脊柱外科臨床路徑內(nèi)容2011(共45頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上脊柱外科臨床路徑內(nèi)容（2011年以前衛(wèi)生部公布）-共7種疾病股骨下端骨肉瘤臨床路徑（2011年版）一、股骨下端骨肉瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為股骨下端骨肉瘤（ICD-10:C40.2 M9180/3）行腫瘤瘤段截除，腫瘤型膝關節(jié)置換術(ICD-9-CM-3:77.85-77.87伴81.5402)（已完成術前診斷及化療，不包括術后化療）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)外科學（下冊）（8年制和7年制臨床醫(yī)學專用教材，人民衛(wèi)生出版社，2005年8月第1版），骨與軟組織腫瘤學（人民衛(wèi)生出版社，2008年8月第1版）。1.病史：局部疼痛和/或軟組織腫塊。2.體征：可

2、有患處皮溫升高、淺靜脈怒張、壓痛、包塊，有的出現(xiàn)膝關節(jié)活動受限。3.X線片：股骨下端成骨性破壞、Codman三角、日光射線現(xiàn)象，有的出現(xiàn)病理性骨折。4.CT和MRI：清晰顯示骨皮質(zhì)破壞情況和髓腔內(nèi)腫瘤浸潤范圍，肺CT早期發(fā)現(xiàn)有無肺轉(zhuǎn)移。5.ECT（全身骨掃描）：股骨下端核素異常濃聚，同時排除多發(fā)骨肉瘤的可能。6.化驗檢查：可有血清堿性磷酸酶（AKP）和乳酸脫氫酶（LDH）升高。7.病理檢查可明確診斷。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)外科學（下冊）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社，2005年8月第1版），骨與軟組織腫瘤學（人民衛(wèi)生出版社，2008年8月第1版）。1.IIA期腫瘤。2

3、.術前化療有效的IIB期腫瘤。3.下肢重要血管神經(jīng)未受侵。4.軟組織條件好，術后可良好覆蓋假體。5.預計保留肢體功能優(yōu)于義肢。6.遠隔轉(zhuǎn)移不是保肢的禁忌證。（四）標準住院日21天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：C40.2 M9180/3股骨下端骨肉瘤疾病編碼。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.除外跳躍病灶及多發(fā)骨肉瘤。4.除外身體其他部位的感染病灶。（六）術前準備3-6天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)； （2）凝血功能、肝功能、腎功能、堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶;（3）感染性疾病篩查（

4、乙肝，丙肝，梅毒，艾滋?。?；（4）股骨中下段正側位X線片；（5）胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：（1）CT和/或MRI和/或全身骨掃描；（2）必要時行下肢血管造影；（3）有相關疾病者必要時請相關科室會診。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用一、二代頭孢、青霉素類、克林霉素類、氨基甙類，預防性用藥時間為術前半小時（克林霉素為術前2小時）。2.根據(jù)患者病情預防靜脈血栓栓塞癥，可參照中國骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥預防指南。（八）手術日為入院第4-7天（工作日）。1.麻醉方式：椎

5、管內(nèi)麻醉或全身麻醉。2.手術方式：腫瘤瘤段截除，腫瘤型膝關節(jié)置換術。3.手術內(nèi)植物：腫瘤型膝關節(jié)假體、骨水泥、異體骨、Mesh。 4.輸血：視圍手術期出血情況而定（九）術后住院恢復14天。1.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、手術部位正側位X線片。2.術后處理：（1）抗菌藥物：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用一、二代頭孢、青霉素類、克林霉素類或氨基甙類；（2）術后根據(jù)傷口引流量拔除引流管；（3）術后根據(jù)病情預防靜脈血栓栓塞癥：可參照中國骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥預防指南；（4）術后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處

6、理專家建議；（5）術后康復：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔。（十）出院標準。1.體溫正常，血常規(guī)無明顯異常。2.傷口無明顯異常征象（或可在門診處理的傷口情況）。3.術后X線片證實假體位置滿意，置換側膝關節(jié)穩(wěn)定。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術期并發(fā)癥：膝關節(jié)積液、傷口不愈合/感染、假體周圍感染、神經(jīng)血管損傷、深靜脈血栓形成、白細胞降低、貧血等造成住院日延長和費用增加。2.腫瘤型膝關節(jié)假體的選擇：根據(jù)患者病情選擇不同的關節(jié)假體類型，可能導致住院費用存在差異。二、股骨下端骨肉瘤臨床路徑建議表單適用對象：第一診斷為股骨下端骨肉瘤（ICD-10：C40.2 M

