腹腔鏡手術(shù)技巧與方法

1、除了兒個(gè)視頻資料，所有文檔-些經(jīng)驗(yàn)，僅供大家參考，也算是拋磚引玉，希望高手和前輩來(lái)指正和分享成功經(jīng)驗(yàn)料均己免下載分離、結(jié)扎、縫合、止血是外科的四大基本技術(shù)，但腹腔鏡外科手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)在操作技術(shù)方面卻截然不同。因此，要掌握腹腔鏡手術(shù)操作技術(shù)，一定要經(jīng)過(guò)技術(shù)訓(xùn)練，有一個(gè)逐步適應(yīng)的過(guò)程。腹腔鏡外科技術(shù)訓(xùn)練應(yīng)包括模擬訓(xùn)練、動(dòng)物試驗(yàn)及臨床實(shí)踐三個(gè)過(guò)程。1）模擬訓(xùn)練：利用腹腔鏡手術(shù)訓(xùn)練箱，模擬人體腹腔，通過(guò)監(jiān)視器圖像進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)技術(shù)訓(xùn)練。目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)腹腔鏡培訓(xùn)中心都具備這樣的設(shè)備，有的培訓(xùn)中心還擁有腹腔鏡電子模擬操作系統(tǒng)。腹腔鏡模擬 手眼協(xié)調(diào)訓(xùn)練：在訓(xùn)練箱內(nèi)放入2個(gè)塑料盤子，其中1個(gè)盤子里裝有許多

2、黃豆大小的橡膠顆?；蛩芰项w粒 也可以 用花生等物品代替），在監(jiān)視器屏障顯像下，用抓鉗將盤子中的物品逐個(gè)鉗夾到另一個(gè)盤子里 ；或向訓(xùn)練箱內(nèi)放入 畫有各種圖形的畫紙，用組織剪將圖形剪下。要求在操作中不可隨意碰撞周圍，盡量做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快。扶鏡者 應(yīng)根據(jù)手術(shù)訓(xùn)練者操作的部位，隨時(shí)調(diào)整鏡頭及焦距，使術(shù)野圖像始終保持清晰、準(zhǔn)確; 定向適應(yīng)訓(xùn)練：在訓(xùn)練箱內(nèi)放入釘有木釘?shù)哪景?，用抓鉗將橡皮筋在各個(gè)木釘上有目的地進(jìn)行纏繞，或用絲線完成類似操作。反復(fù)練習(xí)不斷提高腹腔鏡操作的定向能力 組織分離訓(xùn)練：在訓(xùn)練箱內(nèi)放入橡膠、葡萄、橘子或帶皮的雞肉，用抓鉗、剪刀、電鉤等器械進(jìn)行鈍性分離、銳 施夾和縫合打結(jié)訓(xùn)練：腹腔鏡手

3、術(shù)中對(duì)膽囊管或血管的處理通常用臺(tái)夾夾閉或縫合打結(jié)來(lái)完成，可選用不同的動(dòng)物組織進(jìn)行施夾及縫合打結(jié)訓(xùn)練 模擬膽囊切除訓(xùn)練：可選用帶膽囊的豬肝，放入訓(xùn)練箱，安置好電刀電極，按照人體膽囊切除的程序，進(jìn)行膽囊2）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：在完成上述模擬訓(xùn)練后，選用解剖結(jié)構(gòu)接近人體的動(dòng)物進(jìn)行腹腔鏡動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，完成膽囊切除、闌尾 切除等訓(xùn)練。通常選用的動(dòng)物有豬、狗或兔子。然而因設(shè)備、經(jīng)費(fèi)等條件限制，只能在條件較好的培訓(xùn)中心才能進(jìn)3）臨床實(shí)踐：經(jīng)過(guò)腹腔鏡理論知識(shí)的學(xué)習(xí)、模擬訓(xùn)練和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)后，對(duì)腹腔鏡手術(shù)的基本理論、基本技術(shù)操作等有了較全面的掌握在此基礎(chǔ)上可進(jìn)入臨床實(shí)踐。 觀摩臨床手術(shù)：這是進(jìn)入臨床實(shí)踐的初級(jí)階段，可以通過(guò)觀看手

