新生兒休克時體液因子改變與臨床體征的關(guān)系

1、    新生兒休克時體液因子改變與臨床體征的關(guān)系吳玉斌韓曉華韓玉昆 【摘要】目的探討新生兒休克時體液因子變化與臨床體征之間的關(guān)系。方法應(yīng)用高效液相色譜-電化學(xué)方法檢測36例休克新生兒血漿去甲腎上腺素、腎上腺素、腎素、血管緊張素、內(nèi)皮素、皮質(zhì)醇(CT)濃度，與休克時主要臨床指標(biāo)進行相關(guān)分析。結(jié)果去甲腎上腺素、腎上腺素、腎素、血管緊張素與溫度、神志反應(yīng)、股動脈搏動、心音、pH值、實際堿剩余呈顯著負相關(guān)，與毛細血管再充盈時間、二氧化碳分壓呈顯著正相關(guān)，各種體液因子與皮膚顏色和血壓均無相關(guān)性。表明新生兒休克時的體征主要來自機體對交感-腎上腺素系統(tǒng)和腎素-血管緊張

2、素系統(tǒng)興奮作出的反應(yīng)。結(jié)論搶救休克時應(yīng)以阻斷交感神經(jīng)持續(xù)興奮和保護心功能為主要措施。 【關(guān)鍵詞】嬰兒，新生休克腎上腺素血管緊張素 Relationship between humoral factors and clinical signs in neonates with shock Wu Yubin, Han Xiaohua, Han Yukun. Department of Pediatrics, the Second Clinical College, China Medical University, Shenyang 110003 【Abstract】ObjectiveTo stu

3、dy the relationship between humoral factors and clinical signs in neonates with shock.MethodsPlasma levels of norepinephrine (NE), epinephrine(E), angiotensin (A), endothelin (ET) and cortisol (CT) as well as renin activity (RA) were examined and clinical signs were observed in 36 cases.ResultsEach

4、of NE, E, RA and A negatively correlated with each of body temperature (P< 0.05), consciousness (P< 0.01), femoral artery beat (P< 0.01), heart sound (P< 0.05), blood pH (P< 0.05) and ABE value (P< 0.05), respectively and positively correlated with CRT (P< 0.01) and PaCO2 (P<

5、 0.05). But no correlation was found between humoral factors and skin colour and blood pressure.ConclusionMajor signs of neonatal shock may mainly be due to excitation of sympathoadrenal and renin angiotensin system. Hence, blocking the excitation of sympathatic nervous system and preserving cardiac

6、 function should be considered as the principal options in treating neonatal shock. 【Key words】Infant, newbornShockEpinephrineAngiotensin 隨著新生兒急救工作的深入開展，對新生兒休克的診治逐漸系統(tǒng)和完善。本研究通過觀察部分體液因子改變與臨床體征之間的關(guān)系，探討體液因子對休克主要體征的影響，為診治休克和觀察病情變化提供理論基礎(chǔ)。 對象及方法 一、對象 1993年26月收入我院新生兒病房的休克患兒36例，其中由敗血癥、肺炎、硬腫癥引起的感染性休克18例，由窒息引起

7、的心源性休克17例，先天性心臟病致心源性休克1例；其中男23例，女13例；足月兒30例，早產(chǎn)兒5例，過期產(chǎn)兒1例；日齡自生后2小時27天。輕度休克3例，全部存活；中度22例，死亡8例；重度11例，死亡10例，總病死率50%。休克診斷和分度，以Cabal休克評分法為標(biāo)準，在患兒入院后即評分。 二、方法 1.臨床體征：每例患兒入院后由作者本人檢測各項指標(biāo)并評分，統(tǒng)一格式記錄(表1)。 2.檢測方法： (1)毛細血管再充盈時間(CRT)：以拇指輕壓前臂內(nèi)側(cè)皮膚3秒鐘后，觀察皮膚轉(zhuǎn)紅時間(秒)。 (2)血壓、心率：采用DINAMAP生命體征監(jiān)護儀(847XT型，美國)自動檢測，連續(xù)3次取其均值，以收縮

8、壓為觀察指標(biāo)。 表1新生兒休克臨床觀察指標(biāo)及評分標(biāo)準 項目 評分 0 1 2 皮膚顏色 全身紅 皮膚蒼白， 肢端發(fā)紺 皮膚花紋， 全身發(fā)紺 肢端溫度 腕踝部以下涼 肘膝部以下涼 肘膝部以上涼 前臂CRT(秒) < 3 34 >4 血壓(kPa) >8.1 8.06.1 < 6.1 股動脈搏動 有力 弱，可及 不可及 心音 有力 低鈍 微弱 心率(次/分) 100150 >150 < 100 呼吸(次/分) 4060 >60 < 40 溫度 腋溫 肛溫 指(趾溫)* 神志 清醒 煩躁，嗜睡 昏迷 *此4項溫度以實際檢測值進行計算，不參加評分 (3)