7、9180/3）行腫瘤瘤段截除，腫瘤型膝關節(jié)置換術(ICD-9-CM-3: 77.85-77.87伴81.5402）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日21天時間住院第1天住院第2天住院第3-6天（術前日）主要診療工作o 詢問病史及體格檢查o 上級醫(yī)師查房o 初步的診斷和治療方案o 住院醫(yī)師完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫o 完善術前檢查及醫(yī)囑o 上級醫(yī)師查房與術前評估o 繼續(xù)完成術前化驗檢查o 完成必要的相關科室會診o 上級醫(yī)師查房，術前評估和決定手術方案o 完成上級醫(yī)師查房記錄等o 向患者及/或家屬交待圍手術期

8、注意事項并簽署手術知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）、自費用品協(xié)議書o 麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書o 完成各項術前準備重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o 骨科護理常規(guī)o 一級護理o 飲食臨時醫(yī)囑：o 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)o 凝血功能、肝腎功能、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶o 傳染性疾病篩查o 胸片、心電圖o 股骨下段正側位片o 根據(jù)患者病情選擇：CT/MRI/ECT長期醫(yī)囑： o 骨科護理常規(guī)o 一級護理o 飲食o 患者既往內(nèi)科基礎疾病用藥臨時醫(yī)囑：o 根據(jù)會診科室要求安排檢查和化驗單o 鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：o 術前醫(yī)囑：o 準備明日在

9、椎管內(nèi)麻醉全麻下行腫瘤瘤段截除，腫瘤型膝關節(jié)置換術o 術前禁食水o 術前用抗菌藥物皮試o 術前留置導尿管o 術區(qū)備皮o 術前灌腸（全麻）o 配血o 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作o 介紹病房環(huán)境、設施設備o 入院護理評估o 防止皮膚壓瘡護理o 觀察患者病情變化o 防止皮膚壓瘡護理o 心理和生活護理o 做好備皮等術前準備o 提醒患者術前禁食水o 術前心理護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-7天（手術日）住院第5-8天（術后第1日）住院第6-9天（術后第2日）主要診療工作o 手術o 向患者及/或家屬交代手術過程概況及術后注意事項

10、o 術者完成手術記錄o 完成術后病程o 上級醫(yī)師查房o 麻醉醫(yī)師查房o 觀察有無術后并發(fā)癥并做相應處理o 上級醫(yī)師查房o 完成常規(guī)病程記錄o 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應處理。o 上級醫(yī)師查房o 完成病程記錄o 傷口換藥o 指導患者功能鍛煉重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o 骨科術后護理常規(guī)o 一級護理o 飲食o 患肢抬高o 留置引流管并記引流量o 抗菌藥物o 術后抗凝o 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：o 今日在椎管內(nèi)麻醉全麻麻醉下行腫瘤瘤段截除，腫瘤型膝關節(jié)置換術o 心電監(jiān)護、吸氧（根據(jù)病情需要）o 補液o 胃粘膜保護劑（酌情）o 止吐、止痛等對癥處理o 急查血常規(guī)o 輸血（根據(jù)病情需要）長期

11、醫(yī)囑：o 骨科術后護理常規(guī)o 一級護理o 飲食o 患肢抬高o 留置引流管并記引流量o 抗菌藥物o 術后抗凝o 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：o 復查血常規(guī)o 輸血及/或補晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）o 換藥o 鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：o 骨科術后護理常規(guī)o 一級護理o 飲食o 患肢抬高o 留置引流管并記引流量o 抗菌藥物o 術后抗凝o 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：o 復查血常規(guī)（必要時）o 輸血及或補晶體、膠體液（必要時）o 換藥o 止痛等對癥處理主要護理工作o 觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師o 術后心理與生活護理o 指導術后患者功能鍛煉o 觀察患者病情并做好引流量等相關記錄o 術后心理與生活護理o 指導術