4、術(shù)錄像、現(xiàn)場(chǎng)觀摩手 來(lái)進(jìn)一步體會(huì)和感受腹 術(shù)， 臨床助手階段：一般要給有豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師當(dāng)助手，通常先擔(dān)任扶鏡手，再擔(dān)任第一助手。手術(shù)中要仔細(xì)理解 和體會(huì)手術(shù)者的每一個(gè)操作，手術(shù)后還要細(xì)心琢磨，這樣才能盡快掌握腹腔鏡的技術(shù)操作； 臨床手術(shù)階段：在完成1020次的腹腔鏡手術(shù)助手，達(dá)到合格的要求下，可逐步過(guò)渡到手術(shù)者。開(kāi)始擔(dān)任術(shù)者，一定要在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，先進(jìn)行解剖清楚的簡(jiǎn)單操作，再完成手術(shù)全過(guò)程，不能急于求成。各類腹 腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線不同，每個(gè)醫(yī)師的動(dòng)手能力和靈感也不盡相同，必須要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期刻苦的訓(xùn)練，才能逐漸成長(zhǎng)為一名合格的臨床腹腔鏡外科醫(yī)師。腔鏡外科是外科領(lǐng)域里最年輕的學(xué)科。

5、隨著腔鏡外科的發(fā)展，必將成為所有外科醫(yī)師的必修課我們期盼這一天的早日到來(lái)。和體內(nèi)打結(jié)法一樣，隨著腹腔鏡外科手術(shù)范圍的不斷擴(kuò)大腹腔鏡下縫合技術(shù)也顯得相當(dāng)重要。初學(xué)者在進(jìn)行臨床腹腔鏡手術(shù)縫合之前應(yīng)先摸擬訓(xùn)練設(shè)備下作反復(fù)的練習(xí)。線。間斷縫合：縫合前，用持針器抓住眼后的縫線，不要夾住縫針，使其可活動(dòng)自如，根據(jù)針彎度直徑的大小，如果針彎度 直徑偏大，可把的縫針稍扳直，然后順著10mm或5mm套管縱向滑入，這樣縫針就會(huì)跟著縫線進(jìn) 入腹腔?？p針到達(dá)縫合部位后，先用左手抓持鉗夾住針，再用右手的針持夾在針體的中段，使針尖朝上，左手用無(wú)創(chuàng)抓鉗抓住欲 縫合的組織的邊緣，使其有一定張力，便于進(jìn)針，針尖以適當(dāng)?shù)慕嵌却倘?/p>

6、進(jìn)針點(diǎn)，右手腕按順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)，將針穿過(guò) 組織，在適當(dāng)?shù)某鲠橖c(diǎn)穿出，再用左手抓持鉗抓住針尖，撥出針。撥出的縫針要放在附近可看得見(jiàn)的地 方，以免尋不到 針。將針上的縫線漸次拉出組織，直到可以做體內(nèi)打結(jié)時(shí)為止，按上一節(jié)所述的方法進(jìn)行體內(nèi)打 結(jié)，多余的線頭剪斷后 連同縫針一起移出。注意針移出套管時(shí)，持針器也必須夾住針眼后的縫線移出。連續(xù)縫合：連續(xù)縫合的第一針與間斷縫合是一樣的，如果有三個(gè)操作孔，助手可以使用一把抓鉗幫助拉緊縫合線，防止 縫合線不緊；如果只有兩個(gè)操作孔，在縫合中間，將連續(xù)縫合線拉緊后可以暫時(shí)用一枚鈦夾將縫合線夾住，防止縫合線不緊，再繼續(xù)進(jìn)行縫合，待縫合結(jié)束打結(jié)完成后再將鈦夾拿去。連續(xù)縫