9、脈搏：股動脈觸診，輕按可及為有力，重按可及為減弱。 (4)溫度：應(yīng)用數(shù)字式體溫計(ST-1型，上海醫(yī)用儀表廠生產(chǎn))檢測。肛溫用筆式探頭伸入肛門3.54.0 cm，指(趾)溫為以5層橡皮膏覆蓋層面皮膚所測得，每個部位探頭留置35分鐘，熒光屏上數(shù)字顯示恒定為主。 (5)血氣分析：采頭皮動脈血或橈動脈血，應(yīng)用ABL-30酸堿分析儀檢測。 3.體液因子的檢測：入院時采血備用。應(yīng)用高效液相色譜-電化學(xué)方法檢測去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)1；用放射免疫方法測皮質(zhì)醇1、腎素(RA)、血管緊張素(A)2、內(nèi)皮素(ET)3。 三、統(tǒng)計學(xué)處理 將臨床指標(biāo)中非計量指標(biāo)的得分及計量指標(biāo)的具體數(shù)值和各項體液因子

10、濃度建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SAS軟件計算。 結(jié)果 一、體液因子與末梢循環(huán)相關(guān)體征的關(guān)系 各種體液因子與皮膚顏色變化無關(guān)，除ET和皮質(zhì)醇(CT)以外的4種因子與溫度呈顯著負相關(guān)，與CRT呈非常顯著正相關(guān)，除ET以外的5種因子與神志反應(yīng)呈顯著負相關(guān)(表2)。 二、體液因子與心功能相關(guān)體征的關(guān)系 NE、E、A與股動脈搏動和心音強弱呈負相關(guān)；血壓與所檢測的各種體液因子均無相關(guān)性(表3)。 三、體液因子與血氣變化的關(guān)系 表2體液因子與末梢循環(huán)相關(guān)體征的關(guān)系相關(guān)系數(shù)(r) 項目 NE E RA A ET CT 皮膚 顏色 0.12 0.06 0.19 0.01 -0.27 -0.18 肢端 溫度 0.41* -

11、0.45* -0.39* -0.37* 0.07 0.12 CRT 0.45* 0.45* 0.48* 0.42* 0.04 0.10 神志 -0.51* -0.56* -0.46* -0.42* -0.06 -0.45* 腋溫 -0.40* -0.24 -0.21 -0.28 -0.01 -0.11 趾溫 -0.32* -0.12 -0.10 -0.06 0.41 -0.20 *P< 0.05，*P< 0.01 表3體液因子與心功能相關(guān)體征的關(guān)系 項目 NE E RA A ET CT 血壓 -0.04 -0.12 -0.12 -0.21 -0.12 -0.16 股動脈搏動 -0.

12、42* -0.41* -0.19 -0.57* -0.22 0.09 心音 -0.14 -0.37* -0.17 -0.54* -0.12 -0.11 *P< 0.05，*P< 0.01 表4體液因子與血氣變化的關(guān)系 項目 NE E RA A ET CT pH -0.58* -0.41* -0.37* -0.34* -0.44* -0.17 PaCO2 0.44* 0.51* 0.16 0.38* 0.39* 0.26 ABE -0.42* -0.26 -0.34* -0.31 -0.14 -0.14 *P< 0.05，*P< 0.01 體液因子與pH值和ABE呈負相關(guān)

13、，與二氧化碳分壓(PaCO2)呈正相關(guān)，體液因子濃度愈高酸血癥愈重(表4)。 討論 目前國內(nèi)在診斷新生兒休克時借鑒了Cabal 5項評分法，即血壓、脈象、皮溫、皮膚顏色和皮膚血流。近年國內(nèi)推出"新生兒循環(huán)功能不全評分"4來評價循環(huán)狀態(tài)，至于產(chǎn)生這些體征的內(nèi)在影響因素迄今尚無系統(tǒng)研究。作者的研究發(fā)現(xiàn)，新生兒休克時的體征主要來自機體對交感-腎上腺系統(tǒng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮作出的反應(yīng)，尤其是交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮與體征的關(guān)系更密切。至于引起休克的原發(fā)病對所檢測的體液因子有多大影響，在作者已發(fā)表的文章中1(為同一組病例)表明，休克好轉(zhuǎn)后而原發(fā)病尚存，兒茶酚胺僅比正常對照組高出0.6倍