12、后患者功能鍛煉o 觀察患者病情變化o 術后心理與生活護理o 指導術后患者功能鍛煉病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7-10天（術后第3日）住院第8-11天（術后第4日）住院第9-21天（術后第5-14日）主要診療工作o 上級醫(yī)師查房o 住院醫(yī)師完成病程記錄o 拔除引流管，傷口換藥（必要時）o 指導患者功能鍛煉o 上級醫(yī)師查房o 住院醫(yī)師完成病程記錄o 傷口換藥（必要時）o 指導患者功能鍛煉o 攝患側股骨中下段和脛骨中上段正側位片o 上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，如體溫正常，傷口情況良

13、好。明確是否出院o 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷。o 向患者交代出院后的康復鍛煉及注意事項，如繼續(xù)術后化療、復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o 骨科術后護理常規(guī)o 二級護理o 飲食o 抗菌藥物o 術后抗凝o 其他特殊醫(yī)囑o 術后功能鍛煉臨時醫(yī)囑：o 復查血尿常規(guī)、生化（必要時）o 補液（必要時）o 換藥（必要時）o 止痛等對癥處理長期醫(yī)囑：o 骨科術后護理常規(guī)o 二級護理o 飲食o 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療o 術后抗凝o 其他特殊醫(yī)囑 o 術后功能鍛煉臨時醫(yī)囑：o 復查血尿常規(guī)、生化（必要時）o 補液（必要時）

14、o 換藥（必要時）o 止痛等對癥處理出院醫(yī)囑：o 出院帶藥o 日后拆線換藥（根據(jù)傷口愈合情況預約拆線時間）o 一月后門診或康復科復查o 不適隨診主要護理工作o 觀察患者病情變化o 術后心理與生活護理o 指導患者功能鍛煉o 觀察患者病情變化o 指導患者功能鍛煉o 術后心理和生活護理o 指導患者辦理出院手續(xù)o 出院宣教病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名青少年特發(fā)性脊柱側凸臨床路徑（2011年版）一、青少年特發(fā)性脊柱側凸標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為青少年特發(fā)性脊柱側凸（ICD-10：M41.1）行側凸后路矯形術（ICD-9-CM-

15、3：81.05/81.08)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療常規(guī)-骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：患者就診年齡10-18歲，可伴有心、肺功能受損。評價患者的健康狀況及性成熟程度，其母親妊娠期的健康狀況，妊娠前三月內(nèi)有無服藥史，懷孕分娩過程中有無并發(fā)癥等；家族中其他人員脊柱畸形的情況。2.體格檢查：（1）畸形情況描述：側彎類型，雙肩高度，剃刀背方向及高度，胸廓外形，腰部對稱情況，軀干偏移，C7-S1距離，身高、坐高，脊柱活動度；（2）病因查體：皮膚的色素病變，背部有無毛發(fā)及囊性物，各個關節(jié)的活動性，完整的神經(jīng)系統(tǒng)查體，測量雙下肢絕對長度及相對長度，骨盆傾斜情況。3.輔助檢查

16、：（1）X線檢查：需要拍攝站立位脊柱正側位像、臥位左右彎曲相。必要時加拍牽引像、支點彎曲像，腰骶部畸形拍Ferguson像?；尾课患怪鵆T及三維重建。X線測量包括：端椎、頂椎、應用Cobb氏法測量側彎度數(shù)、椎體旋轉(zhuǎn)度的測定，Risser征測量；（2）有神經(jīng)癥狀者可選擇行NCV、肌電圖或其他神經(jīng)電生理檢查；必要時行脊髓造影、造影后CT或全脊柱MRI檢查以鑒別其他類型脊柱側凸；（3）手術前可檢查肺功能、心臟功能或血氣分析檢查等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.診斷青少年特發(fā)性脊柱側凸明確。2.手術治療指征：（1）支具治療期間，側凸仍然呈

17、進行性加重，側凸度數(shù)40°，建議手術治療；（2）胸椎側凸Cobb氏角大于40°，患兒發(fā)育尚未成熟，隨訪發(fā)現(xiàn)Cobb氏角有增加趨勢可進行手術；（3）胸椎側凸Cobb氏角大于40°，伴進行性胸椎前凸，肺功能已受影響的患兒應當手術矯正；（4）胸椎側凸Cobb氏角大于40°，發(fā)育成熟，隨訪發(fā)現(xiàn)側凸有明顯進展，應當手術治療；（5）側凸度數(shù)大于50°，即使發(fā)育雖已成熟，可考慮手術治療；（6）腰段或胸腰段側凸Cobb氏角大于35°，隨訪進行性加重，軀干失平衡及嚴重背痛的患兒應當手術矯正。3.手術包括矯形和植骨。4.無手術禁忌癥。（四）標準住院日為2

