可伴黃疸,嗜異凝集抗體陰性,其雙份血清C MV 2I gG 在4倍升高或C MV 2I g M 陽性。(2弓形體感染:嗜異凝集抗體陰性,但臨床上不易與EBV 2I M 相鑒別,雙份血清弓形體I gG 4倍升高或弓形體I g M陽性。(3鏈球菌咽炎:常無肝脾大,外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高,且以中性粒細(xì)胞為主。參考文獻(xiàn):1Gray JJ.Avidity of EBV VCA -s pecific I gG antibodies:D istincti on be 2t w e

13、en recent p ri m ary infecti on,past infecti on and reactivati on J .J V i 2rol M eth ,1995,52(1-2:95-104.2Roberts on P,Beynon S,W hybin R,et al .Measure ment of EBV -I gGanti -VCA avidity aids the early and reliable diagnosis of p ri m ary EBV infecti on J .J M ed V irol ,2003,70(4:617-623.3Ep stei

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17、性傳染性單核細(xì)胞增多癥的意義J .臨床檢驗(yàn)雜志,2005,23(5:367-368.(本文編輯:王家勤收稿日期:2007-10-20。作者簡(jiǎn)介:田寶麗,女,副主任醫(yī)師,碩士學(xué)位,研究方向?yàn)樾律鷥杭膊　Ｒ躁幠夷[大為首發(fā)癥狀的新生兒胃穿孔1例田寶麗1,左燕2,翟淑芬1(邯鄲市中心醫(yī)院1.新生兒科;2.兒外科,河北邯鄲056001Ca se Report of Scrotu m En l arge m en t a s the F i rst Sy m pto m s of Ga str i c Perfora ti on i n Newborn I nfan tTI AN B ao -li 1,Z

18、UO Yan 2,ZHA I Shu -fen 1關(guān)鍵詞:胃穿孔;陰囊腫大;嬰兒,新生中圖分類號(hào):R722.1文獻(xiàn)標(biāo)志碼:C 文章編號(hào):1003-515X (200722-1760-01患兒,男,45h,因發(fā)現(xiàn)陰囊腫大15h 入院。患兒足月自然分娩,生后一般情況可,約生后30h 發(fā)現(xiàn)右側(cè)陰囊腫大,漸出現(xiàn)腹脹、間斷嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,有排糞便,量中等,伴低熱,當(dāng)?shù)匾蔀榍额D疝轉(zhuǎn)入本院。入院查體:體溫正常,精神萎靡,哭聲弱,皮膚黃染,呼吸30次/m in,尚平穩(wěn),心率110次/m in,律齊,心音有力,腹膨隆,未見胃腸型及蠕動(dòng)波,肝脾未觸及,叩診鼓音,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音正常,右側(cè)陰囊腫大。腹部X 線片:膈下游離氣體,陰囊內(nèi)可見充氣腸管,提示消化道穿孔,腹股溝疝。B 超雙側(cè)陰囊探查內(nèi)充滿氣體,后方衰減。立即行剖腹探查術(shù),證實(shí)胃小彎部有一約0.2c m ×0.1c m 穿孔并予以修補(bǔ),探測(cè)右側(cè)陰囊內(nèi)為淡黃色液體并有部分氣體,沿升結(jié)腸腹膜后向上延伸至腎后部,考慮為胃穿孔后氣體進(jìn)入腹膜后,剪開后腹膜排出氣