ARDS的治療和肺復(fù)張策略

1、整理ppt1整理ppt2主要內(nèi)容o ARDS概念及其演變o 柏林會議：新定義及ARDS分級o ARDS病理生理o ARDS臨床表現(xiàn)o ARDS治療o ARDS的六步法治療o ARDS肺復(fù)張策略 1.肺復(fù)張手法 2.肺復(fù)張評判標(biāo)準(zhǔn)整理ppt3ARDS的提出o最早的官方定義是美國科羅拉多大學(xué)的呼吸和危重醫(yī)學(xué)家Ashbaugh于1967年提出，ARDS為患者有急性呼吸困難、呼吸急促、嚴(yán)重低氧血癥、胸片異常和肺靜態(tài)順應(yīng)性降低。 Ashbaugh 1967年觀察到12例重癥病人，在原發(fā)病治療過程中出現(xiàn)急性呼吸衰竭，不能被吸氧糾正。9例死亡，7例尸檢：廣泛肺泡萎陷，肺泡透明膜形成。 ARDS還被稱為休克肺

2、、灌注肺、濕肺、白肺等。o隨著肺動脈導(dǎo)管的普及，ARDS被證明是一種非心源性肺水腫。以后的研究進一步表明，ARDS病理特征為肺泡毛細(xì)血管膜通透性增高，彌漫性肺損傷和蛋白性肺泡水腫液聚集。伴隨的生理功能異常包括嚴(yán)重低氧血癥和肺順應(yīng)性降低。o因此，學(xué)者們認(rèn)為ARDS不是一種病，而是一種綜合征，ARDS定義的提出對臨床診治工作提供了很大的幫助，有助于鑒別有臨床表現(xiàn)的患者群，并進行早期治療。整理ppt4AECC：ALI/ARDS診斷共識o 1992年，北美呼吸病-歐洲危重病學(xué)會專家聯(lián)席評審會議(AECC) ，A：adult acute。o 1994年， AECC發(fā)表了ALI/ARDS診斷共識。ARDS

3、被認(rèn)為是ALI的嚴(yán)重階段，是一種炎性綜合征，患者肺毛細(xì)血管膜通透性增高，并有臨床、影像學(xué)和生理學(xué)異常表現(xiàn)，且不能用左心衰竭和肺動脈高壓解釋。 o ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)為氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)300，胸片顯示雙肺浸潤，肺動脈楔壓18 mmHg，沒有左房高壓的臨床表現(xiàn)。o ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)為PaO2/FiO27.20，否則可考慮靜脈輸注碳酸氫鈉。 整理ppt27(3)肺復(fù)張o充分復(fù)張ARDS塌陷肺泡是糾正低氧血癥和保證PEEP效應(yīng)的重要手段。o為限制氣道平臺壓而被迫采取的小潮氣量通氣往往不利于ARDS塌陷肺泡的膨脹，而PEEP維持肺復(fù)張的效應(yīng)依賴于吸氣期肺泡的膨脹程度。o目前臨床常用的肺復(fù)張手

4、法包括控制性肺膨脹、PEEP遞增法及壓力控制法(PCV法) 。其中實施控制性肺膨脹采用恒壓通氣方式，推薦吸氣壓為3045cmH2O、持續(xù)時間3040s。o臨床研究證實肺復(fù)張手法能有效地促進塌陷肺泡復(fù)張，改善氧合，降低肺內(nèi)分流。o肺復(fù)張手法的效應(yīng)受多種因素影響。實施肺復(fù)張手法的壓力和時間設(shè)定對肺復(fù)張的效應(yīng)有明顯影響，不同肺復(fù)張手法效應(yīng)也不盡相同。另外，ARDS病因不同，對肺復(fù)張手法的反應(yīng)也不同，一般認(rèn)為，肺外源性的ARDS對肺復(fù)張手法的反應(yīng)優(yōu)于肺內(nèi)源性的ARDS；ARDS病程也影響肺復(fù)張手法的效應(yīng)，早期ARDS肺復(fù)張效果較好。o肺復(fù)張手法可能影響患者的循環(huán)狀態(tài)，實施過程中應(yīng)密切監(jiān)測 整理ppt2