18、0天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：M41.1青少年特發(fā)性脊柱側凸疾病編碼。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）5天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、血型（ABO血型+Rh因子）、尿常規(guī)+鏡檢；（2）凝血功能檢查、肝功能、腎功能、電解質(zhì)檢查、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（2）胸部X線平片、心電圖、心肺功能檢查；（3）骨科X線檢查：站立位脊柱正側位像、臥位左右彎曲相；（4）畸形部位脊柱CT+三維重建。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：（1）MRI；（2）牽引像、支點

19、彎曲像、Ferguson像；（3）脊髓造影；（4）神經(jīng)電生理檢查；（5）血氣分析。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。2.術前30分鐘預防性用抗菌藥物；手術超過3小時加用1次抗菌藥物。（八）手術日為入院第6天。1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉。2.手術方式：脊柱側凸矯形、后路矯形內(nèi)固定，植骨融合，必要時行截骨術和胸廓成型術。3.手術內(nèi)植物：可根據(jù)病人具體情況選用椎弓根螺釘、椎板鉤、椎弓根鉤、橫突鉤、連接棒、橫連結、椎間融合器、自體骨、同種異體骨、人

20、工骨。4.術中用藥：麻醉用藥、抗菌藥；必要時使用止血藥、激素（甲強龍、地塞米松）。5.輸血：根據(jù)術中情況決定是否使用自體血回輸或輸注血制品。6.術中必須使用神經(jīng)電生理功能監(jiān)測。（九）術后住院恢復14天。1.必須復查的項目：血常規(guī)、脊柱正側位X線檢查。2.必要時復查的項目：凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、心肺功能、CT、MRI。3.術后用藥：（1）抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；（2）術后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議（中華骨科雜志.2008年1月.28卷.1期）；（3

21、）術后必要時使用激素：地塞米松、甲強龍等；（4）根據(jù)病人具體情況選擇使用預防并發(fā)癥的藥物。4.術后必要時制作支具。（十）出院標準。1.切口：愈合好，無感染征象，或可在門診處理的未完全愈合切口。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和合并癥。（十一）變異及原因分析。1.合并癥：本病可能合并其他疾病，患者術前心肺功能障礙，術前準備及檢查時間可能延長?；颊咝g前存在神經(jīng)功能障礙，如截癱、不全癱，術后恢復時間延長，可適當延長住院時間，但不以神經(jīng)功能完全恢復為出院標準。2.本病因畸形程度不同及發(fā)病年齡差異，可能需要分期手術治療。3.并發(fā)癥：術后可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，需要延長治療時間。4.內(nèi)植物選擇：根據(jù)矯形方法選用

22、不同內(nèi)植物。5.植骨融合選擇：根據(jù)術中情況選用不同植骨材料及方法。二、青少年特發(fā)性脊柱側凸臨床路徑表單適用對象：第一診斷為青少年特發(fā)性脊柱側凸（ICD-10：M41.1）行側凸矯形、內(nèi)固定、植骨融合術（ICD-9-CM-3：81.05/81.08）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 門診號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 20天時間住院第1天住院第2天住院第3-5天（術前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 初步的診斷和治療方案 完成住院志、首次病程等病歷書寫 開檢查檢驗單 上級醫(yī)師查房與手術前評估 確定診斷和手術方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 完善術前檢查項目 收

23、集檢查檢驗結果并評估病情 請相關科室會診 上級醫(yī)師查房，術前評估和決定手術方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 向患者及/或家屬交待圍手術期注意事項并簽署手術知情同意書、輸血同意書、委托書、自費用品協(xié)議書 麻醉醫(yī)師查房，向患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書 完成各項術前準備重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 二級護理 飲食 患者既往內(nèi)科基礎疾病用藥臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、便常規(guī) 凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能 感染性疾病篩查 胸部X線檢查、心電圖、肺功能、超聲心動圖 站立位全脊柱正側位像、臥位左右彎曲相 全脊柱CT+三維重建 必要時行脊柱牽引像、支點彎曲像、Ferguson像、Sta