14、，CT與正常組相同。也有人報道，窒息及呼吸衰竭患兒的兒茶酚胺水平僅比對照組增加不足0.5倍，而同時并不伴隨微循環(huán)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)5。休克時的上述體液因子增加幅度達數(shù)倍，死亡病例高達10倍，進一步證明交感神經(jīng)等系統(tǒng)與臨床體征之間的相互關(guān)系。 一、體液因子對末梢循環(huán)的影響 從表2可見，肢端溫度和CRT與縮血管活性物質(zhì)密切相關(guān)，表明休克時交感神經(jīng)的興奮效應(yīng)使皮膚血管收縮而引起溫度降低和微循環(huán)血流速度減慢。神志隨縮血管物質(zhì)的增加由興奮轉(zhuǎn)入抑制，這可能與腦血管收縮導(dǎo)致腦血流減少有關(guān)6。交感神經(jīng)的興奮使外周阻力升高，血液回流增加，有利于動脈血壓的維持和保證腦、心等重要生命器官的血液灌流。但血管過分收縮則導(dǎo)致

15、組織缺血、缺氧、酸中毒。提示兒茶酚胺、RA、A是新生兒休克發(fā)生發(fā)展的主要體液因子，搶救休克時應(yīng)用交感神經(jīng)阻滯劑改善微循環(huán)是重要措施。 二、體液因子對心功能的影響 本研究顯示隨著NE、E、A濃度增加，股動脈搏動和心音逐漸減弱，兩者呈負相關(guān)，表明高濃度的心臟正性肌力物質(zhì)能損害心功能。最近已有休克早期心功能受累的報道7，8。休克時心功能降低的影響因素大致包括：(1)原發(fā)病對心肌的直接損害(失血、內(nèi)毒素)；(2)休克時的酸血癥破壞了心肌興奮-收縮偶聯(lián)；(3)持續(xù)高濃度兒茶酚胺使心肌細胞能量耗竭；(4)休克時心肌-受體數(shù)目減少，對外源性正性肌力藥物的親合力下降。提示我們在治療休克時應(yīng)盡早保護心功能，即使

16、是低血容量性休克，擴容時也要密切注意心功能狀況。目前已有報道，應(yīng)用-受體阻滯劑以恢復(fù)-受體功能，重新建立受體對激動劑的反應(yīng)能力9。 本研究還顯示，血壓與各種體液因子均無顯著相關(guān)，提示血壓受多種因素的綜合作用。以往作者的研究已發(fā)現(xiàn)，血壓在休克早期稍高于正常，主要是兒茶酚胺類物質(zhì)增加，使心肌收縮力增加，有效搏出量和血管外周阻力均增加的結(jié)果。在重度休克時血壓則明顯下降，主要是隨病情加重，心功能受累、外周血管麻痹等原因，盡管縮血管物質(zhì)增加，也不能升高血壓。所以，總體分析時則出現(xiàn)體液因子與血壓不相關(guān)的結(jié)果。 ET雖被認為是迄今最強的縮血管物質(zhì)，但在休克中的反應(yīng)不及交感神經(jīng)系統(tǒng)敏感，故對休克的臨床體征影響

17、較小。 CT與絕大多數(shù)臨床體征無相關(guān)性，是由于CT為非血管活性物質(zhì)，不直接作用于微循環(huán)。已有報道，搶救休克時早期應(yīng)用激素能提高生存率10。已有研究從分子水平闡述了激素的作用原理11。所以，應(yīng)用激素抗休克的積極作用是肯定的。 作者單位：110003 沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院兒科 參考文獻 1吳玉斌，韓玉昆.休克新生兒血漿兒茶酚胺、皮質(zhì)醇變化及其臨床意義.中華兒科雜志，1996，34：44-47. 2吳玉斌，韓玉昆.新生兒休克時血漿腎素、血管緊張素的變化.新生兒科雜志，1995，3：105-107. 3吳玉斌，韓曉華，韓玉昆.新生兒休克時血漿內(nèi)皮素水平的測定及臨床分析.中國實用兒科雜志，19

18、95，10：100-102. 4韓玉昆，樊紹曾，傅文芳，主編.實用新生兒急癥診治指南.第1版.沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1994.44. 5虞人杰，湯澤中，毛文娟，等.新生兒窒息呼吸衰竭血漿兒茶酚胺水平臨床研究.新生兒科雜志，1995，3：110-112. 6Kovách ABB, Mitsányi A, Stekiel W. Local blood flow and oxygen tension of brain tissue in haemorrhagicshock. Acta Physiol Acad Sci Hung, 1965, 26(Suppl):35. 7Redl G, Germann P, Plattner H, et al. Right ventricular function in early septic shock states. Intensive Care Medicine, 1993, 19:3-7. 8Sil