5、8(4)PEEP(4)PEEP的選擇的選擇oARDS廣泛肺泡塌陷不但可導(dǎo)致頑固的低氧血癥，而且部分可復(fù)張的肺泡周期性開放而產(chǎn)生剪切力，導(dǎo)致或加重呼吸機相關(guān)肺損傷。充分復(fù)張塌陷肺泡后應(yīng)用適當(dāng)水平PEEP防止呼氣末肺泡塌陷，改善低氧血癥，并避免剪切力，防治呼吸機相關(guān)肺損傷。因此， ARDS應(yīng)采用能防止肺泡塌陷的最低PEEP。oARDS最佳PEEP的選擇目前仍存在爭議。Barbas通過薈萃分析比較了不同PEEP對ARDS病人生存率的影響，結(jié)果表明PEEP12cmH2O、尤其是16cmH2O明顯改善生存率。有學(xué)者建議可參照肺靜態(tài)壓力-容積(P-V)曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力來選擇PEEP。Amato及Vill

6、ar的研究顯示，在小潮氣量通氣的同時，以靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力2cmH2O作為PEEP，結(jié)果與常規(guī)通氣相比ARDS病人的病死率明顯降低。若有有條件，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力+2cmH2O來確定PEEP。o推薦意見推薦意見9：應(yīng)使用能防止：應(yīng)使用能防止ARDS病人肺泡塌陷的最低病人肺泡塌陷的最低PEEP，有條，有條件情況下，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)件情況下，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力+2cmH2O來確定來確定PEEP (推薦級別：推薦級別：B級級)整理ppt29(5)自主呼吸自主呼吸o 自主呼吸過程中膈肌主動收縮可增加ARDS病人肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失

7、調(diào)，改善氧合。一項前瞻對照研究顯示，與控制通氣相比，保留自主呼吸的病人鎮(zhèn)靜劑使用量、機械通氣時間和ICU住院時間均明顯減少。因此，在循環(huán)功能穩(wěn)定，人機協(xié)調(diào)性較好的情況下，ARDS病人機械通氣時有必要保留自主呼吸。o 推薦意見推薦意見10：ARDS病人機械通氣時應(yīng)盡量保留病人機械通氣時應(yīng)盡量保留自主呼吸自主呼吸 (推薦級別：推薦級別：C級級)整理ppt30(6)半臥位半臥位oARDS病人合并VAP往往使肺損傷進一步惡化，預(yù)防VAP具有重要的臨床意義。機械通氣病人平臥位易發(fā)生VAP。研究表明，由于氣管插管或氣管切開導(dǎo)致聲門的關(guān)閉功能喪失，機械通氣病人胃腸內(nèi)容物易于返流誤吸進入下呼吸道，導(dǎo)致VAP。

8、低于30度角的平臥位是院內(nèi)獲得性肺炎的獨立危險因素。前瞻性RCT研究顯示，機械通氣病人平臥位和半臥位(頭部抬高45度以上)VAP的患病率分別為34%和8%(P=0.003)，經(jīng)微生物培養(yǎng)確診的VAP患病率分別為23%和5%(P=0.018)， 可見，半臥位顯著降低機械通氣病人VAP的發(fā)生。因此，除非有脊髓損傷等體位改變的禁忌癥，機械通氣病人均應(yīng)保持半臥位，預(yù)防VAP的發(fā)生。o推薦意見推薦意見11：若無禁忌癥，機械通氣的：若無禁忌癥，機械通氣的ARDS病人應(yīng)采用病人應(yīng)采用3045度半臥位度半臥位 (推薦級別：推薦級別：B級級)整理ppt31(7)俯臥位通氣俯臥位通氣o俯臥位通氣通過降低胸腔內(nèi)壓力

9、梯度、促進分泌物引流和促進肺內(nèi)液體移動，明顯改善氧合。一項隨機研究采用每天7h俯臥位通氣，連續(xù)7d，結(jié)果表明俯臥位通氣明顯改善ARDS病人氧合，但對病死率無明顯影響。然而，若依據(jù)PaO2/FiO2對病人進行分層分析結(jié)果顯示，PaO2/FiO288mmHg的病人俯臥位通氣后病死率明顯降低。此外，依據(jù)簡化急性生理評分(SAPS) II進行分層分析顯示，SAPS II高于49分的病人采用俯臥位通氣后病死率顯著降低。最近，另外一項每天20h俯臥位通氣的RCT研究顯示，俯臥位通氣有降低嚴(yán)重低氧血癥病人病死率的趨勢?？梢?，對于常規(guī)機械通氣治療無效的重度ARDS病人，可考慮采用俯臥位通氣。o嚴(yán)重的低血壓、室