24、gnara像、脊髓造影、造影后CT、MRI長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 二級護理 飲食 患者既往內(nèi)科基礎疾病用藥臨時醫(yī)囑： 根據(jù)會診科室要求安排檢查和化驗 呼吸功能鍛煉長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑： 術前醫(yī)囑 明日在全麻下行后路脊柱側凸矯形、內(nèi)固定、植骨融合 術前禁食水 術前用抗菌藥物皮試，手術抗菌藥物帶藥 一次性導尿包術中用 術區(qū)備皮 術前灌腸 配血 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 入院介紹（病房環(huán)境、設施等） 入院護理評估 觀察心肺功能、勞動耐力 觀察患者病情變化 防止皮膚壓瘡護理 心理和生活護理 指導呼吸功能鍛煉 做好備皮等術前準備 提醒患者術前禁食水 術前心理護理 術前指導術中喚醒及患者相關配合事宜病

25、情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2-6天（手術日）住院第7天（術后第1日）住院第8天（術后第2日）主要診療工作 手術 向患者家屬交代手術過程概況及術后注意事項 完成手術記錄 完成術后病程 上級醫(yī)師查房 觀察有無術后并發(fā)癥并做相應處理，觀察下肢運動、感覺 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應處理 觀察下肢運動、感覺 上級醫(yī)師查房 完成病程記錄 根據(jù)病情拔除引流管 切口更換敷料 康復訓練重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 一級護理 飲食 軸線翻身 留置引流管并記引流量 抗菌藥物 其他

26、特殊醫(yī)囑 必要時術后激素臨時醫(yī)囑： 心電監(jiān)護、吸氧（根據(jù)病情需要） 止吐、止痛等對癥處理 必要時血常規(guī) 補液（酌情） 輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 一級護理 飲食 軸線翻身 留置引流管并記引流量 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑 必要時術后激素臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī) 補液（酌情） 鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 一級護理 飲食 軸線翻身 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑 必要時術后激素臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)（必要時） 換藥，拔除引流管 拔尿管（根據(jù)病情） 止痛等對癥處理主要護理工作 觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師 術后心理與生活護理 指導術后患者功能鍛煉 觀察患者病情并做好引流量等

27、相關記錄 術后心理與生活護理 指導術后患者功能鍛煉 觀察患者病情變化 術后心理與生活護理 指導術后患者功能鍛煉 指導正確的翻身及坐起方法病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第9天（術后第3日）住院第10-19天（術后第4-13日）住院第20天（術后第14日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導患者功能鍛煉 復查術后全脊柱X片（根據(jù)患者情況） 定做術后支具（必要時） 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導患者功能鍛煉 指導正確使用支具 上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確

28、定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，確定畸形矯正情況，明確是否出院 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷 向患者交代出院后的康復鍛煉及注意事項，如復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 二級護理 飲食 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復查血尿常規(guī)、生化（必要時） 補液（必要時） 換藥（必要時） 止痛等對癥處理長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 二級護理 飲食 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療 其他特殊醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑： 復查血尿常規(guī)、生化（必要時） 補液（必要時

29、） 換藥（必要時） 止痛等對癥處理出院醫(yī)囑： 出院帶藥 日后拆線換藥（根據(jù)傷口愈合情況，預約傷口換藥及必要時拆線時間） 3個月后門診復查 不適隨診 術后康復治療主要護理工作 觀察患者病情變化 術后心理與生活護理 指導患者功能鍛煉 觀察患者病情變化 指導患者功能鍛煉 術后心理和生活護理 指導患者辦理出院手續(xù) 出院宣教病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名退變性腰椎管狹窄癥臨床路徑（2011年版）一、退變性腰椎管狹窄癥臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為退變性腰椎管狹窄癥（ICD-10:M48.03）行椎管減壓或加用內(nèi)固定、植骨融合

30、（ICD-9-CM-3： 81.04-81.08）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療常規(guī)-骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：主要癥狀包括腰腿痛、間隙性跛行，可能伴馬尾神經(jīng)癥狀，無血管源性跛行。2.體征：可出現(xiàn)下肢感覺、運動、反射改變；直腿抬高試驗陽性或陰性；無下肢缺血的陽性體征。3.輔助檢查：影像學檢查有相應節(jié)段的退變、神經(jīng)壓迫的表現(xiàn)。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療常規(guī)-骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.退變性腰椎管狹窄癥診斷明確。2.手術治療指征：腰椎管狹窄癥經(jīng)保守治療3個月無效。3.無手術禁忌證。4.手術治療：手術方案主要為椎管減壓，根據(jù)情況可加用