7、合結(jié)束時(shí)的體內(nèi)打結(jié)手法和間斷縫 合時(shí) 相同。也可在連續(xù)縫合結(jié)束時(shí)，未端夾一枚鈦夾或者可吸收夾固定縫1)銳性分離是指用剪刀、電手術(shù)、激光或超聲刀的切割分離。銳性分離應(yīng)遵循下面的原則：切割前應(yīng)盡可能先閉(2)切除織要充分暴辨認(rèn)，確保割的組織在切割時(shí)全程均在直視下進(jìn)(3)采用或止血夾的織切割應(yīng)保足夠長(zhǎng)的殘端以避免結(jié)扎或止血夾滑(4 )分連時(shí)應(yīng)盡靠近健康織，注意要損傷其下方的割的切割分為水分水分離是靠灌洗液壓起到無(wú)損傷分離組織的作用，灌洗液應(yīng)采用生理鹽水或平衡液，使用前應(yīng)加溫至接近體溫。使 用低溫溶液 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)時(shí)易引起病人體溫下降。水分離的技術(shù)是將灌洗吸引管的半尖銳的頭端，通過(guò)自然途徑進(jìn)入或剪開(kāi)的小

8、孔插人需分離的組織間，液體靠水壓順阻力最小的途徑進(jìn)入，無(wú)損傷地推開(kāi)組織間隙。當(dāng)分離界線顯示出來(lái)后，再 進(jìn)行銳性分離或用灌洗器頭端作鈍性分離就比較容易和安全機(jī)械性鈍性分離是采用分離鉗和剪刀的刀葉插入需分離的組織間，通過(guò)鉗葉或刀葉張開(kāi)的推進(jìn)和牽引力達(dá)到組織分1)重要結(jié)構(gòu)不要施加不適的牽(2)不準(zhǔn)備切割或切除的組織應(yīng)采用無(wú)損傷鉗,或鈍性撥棒輕輕拉開(kāi)或撥開(kāi)未辨認(rèn)清楚的部位在微創(chuàng)外科手術(shù)中應(yīng)用最廣泛。大多數(shù)情況下用電鉤分離。電凝鉤有各種不同形狀，其中形鉤或直角鉤應(yīng)用最 多。電凝鉤分離時(shí)應(yīng)先在組織如腹膜和臟器包膜表面開(kāi)一小口，鉤子經(jīng)此小口薄薄地鉤起要分離的組織，確認(rèn)為非 重要結(jié)構(gòu)后 再接通電凝器，將鉤起的

9、組織按線條狀切斷。使用電凝鉤時(shí)要注意勿使鉤子刺破周圍結(jié)構(gòu)和腸管。也可 用鉤背而不是鉤尖分 離，電凝鉤不是向上提，而是輕輕往下壓來(lái)分開(kāi)組織。注意切勿鉤起大塊組織或連續(xù)通電分離。因?yàn)閱螛O電燒的擊發(fā)點(diǎn)在通電區(qū)域內(nèi)的最細(xì)處，鉤起大塊組織通電很可能 會(huì)在重要的 組織結(jié)構(gòu)處發(fā)生電燒。在分離炎性水腫的病變臟器時(shí)，可用電鏟邊推邊電燒，較為安全有效。電鉤與電鏟一般均有一個(gè)沖洗/ 吸引通道?？稍陔姛龝r(shí)打開(kāi)閥門利用腹內(nèi)高壓排出煙霧，也可在電燒時(shí)沖洗手術(shù)野。剝離是指夾住小部分的疏松組織將其從粘連器官上剝脫下來(lái)，有時(shí)可用電凝鉤完成。與剝離相比，分離不需夾持和剝脫組織, 只需將一把分離鉗置于疏松組織面上，通過(guò)鉗爪不斷地張