10、性心律失常、顏面部創(chuàng)傷及未處理的不穩(wěn)定性骨折為俯臥位通氣的相對禁忌癥。當(dāng)然，體位改變過程中可能發(fā)生如氣管插管及中心靜脈導(dǎo)管意外脫落等并發(fā)癥，需要予以預(yù)防，但嚴(yán)重并發(fā)癥并不常見。o推薦意見推薦意見12：常規(guī)機械通氣治療無效的重度：常規(guī)機械通氣治療無效的重度ARDS病人，若無禁忌病人，若無禁忌癥，可考慮采用俯臥位通氣癥，可考慮采用俯臥位通氣 (推薦級別：推薦級別：C級級)整理ppt32(8)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松o機械通氣病人應(yīng)考慮使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑，以緩解焦慮、躁動、疼痛，減少過度的氧耗。合適的鎮(zhèn)靜狀態(tài)、適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛是保證病人安全和舒適的基本環(huán)節(jié)。o機械通氣時應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑應(yīng)先制定鎮(zhèn)靜方案，包括鎮(zhèn)靜

11、目標(biāo)和評估鎮(zhèn)靜效果的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)鎮(zhèn)靜目標(biāo)水平來調(diào)整鎮(zhèn)靜劑的劑量。臨床研究中常用Ramsay評分來評估鎮(zhèn)靜深度、制定鎮(zhèn)靜計劃，以Ramsay評分34分作為鎮(zhèn)靜目標(biāo)。每天均需中斷或減少鎮(zhèn)靜藥物劑量直到病人清醒，以判斷病人的鎮(zhèn)靜程度和意識狀態(tài)。RCT研究顯示，與持續(xù)鎮(zhèn)靜相比，每天間斷鎮(zhèn)靜病人的機械通氣時間、ICU住院時間和總住院時間均明顯縮短，氣管切開率、鎮(zhèn)靜劑的用量及醫(yī)療費用均有所下降?？梢?，機械通氣的ARDS病人應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑是應(yīng)先制定鎮(zhèn)靜方案，并實施每日喚醒。o危重病人應(yīng)用肌松藥后，可能延長機械通氣時間、導(dǎo)致肺泡塌陷和增加VAP發(fā)生率，并可能延長住院時間。機械通氣的ARDS病人應(yīng)盡量避免使用肌松藥物

12、。如確有必要使用肌松藥物，應(yīng)監(jiān)測肌松水平以指導(dǎo)用藥劑量，以預(yù)防膈肌功能不全和VAP的發(fā)生。o推薦意見推薦意見13：應(yīng)對機械通氣的：應(yīng)對機械通氣的ARDS病人制定鎮(zhèn)靜方案病人制定鎮(zhèn)靜方案(鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評估鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評估) (推薦級別：推薦級別：B級級)o推薦意見推薦意見14：機械通氣的：機械通氣的ARDS病人不推薦常規(guī)使用肌松劑病人不推薦常規(guī)使用肌松劑 (推薦級別：推薦級別：E級級)整理ppt33Ramsay評分o 1病人焦慮、躁動不安o 2病人配合，有定向力、安靜o 3病人對指令有反應(yīng)o 4嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷o 5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍o 6嗜睡，無任何反應(yīng)整

13、理ppt345.體外膜氧合技術(shù)體外膜氧合技術(shù)(ECMO)o 建立體外循環(huán)后可減輕肺負(fù)擔(dān)、有利于肺功能恢復(fù)。非對照臨床研究提示，嚴(yán)重的ARDS病人應(yīng)用ECMO后存活率4666% 。但RCT研究顯示，ECMO并不改善ARDS病人預(yù)后。隨著ECMO技術(shù)的改進，需要進一步的大規(guī)模研究結(jié)果來證實ECMO在ARDS治療中的地位。o 推薦意見推薦意見15：常規(guī)治療無效的：常規(guī)治療無效的ARDS病人，可病人，可考慮應(yīng)用考慮應(yīng)用ECMO (推薦級別：推薦級別：D級級)整理ppt354.液體通氣液體通氣o部分液體通氣是在常規(guī)機械通氣的基礎(chǔ)上經(jīng)氣管插管向肺內(nèi)注入相當(dāng)于功能殘氣量的全氟碳化合物，以降低肺泡表面張力，并