31、內(nèi)固定、植骨融合。（1）椎管減壓包括有限減壓及全椎板切除減壓；（2）內(nèi)固定、植骨融合包括后外側固定植骨融合或椎體間融合。（四）標準住院日為12天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：M48.03退變性腰椎管狹窄癥編碼。 2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）4天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、血型（ABO血型+Rh因子）、尿常規(guī)；（2）凝血功能檢查、肝功能、腎功能、電解質(zhì)檢查、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋?。?；（3）胸部X線平片、心電圖；（4）影像學檢查：臥位或站立位腰椎正側

32、位、動力位像；腰椎CT和/或MRI檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：如脊髓造影、造影后腰椎CT、腰椎斜位X線片、心肺功能檢查、肌電圖、雙下肢血管彩色超聲等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。2.術前30分鐘預防性用抗菌藥物；手術超過3小時加用1次抗菌藥物。（八）手術日為入院第5天。1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉。2.手術方式：后路腰椎管減壓，根據(jù)情況選用內(nèi)固定植骨融合，必要時行椎體間融合。3.手術內(nèi)植物：椎弓根螺釘、鈦棒、椎間

33、融合器、自體骨、同種異體骨、人工骨。4.術中用藥：麻醉用藥、抗菌藥、激素（甲強龍、地塞米松），必要時使用止血藥。5.根據(jù)畸形情況決定是否使用術中脊髓功能監(jiān)測。6.輸血：視術中具體情況而定。（九）術后住院恢復7天。 1.必須復查的項目：血常規(guī)、腰椎正側位片。2.必要時復查的項目：CT或MRI、肝腎功能、電解質(zhì)。3.術后用藥：（1）抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；（2）術后抗凝: 參考中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南，對于高齡（年齡60歲）患者可考慮術后12-24小時后

34、給予抗凝治療；（3）術后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議（中華骨科雜志.2008年1月.28卷.1期）；（4）術后必要時使用激素：地塞米松、甲強龍等；（5）根據(jù)病人具體情況選擇使用預防并發(fā)癥的藥物。4.必要時制作術后支具。（十）出院標準。1.切口：愈合好，無感染征象，或可在門診處理的未完全愈合切口。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和合并癥。（十一）變異及原因分析。1.合并癥：本病多為高齡，可能合并其他疾病，如患者術前心肺功能障礙等，導致術前檢查和準備時間延長。2.并發(fā)癥：本病術后可能出現(xiàn)心、肺、腦并發(fā)癥，以及新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，導致術后治療時間延長。3.內(nèi)植物選擇：根據(jù)矯形方法選用不同內(nèi)植物。4

35、.植骨融合選擇：根據(jù)術中情況選用不同植骨材料及方法。二、退變性腰椎管狹窄癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為退變性腰椎管狹窄癥（ICD-10：M48.03）行椎管減壓或加用內(nèi)固定、植骨融合（ICD-9-CM-3：81.04-81.08）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 門診號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 12天時間住院第1天住院第2天住院第3-5天（術前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 醫(yī)師查房 初步的診斷和治療方案 完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫 開檢查檢驗單 上級醫(yī)師查房與術前評估 確定診斷和手術方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 實施所有需要

36、檢查的項目 收集檢查檢驗結果并評估病情 請相關科室會診 上級醫(yī)師查房，術前評估和決定手術方案 完成上級醫(yī)師查房記錄等 向患者及/或家屬交待圍手術期注意事項并簽署手術知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）、自費用品協(xié)議書 麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書 完成各項術前準備重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 二級護理 飲食 患者既往內(nèi)科基礎疾病用藥臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī) 凝血功能 電解質(zhì)、肝腎功能 傳染性疾病篩查 胸部X線平片、心電圖 臥位或站立位腰椎正側位、斜位、前屈后伸動力像，腰椎CT檢查 根據(jù)病情：下肢血管超聲、血氣分析、肌電圖 必要時