10、合，分開(kāi)疏松組織后，即可產(chǎn)生一個(gè)間隙。組織分開(kāi)的長(zhǎng)度取決于鉗爪張開(kāi)的寬度。一般來(lái)說(shuō)，張得太開(kāi)的鉗爪不易控制，引起的組織撕裂和出血比張得窄些的鉗爪要更多些某些時(shí)候也可以采用閉合的抓持鉗分離。撕剝分離在婦科常用于分離附件周圍粘連帶。也用來(lái)撕剝一些疏松的粘連組織。對(duì)于血管相對(duì)較豐富的區(qū)域可接上 電刀，先凝 后撕，較之單純的撕剝分離或電鉤分離更為安全、實(shí)用、快捷。一般分離可用長(zhǎng)彎剪，精細(xì)的分離最好用尖頭的微型剪，雙向活動(dòng)剪優(yōu)于單向活動(dòng)剪。使用剪刀分離應(yīng)注意以下兒(1) 直視下閉合著剪刀插入手術(shù)野，直至靶器官。插入各種內(nèi)鏡手術(shù)器械特別是像剪刀類銳性分離器械，應(yīng)在內(nèi)鏡直視下并參考體外解剖標(biāo)志與冷光源打出的

11、航標(biāo)燈”先向手術(shù)野上空推進(jìn)，然后壓下器械頭端進(jìn)入手術(shù)野內(nèi)，接著前后左右微調(diào)即可安全快捷地抵達(dá)靶(2) 先在漿膜層剪開(kāi)一小的分離窗，然后閉合著剪刀插入，輕柔地張開(kāi)，撐出一組織平面，原位閉合剪口。剪開(kāi)兩側(cè)的漿膜擴(kuò)大分離平面并向縱深推進(jìn)。(3) 如用單向活動(dòng)剪，應(yīng)將固定的剪刃插入要剪的組織下面，以活動(dòng)的剪刀直視下剪切組織。(4) 由于電燒會(huì)使剪刀變鈍，所以要節(jié)省著使用電燒。如確實(shí)需要應(yīng)閉合著用剪背以低于200V的能量電燒。最好用電剪頭去觸有絕緣的分離鉗，避免剪刀與組織直接接觸燒。(5) 不用剪刀時(shí)應(yīng)拔出穿刺套管以免意外刺傷腹內(nèi)器。在腹腔鏡外科中，鈍性分離法比銳性分離法更為重要。這是為了盡可能地避免出

12、血引起的術(shù)野模糊。用一個(gè)5mm直徑的活檢鉗夾住一塊“花生米”剝離子，與轉(zhuǎn)換套管一起插入Hmm套管進(jìn)入手術(shù)野。這種順組織層次鈍性推剝的方法十分有效，可用來(lái)分離子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱。完成分離后的花生米”剝離子應(yīng)先退至轉(zhuǎn)換套管內(nèi)然后此外，在剪刀分離出組織層次后，也可接著用鈍頭剪鈍性推剝或用探棒、牽引用的鈍頭抓鉗與沖/吸管進(jìn)行分離。沖吸管在鈍性剝離過(guò)程中還可以吸去或沖洗少量滲血，而不必更換器械。采用高壓噴射的水流作分離之用，是腹腔鏡外科中鈍性分離的另一種方法。高壓水流可沖碎疏松結(jié)締組織中的脂肪，將 疏松組織自較為堅(jiān)韌的血管等結(jié)構(gòu)上分離下來(lái)，而不會(huì)傷及這些堅(jiān)韌的結(jié)構(gòu)。多用于分離那些包埋于豐富脂肪組