14、促進肺重力依賴區(qū)塌陷肺泡復(fù)張。o研究顯示，部分液體通氣72h后，ARDS病人肺順應(yīng)性可以得到改善，并且改善氣體交換，對循環(huán)無明顯影響。但病人預(yù)后均無明顯改善，病死率仍高達(dá)50%左右。o近期對90例ALI/ARDS病人的RCT研究顯示，與常規(guī)機械通氣相比，部分液體通氣既不縮短機械通氣時間，也不降低病死率，進一步分析顯示，對于年齡55歲的患者，部分液體通氣有降低機械通氣時間的趨勢。o部分液體通氣能改善ALI/ARDS病人氣體交換，增加肺順應(yīng)性，可作為嚴(yán)重ARDS病人常規(guī)機械通氣無效時的一種選擇。整理ppt36(三三)ALI/ARDS藥物治療藥物治療o1.液體管理液體管理o高通透性肺水腫是ALI/A

15、RDS的病理生理特征，肺水腫的程度與ALI/ARDS的預(yù)后呈正相關(guān)，因此，通過積極的液體管理，改善ALI/ARDS病人的肺水腫具有重要的臨床意義。o研究顯示液體負(fù)平衡與感染性休克病人病死率的降低顯著相關(guān)，且對于創(chuàng)傷導(dǎo)致的ALI/ARDS病人，液體正平衡使病人病死率明顯增加。應(yīng)用利尿劑減輕肺水腫可能改善肺部病理情況，縮短機械通氣時間，進而減少呼吸機相關(guān)肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。但是利尿減輕肺水腫的過程可能會導(dǎo)致心輸出量下降，器官灌注不足。因此，ALI/ARDS病人的液體管理必需考慮到二者的平衡，必需在保證臟器灌注前提下進行。整理ppt37oARDS病人采用晶體還是膠體液進行液體復(fù)蘇一直存在爭論。最近的

16、大規(guī)模RCT研究顯示，應(yīng)用白蛋白進行液體復(fù)蘇，在改善生存率、臟器功能保護、機械通氣時間及ICU住院時間等方面與生理鹽水無明顯差異。o但值得注意的是，膠體滲透壓是決定毛細(xì)血管滲出和肺水腫嚴(yán)重程度的重要因素。研究證實，低蛋白血癥是嚴(yán)重感染病人發(fā)生ARDS的獨立危險因素，而且低蛋白血癥可導(dǎo)致ARDS病情進一步惡化，并使機械通氣時間延長，病死率也明顯增加。因此，對低蛋白血癥的ARDS病人，有必要輸入白蛋白或人工膠體，提高膠體滲透壓。o最近兩個多中心RCT研究顯示，對于存在低蛋白血癥(血漿總蛋白14d應(yīng)用糖皮質(zhì)激素明顯增加病死率?？梢?，對于晚期ARDS患者不宜常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。o推薦意見推薦意見1

17、7：不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防：不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防ARDS，也不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)，也不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療激素治療ARDS (推薦級別：推薦級別：B級級) 整理ppt393.一氧化氮一氧化氮(NO)吸入吸入oNO吸入可選擇性擴張肺血管，而且NO分布于肺內(nèi)通氣良好的區(qū)域，擴張該區(qū)域的肺血管，顯著降低肺動脈壓，減少肺內(nèi)分流，改善通氣血流比例失調(diào)，并且可減少肺水腫形成。臨床研究顯示，NO吸入可使約60%的ARDS病人氧合改善，同時肺動脈壓、肺內(nèi)分流明顯下降，但對平均動脈壓和心輸出量無明顯影響。但是氧合改善效果也僅限于開始NO吸入治療的24-48h內(nèi)。兩個RCT研究證實NO吸入并不能改善A

18、RDS病人的病死率。因此，吸入NO不宜作為ARDS病人的常規(guī)治療手段，僅在一般治療無效的嚴(yán)重低氧血癥時可考慮應(yīng)用。o推薦意見推薦意見18：不推薦吸入：不推薦吸入NO作為作為ARDS病人常規(guī)治療病人常規(guī)治療 (推薦推薦級別：級別：A級級)整理ppt40o4.肺泡表面活性物質(zhì)：肺泡表面活性物質(zhì)：不能作為不能作為ARDS的常規(guī)治療手段的常規(guī)治療手段 o5.前列腺素前列腺素E1：低氧血癥難以糾正時，可以考慮吸入低氧血癥難以糾正時，可以考慮吸入PGE1治療治療 o6.N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸：乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸：缺乏證據(jù)缺乏證據(jù)o7.環(huán)氧化酶抑制劑：環(huán)氧化酶抑制劑：不推薦不推薦 o8.細(xì)胞因子