37、行腰椎MRI、脊髓造影、造影后腰椎CT、肺功能、超聲心動圖長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 二級護理 飲食 患者既往內(nèi)科基礎疾病用藥臨時醫(yī)囑： 根據(jù)會診科室要求安排檢查檢驗 神經(jīng)營養(yǎng)治療，對癥治療長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑： 術前醫(yī)囑 明日在全麻或椎管內(nèi)麻醉下行腰椎管減壓、內(nèi)固定、植骨融合 術前禁食水 術前用抗菌藥物皮試 手術抗菌藥物帶藥 一次性導尿包術中用 術區(qū)備皮 藥物灌腸 配血 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 入院介紹（病房環(huán)境、設施等） 入院護理評估 觀察心肺功能、勞動耐力 觀察患者病情變化 防止皮膚壓瘡護理 心理和生活護理 指導呼吸功能鍛煉 指導臥床下肢功能鍛煉 做好備皮等術前準備 提醒患者術前禁食水

38、 術前心理護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2-5天（手術日）住院第6天（術后第1日）住院第7天（術后第2日）主要診療工作 手術 向患者及/或家屬交代手術過程概況及術后注意事項 術者完成手術記錄 完成術后病程 上級醫(yī)師查房 麻醉醫(yī)師查房 觀察有無術后并發(fā)癥并做相應處理，觀察下肢運動、感覺 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應處理 觀察下肢運動、感覺 上級醫(yī)師查房 完成病程記錄 根據(jù)情況可拔除引流管，傷口換藥 指導患者功能鍛煉 指導患者坐起（根據(jù)病情）重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術后

39、護理常規(guī) 一級護理 飲食 軸線翻身 留置引流管并記引流量 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑 必要時術后激素預防脊髓水腫臨時醫(yī)囑： 今日在全麻下行腰椎管減壓、內(nèi)固定、植骨融合 心電監(jiān)護、吸氧（根據(jù)病情需要） 補液 胃粘膜保護劑（酌情） 止吐、止痛等對癥處理（酌情） 急查血常規(guī) 輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 一級護理 飲食 軸線翻身 留置引流管并記引流量 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑 必要時術后激素預防脊髓水腫 必要時神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī) 輸血及/或補晶體、膠體液（根據(jù)病情需要） 鎮(zhèn)痛等對癥處理（酌情）長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 一級護理 飲食 軸線翻身 抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑

40、 必要時術后激素預防脊髓水腫 必要時神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)（必要時） 輸血及或補晶體、膠體液（必要時） 換藥，拔引流管 拔尿管（根據(jù)病情） 止痛等對癥處理（酌情）主要護理工作 觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師 術后心理與生活護理 指導術后患者功能鍛煉 觀察患者病情并做好引流量等相關記錄 術后心理與生活護理 指導術后患者功能鍛煉 觀察患者病情變化 術后心理與生活護理 指導術后患者功能鍛煉 指導正確的翻身及坐起方法病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第8天（術后第3日）住院第9天（術后第4日）住院第10-12天（術后第5-

41、7日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導患者功能鍛煉 復查術后腰椎正側位（根據(jù)患者情況） 定做術后支具（必要時） 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導患者功能鍛煉 指導正確使用支具 上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，確定畸形矯正情況，明確是否出院 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷 向患者交代出院后的康復鍛煉及注意事項，如復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 二級護理 飲食 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療 其

42、他特殊醫(yī)囑 必要時神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時醫(yī)囑： 復查血尿常規(guī)、生化（必要時） 補液（必要時） 換藥（必要時） 止痛等對癥處理（酌情）長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 二級護理 飲食 抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療 其他特殊醫(yī)囑 必要時神經(jīng)營養(yǎng)藥物臨時醫(yī)囑： 復查血尿常規(guī)、生化（必要時） 補液（必要時） 換藥（必要時） 止痛等對癥處理（酌情）出院醫(yī)囑： 出院帶藥 日后拆線換藥（根據(jù)傷口愈合情況，預約傷口換藥及必要時拆線時間） 3個月后門診復查 不適隨診主要護理工作 觀察患者病情變化 術后心理與生活護理 指導患者功能鍛煉 觀察患者病情變化 指導患者功能鍛煉 術后心理和生