13、織之中 的組織結(jié)構(gòu)，如盆腔淋巴結(jié)的清掃等。使用水流法分離血管比抓持鉗鈍性分離法更不易撕破血管。但水流分離時(shí)需使用特制的壓力泵，以產(chǎn)生足夠的水壓來(lái)離斷組織，所需的液體量很此乃開(kāi)放手術(shù)中超聲刀技術(shù)在內(nèi)鏡外科中的拓展。因其不發(fā)生類似電刀的傳導(dǎo)傷，不產(chǎn)生煙霧，對(duì)血管及重要器官微創(chuàng)外科手術(shù)中較常使用的是接觸型激光，因其方向性強(qiáng)，特別適用于一些準(zhǔn)確性要求高的手術(shù)，如胸腔迷走神經(jīng)干切 斷術(shù)、子宮內(nèi)膜異位病灶燒灼術(shù)等。但由于仍有損傷深部組織的危險(xiǎn)，而且分離起來(lái)較電刀慢，加上使用人員要戴防護(hù) 眼鏡，需要額外經(jīng)濟(jì)投入等缺點(diǎn)，所以應(yīng)用不很普歸納起來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)中的分離方式分為“冷”、“熱”分離兩大類?！袄洹狈蛛x包括單

14、純的分離鉗分離、剪刀、沖吸 管、水流分離等；熱”分離包括電刀、超聲刀、激光分離等。但在應(yīng)用過(guò)程中有些分離工具具有雙重功用，如分離鉗、割前認(rèn)在組織結(jié)構(gòu)或均可接燒，電鉤、用得推剝分充分術(shù)視楚地辨粘連次，用粘連帶暴露分離界面(5薄膜樣粘連可用銳性分離，廣泛的薄膜樣粘連必須沿著器官邊緣和粘連遠(yuǎn)端附著點(diǎn)分離，并盡可能去除所有粘連組(7)橫切可采用剪刀剪也可采用電切割或激光切重要結(jié)構(gòu)附近的分離操作用剪刀或超聲刀較為安全，但如果應(yīng)用電切割或激光切割則必須與重要臟器保持足夠的距(9) 用于分離的正確的角度接待分離的組(10) 切割線在分離切割先電凝或大網(wǎng)膜粘連常影響手術(shù)器械到達(dá)手術(shù)部位和手術(shù)野的暴露。存在大網(wǎng)

15、膜粘連的盆腔手術(shù)，必須先處理大網(wǎng)膜粘連。切斷大網(wǎng)膜斷前結(jié)扎網(wǎng)膜內(nèi)血管。電凝法必須控制溫度，避免大網(wǎng)膜血管組織碳化的術(shù)后出血并發(fā)癥；超聲剪是用 于大網(wǎng)膜切 割的最佳選擇。超聲剪切割屬冷切割，大網(wǎng)膜切割面整齊，無(wú)脂肪溶解，其中血管閉塞完全。2腸曲粘連薄膜樣粘連很少有血管，用剪刀分離，若有血管應(yīng)先凝后剪。腸曲與盆腔臟器的粘連在分離前必須識(shí)別分離界線，在兩個(gè)粘連結(jié)構(gòu)之間先用剪刀作一小切口，然后用剪刀的刀葉以開(kāi)張動(dòng)作鈍性分離粘連，也可用水分離法。腸曲與 腸曲之間的粘連一般也是用剪刀和水分離法。因電能和激光均有熱擴(kuò)散損傷腸曲的可能，一般很少用于腸曲粘連的分離。若選 用或必須使用電能或激光，則凝固及切割前應(yīng)先用機(jī)械性分離或水分離法分出界線。3輸卵管和卵巢的粘連輸卵管和卵巢的粘連影響輸卵管蠕動(dòng)和其拾卵功能。分離粘連目的是要恢復(fù)這兩個(gè)重要的內(nèi)生殖器官 結(jié)構(gòu)的正常解剖關(guān)系。因電能、激光均會(huì)對(duì)十分脆弱嬌嫩的輸卵管傘部皺響有不可逆的熱損傷，導(dǎo)致其攣縮再粘連而影響其拾卵功能。故對(duì)大多數(shù)脆弱組織的分離術(shù)，包括傘端粘連分離及輸卵管卵巢分離術(shù)，采用腹腔鏡顯微剪刀的損傷最剪刀分離粘連要注意界線，分離術(shù)中不斷用灌洗液沖洗手術(shù)創(chuàng)面檢查