19、單克隆抗體或拮抗劑：細(xì)胞因子單克隆抗體或拮抗劑：目前缺乏臨床研究證據(jù)，不推薦目前缺乏臨床研究證據(jù)，不推薦 o9.己酮可可堿及其衍化物利索茶堿：己酮可可堿及其衍化物利索茶堿：不推薦不推薦 o10.重組人活化蛋白重組人活化蛋白Co11.酮康唑：酮康唑：沒有證據(jù)沒有證據(jù) o12.魚油：魚油：可通過腸內(nèi)或靜脈途徑給予可通過腸內(nèi)或靜脈途徑給予ALI/ARDS病人補充病人補充EPA和和-亞亞油酸以改善氧合，縮短機械通氣時間油酸以改善氧合，縮短機械通氣時間 (推薦級別：推薦級別：C級級) 整理ppt41(四四)ALI/ARDS的腎臟替代治療的腎臟替代治療o合并急性腎功能衰竭的ARDS病人可采用持續(xù)的靜脈靜脈

20、血液濾過或間斷血液透析治療。oARDS病人循環(huán)中有大量炎癥介質(zhì)，腎臟替代治療有可能部分清除這些炎癥介質(zhì)。研究顯示，在嚴(yán)重?zé)齻橛懈腥静∪四I臟替代治療68h后，上述炎癥介質(zhì)血漿水平較對照組明顯下降。o另外，腎臟替代治療有助于合并急性腎功能不全的ARDS病人的液體管理。o研究顯示，對于嚴(yán)重感染合并急性腎功能衰竭病人，持續(xù)血液濾過與間斷血液透析組生存率沒有顯著性差異，但對血流動力學(xué)不穩(wěn)定病人，持續(xù)腎臟替代治療可能更有利。o對于腎功能正常的ARDS者是否應(yīng)用腎臟替代治療，以及應(yīng)用腎臟替代治療是否改善預(yù)后仍存在爭議，腎臟功能正常的ARDS病人不宜常規(guī)應(yīng)用腎臟替代治療。整理ppt42ARDS規(guī)范化治療：六

21、步法o 六步法使得重癥醫(yī)生在及時、準(zhǔn)確判斷ARDS患者病情嚴(yán)重程度的基礎(chǔ)上，規(guī)范、有序地實施小潮氣量通氣、肺復(fù)張等治療措施。 o “六步法”將提高ARDS規(guī)范化治療的可行性和依從性，有望降低患者死亡率。 整理ppt43 PEEP Recruitment ECMO整理ppt44PEEP的選擇和肺復(fù)張策略整理ppt45一.肺泡塌陷導(dǎo)致的臨床后果o 1.肺泡塌陷是低氧血癥難以糾正的重要原因o 2.肺泡塌陷導(dǎo)致肺泡表面活性物質(zhì)丟失o 3.肺泡塌陷導(dǎo)致呼吸氣流受限o 4.周期性肺泡塌陷與復(fù)張導(dǎo)致去復(fù)張性肺損傷o 5.肺泡塌陷可加重肺部感染o 6.肺泡塌陷導(dǎo)致生物性肺損傷（激活炎癥介質(zhì)）整理ppt46二.

22、PEEP的選擇方法o 呼氣末正壓( PEEP)是實現(xiàn)塌陷肺泡復(fù)張和維持復(fù)張肺泡保持開放的重要手段。目前在臨床和實驗室具有很多PEEP的設(shè)置方法，多數(shù)缺乏大規(guī)模、前瞻、隨機、對照研究，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 o （一）FiO2-PEEP遞增法（Pa02經(jīng)驗法）o （二）低位轉(zhuǎn)折點法o （三）順應(yīng)性法o （四）肺牽張指數(shù)法 o （五）CT導(dǎo)向的PEEP遞減法o （六）最佳氧合法整理ppt47（一）FiO2-PEEP遞增法（Pa02經(jīng)驗法）o 該方法首先設(shè)定機械通氣的氧合目標(biāo)，一般為PaO2 5580 mmHg或Sa02 88%95%。然后交替提高PEEP和FiO2的水平，以達(dá)到氧合目標(biāo)的PEEP水平為適當(dāng)?shù)?/p>