43、活護理 指導患者辦理出院手續(xù) 出院宣教病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名強直性脊柱炎后凸畸形臨床路徑（2011年版）一、強直性脊柱炎后凸畸形手術治療標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為強直性脊柱炎后凸畸形（ICD-10:M40.1）行脊柱后路截骨矯形、內(nèi)固定、植骨融合術（ICD-9-CM-3:81.04-81.08）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療常規(guī)-骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：有強直性脊柱炎病史，出現(xiàn)脊柱后凸畸形。2.體格檢查：脊柱后凸畸形，正常腰前凸消失，胸廓活動度降低，腰椎活動度降低，可能合并神經(jīng)損

44、害的體征，可能合并髖、膝關節(jié)強直。3.輔助檢查：全脊柱正側位片，必要時行CT或MRI檢查及相關實驗室檢查。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療常規(guī)-骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.診斷強直性脊柱炎后凸畸形明確。2.手術治療指征：脊柱后凸，患者要求矯形，伴有神經(jīng)功能損害者；ESR小于30mm/h。3.無手術禁忌證。4.手術方案：截骨+內(nèi)固定+植骨融合。截骨方式主要包括Smith-Peterson和經(jīng)椎弓根椎體截骨術。（四）標準住院日為16天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10:M40.1強直性脊柱炎后凸畸形疾病編碼。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特

45、殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）0-3天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、血型（ABO 血型+Rh因子）、尿常規(guī)；（2）凝血功能檢查、肝功能、腎功能、電解質(zhì)檢查、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（3）ESR、CRP、HLA-B27、ASO；（4）胸部X線平片、心電圖、肺功能檢查；（5）骨科X線檢查：頸椎正側位片、站立位全脊柱正側位像。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：全脊柱CT及三維重建、MRI、肌電圖、血氣分析、超聲心動圖、雙下肢血管彩色超聲。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004

46、285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。2.術前30分鐘預防性用抗菌藥物；手術超過3小時加用1次抗菌藥物。（八）手術日為入院第1-4天。1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉。2.手術方式：脊柱后路截骨矯形+內(nèi)固定+植骨融合；必要時行椎體間融合。3.手術內(nèi)植物：可根據(jù)病人具體情況選用椎弓根螺釘、連接棒、橫連結、椎間融合器等。4.術中用藥：麻醉用藥、抗菌藥；必要時使用止血藥、激素（甲強龍、地塞米松）。5.根據(jù)術中情況決定是否使用自體血回輸。6.根據(jù)畸形情況決定是否使用術中脊髓功能監(jiān)測。7.輸血：視術中具體情況而定。（九）術后住院恢復8-12天

47、。1.必須復查的項目：血常規(guī)、腰椎正側位片。2.必要時復查的項目：CT或MRI、肝腎功能、電解質(zhì)。3.術后用藥：（1）抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；（2）術后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議（中華骨科雜志.2008年1月.28卷.1期）；（3）術后神經(jīng)營養(yǎng)藥物：VitB1、VitB12等；（4）術后必要時使用激素：地塞米松、甲強龍等；（5）根據(jù)患者病情預防應激性潰瘍、深靜脈血栓等。4.術后支具，保護性下地活動。（十）出院標準。1.切口：愈合好，無感染征象，或可在門

48、診處理的未完全愈合切口。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和合并癥。（十一）變異及原因分析。1.合并癥：本病可能合并其他疾病，如患者術前心肺功能障礙，導致術前檢查及準備時間延長。2.本病因畸形程度不同及發(fā)病年齡差異，可能需要分期、分部位手術治療。3.并發(fā)癥：本病術后可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，需要延期治療。4.內(nèi)植物選擇：根據(jù)矯形方法選用不同內(nèi)植物。5.植骨融合選擇：根據(jù)術中情況選用不同植骨材料及方法。二、強直性脊柱炎后凸畸形臨床路徑表單適用對象：第一診斷為強直性脊柱炎后凸畸形（ICD-10：M40.1）行脊柱后路截骨矯形、內(nèi)固定、植骨融合術（ICD-9-CM-3：81.04-81.08）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 門診號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 16天時間住院第1天住院第2天住院第3天（術前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 初步的診斷和治療方案 完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫 開檢查檢驗單 完成必要的相關科室會診 上級醫(yī)師查房與手術前評估 確定診斷和手術方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 完善術前檢查項目 收集檢查檢驗結果并評估病情 請相關科室會診 上級醫(yī)