23、PEEP。o 該方法簡單方便，在臨床上最為常用，也用于ARDS net組織實施的小潮氣通氣策略的隨機對照研究中。但是該方法依賴氧合障礙的嚴(yán)重程度和維持氧合目標(biāo)來設(shè)置PEEP，以維持一定Sa02，當(dāng)患者所需FiO2越高，設(shè)置的PEEP水平也越高，可以看出PEEP的設(shè)置基于患者氧合障礙的嚴(yán)重程度，但PEEP維持肺泡復(fù)張的效應(yīng)如何并不明確。整理ppt48NIH: National Institutes of Health 整理ppt49（二）低位轉(zhuǎn)折點法o 方法：首先以低流速法描記壓力-容積曲線，以目測法或雙向直線回歸法測定低位轉(zhuǎn)折點壓力(Pinf），以作為設(shè)置PEEP的依據(jù)(Pinf+2cmH2O

24、)。o 優(yōu)勢：該方法是根據(jù)肺的彈性力學(xué)特征，特別是根據(jù)塌陷肺泡復(fù)張的特征，指導(dǎo)PEEP選擇，顯然比較符合ARDS的病理生理改變。o 缺點：但是部分ARDS患者肺靜態(tài)P-V曲線無低位轉(zhuǎn)折點，而且Pinf對應(yīng)的壓力僅代表萎陷肺泡開始復(fù)張，隨著氣道壓力的升高，萎陷肺泡的復(fù)張仍在繼續(xù)，因此，不少學(xué)者認(rèn)為以Pinf+2cmH20選擇PEEP，并不能實現(xiàn)塌陷肺泡的充分復(fù)張。整理ppt50LIP: 僅僅是肺復(fù)張的開始Pressurevolume curve demonstrating tidal ventilation at various positive end-expiratory pressure

25、levels. Tidal ventilation is shown at 12,18 and 24 cmH2O with no recruitment effect (solid lines); at 18cmH2O with partial recruitment (18a), and at 12 and 24 cmH2O following an effective recruitment manuever (12a, 24a).整理ppt51（三）順應(yīng)性法o依據(jù)床邊測定的肺順應(yīng)性來滴定PEEP，即獲得最大順應(yīng)性所需的PEEP水平。o以往一般以靜態(tài)順應(yīng)性指導(dǎo)PEEP的選擇，臨床應(yīng)用十分繁

26、瑣，最近Henzler等通過CT觀察肺復(fù)張的效果，結(jié)果肺順應(yīng)性的變化比動脈氧合和肺內(nèi)分流能更好地反映復(fù)張后肺通氣區(qū)域與非通氣區(qū)域的變化。由此提出以保持最佳肺順應(yīng)性為導(dǎo)向的PEEP選擇方法。o具體方法是在充分肺復(fù)張的基礎(chǔ)上，首先設(shè)定較高的PEEP水平(如20cmH2O)，然后逐步緩慢降低PEEP水平，同時觀察每次PEEP調(diào)整后的動態(tài)肺順應(yīng)性變化，直到動態(tài)肺順應(yīng)性突然下降，然后重新肺復(fù)張后將PEEP水平調(diào)至動態(tài)肺順應(yīng)性突然下降前的水平。o最大順應(yīng)性法的實施要求呼吸機具有監(jiān)測動態(tài)肺順應(yīng)性的功能，最好能監(jiān)測每次呼吸動態(tài)肺順應(yīng)性的變化曲線。整理ppt52（四）肺牽張指數(shù)法o肺牽張指數(shù)(stress in

27、dex)是近年來提出的一項指標(biāo)，指取容量控制通氣恒流的壓力-時間曲線吸氣支，用曲線回歸法算得方程Y=aXtb+C，此b值即為肺牽張指數(shù)。o肺牽張指數(shù)可以反映隨著呼氣末正壓(PEEP)增加，肺泡是不斷復(fù)張還是過度膨脹。研究顯示，bl時代表隨著吸氣潮氣量增加肺泡過度膨脹，肺順應(yīng)性持續(xù)降低。b=l對應(yīng)的是肺泡一直處于開放狀態(tài)，沒有肺泡的塌陷再復(fù)張和過度膨脹，避免了塌陷脯泡和細(xì)支氣管的周期性開放形成的剪切力損傷和肺泡過度擴張導(dǎo)致的過度牽張。o因此，有可能根據(jù)肺牽張指數(shù)，從維持簍陷肺泡復(fù)張的角度設(shè)置PEEP，該方法更加符合ARDS的病理生理改變，可能成為設(shè)置PEEP的主要方法。o但其臨床實用和可靠性需要

28、循證醫(yī)學(xué)加以證實。精確瀏算b值需用呼吸功能監(jiān)護儀記錄吸氣過程的所有壓力及其所對應(yīng)時間，并應(yīng)用計算機軟件計算出b值，步驟繁瑣。o臨床上也可根據(jù)容量控制通氣壓力-時間曲線吸氣支的形狀通過日測來粗略判斷b值目測的b值雖然不夠準(zhǔn)確，但可操作性好，利于臨床應(yīng)用。 整理ppt53（五）CT導(dǎo)向的PEEP遞減法o胸部CT掃描是反映塌陷肺泡是否復(fù)張最為可靠的方法，因此，根據(jù)胸部CT掃描選擇最佳呼氣末正壓(PEEP)被認(rèn)為是最佳PEEP選擇的“金標(biāo)準(zhǔn)”。o首先進行充分的肺復(fù)張，使塌陷的肺泡充分復(fù)張(塌陷肺泡5%)。此時的PEEP為肺泡重新開始塌陷的臨界值，該PEEP加2cmH20，即為最佳PEEP。oCT法選擇

29、最佳PEEP客觀，準(zhǔn)確，但在操作上需要反復(fù)進行CT掃描，在臨床上缺乏可操作性，儀用于實驗和臨床研究。 整理ppt54（六）最佳氧合法o氧合法選擇PEEP是以保持最佳氧合為導(dǎo)向的PEEP選擇方法。由于塌陷肺泡的比例與氧合呈明顯的負(fù)相關(guān)，即最佳氧合法與CT法具有很好的相關(guān)性，但CT法繁瑣不宜臨床實施，不少學(xué)者主張將最佳氧合法作為肺復(fù)張后PEEP選擇的“金標(biāo)準(zhǔn)”。o首先實施充分的肺復(fù)張，肺復(fù)張充分的標(biāo)準(zhǔn)是實施肺復(fù)張手法后氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)400mmHg，或兩次肺復(fù)張后PaO2 /FiO2的變化5%（提示肺泡重新塌陷）。然后重新肺復(fù)張后將PEEP水平調(diào)至PaO2/FiO2 5%，此時的PE

30、EP+2cmH2O，即為最佳PEEP。o氧合法選擇最佳PEEP原理比較簡單，但住臨床操作上需要反復(fù)進行血氣分析，可行性受到一定限制。 整理ppt55三. PEEP選擇方法對ARDS預(yù)后的影響 oDuggan通過動物實驗研究顯示，動物ARDS模型復(fù)制成功后出現(xiàn)大量肺泡塌陷，若未使用PEEP或PEEP水平過低，塌陷肺泡處于持續(xù)塌陷狀態(tài)，則動物的死亡率很高，反之，如應(yīng)用PEEP使塌陷肺泡充分復(fù)張，則動物的死亡率明顯降低。o持續(xù)肺泡塌陷與預(yù)后的關(guān)系在ARDS患者的臨床研究中也得到證實。2006年Gatinon的研究顯示ARDS患者塌陷肺泡越多，患者的病死率越高?？梢?，選擇恰當(dāng)?shù)腜EEP，減少肺泡的塌陷

31、，有可能改善ARDS患者的預(yù)后。o采用何種方法選擇的PEEP能夠明顯改善ARDS患者的預(yù)后尚存在爭議。薈萃分析比較了不同PEEP對ARDS患者生存率的影響，結(jié)果表明，ARDS早期采用PEEP12cmH20尤其是16cmH20時明顯改善生存率，似乎PEEP水平越高越好。整理ppt56o 2006年Villar在多中心隨機對照研究中，在保護性通氣的前提下，比較了低位轉(zhuǎn)折點法與FiO2-PEEP遞增法選擇PEEP對預(yù)后的影響。o 結(jié)果常規(guī)的FiO2-PEEP遞增法組住院病死率為55.5%，低位轉(zhuǎn)折點法組的病死率明顯降低到34.O%(P=0.041)。o 可見，以低位轉(zhuǎn)折點法選擇PEEP可能是最為恰當(dāng)

32、的。因此，若有條件，可根據(jù)靜態(tài)壓力-容積曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力+2cmH20來確定PEEP。整理ppt57四. PEEP的雙刃劍效應(yīng) o 塌陷肺泡的復(fù)張是壓力依賴性。PEEP水平不足可導(dǎo)致肺泡持續(xù)或周期性塌陷，不但可導(dǎo)致頑同性低氧血癥，而且部分可復(fù)張的肺泡周期性塌陷開放而產(chǎn)生剪切力，會導(dǎo)致或加重呼吸機相關(guān)性肺損傷。o Amato的臨床研究娃示，應(yīng)用5cmHz0的PEEP時，ARDS患者有69.2%的肺組織處于塌陷狀態(tài)，PEEP增加到23cmH20時，塌陷肺組織的舍量降低到1.8%?？梢?，PEEP水平不足將無法使塌陷的肺泡復(fù)張。o 在充分復(fù)張塌陷肺泡后應(yīng)用適當(dāng)水平PEEP可防止呼氣末肺泡塌陷，改善低

33、氧血癥，并避免剪切力，減輕呼吸機相關(guān)肺損傷。整理ppt58o PEEP水平過高也可造成不良后果。o 1998年Vieira通過CT掃描觀察PEEP對肺泡復(fù)張和過度膨脹的影響，結(jié)果顯示，PEEP 13cmHz0時，可使6例ARDS患者的塌陷肺泡部分復(fù)張，但與此同時，三例患者出現(xiàn)明顯的肺泡過度膨脹，過度膨脹的容積達(dá)到238ml。o 可見，PEEP促進塌陷肺泡復(fù)張的同時，可導(dǎo)致肺泡過度膨脹。整理ppt59Normal rat lungsPIP 45, 5 minPIP 45, 20 mins整理ppt60Froese AB, Crit Care Med 1997; 25:906整理ppt61o對不同

34、的PEEP選擇方法的比較，有助于評估PEEP對塌陷肺泡的復(fù)張效應(yīng)和肺泡過度膨脹效應(yīng)。研究顯示，從PEEP導(dǎo)致的塌陷肺泡的復(fù)張效應(yīng)來看，低位轉(zhuǎn)折點法因PEEP水平較低，復(fù)張效應(yīng)明顯低于高位轉(zhuǎn)折點法和最大曲率點法。但從肺泡過度膨脹的效應(yīng)來看，低位轉(zhuǎn)折點法導(dǎo)致的肺泡過度膨脹最少，明顯低于其他兩種方法。o最近對ARDS綿羊的CT肺三維重建研究也顯示，當(dāng)PEEP水平從10cmHz0增加到20cmHz0，盡管正常通氣的肺泡明顯增加，塌陷的肺泡明顯降低，但是過度膨脹的肺泡也顯著增加。o可見，ARDS患者機械通氣時，PEEP水平的選擇不僅要使肺泡塌陷實現(xiàn)最大程度地復(fù)張，同時還要盡可能地避免肺泡過度膨脹，同時兼

35、顧塌陷肺泡復(fù)張和避免臃泡過度膨脹的PEEP才是ARDS的最佳PEEP。 整理ppt62o當(dāng)然，塌陷肺泡的復(fù)張主要由肺復(fù)張手法等來完成，PEEP在塌陷肺泡中的效應(yīng)，更重要的是使復(fù)張的肺泡保持開放狀態(tài)，從一個側(cè)面提示避免肺泡過度膨脹在PEEP的選擇中具有更重要的地位，這也間接的解釋了為什么以低位轉(zhuǎn)折點法選擇PEEP能夠明顯降低ARDS患者的病死率。 o總之，大量肺泡塌陷是ARDS病理生理改變的基礎(chǔ)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的病理生理損害。PEEP是實現(xiàn)塌陷肺泡復(fù)張或使復(fù)張后的肺泡處于開放狀態(tài)的重要手段。但PEEP也具有導(dǎo)致肺復(fù)張和肺泡過度膨脹的雙刃劍效應(yīng)。oPEEP水平的選擇不僅要使肺泡塌陷實現(xiàn)最大程度地復(fù)張，

36、同時還要盡可能地避免肺泡過度膨脹，在塌陷肺泡復(fù)張和避免肺泡過度膨脹之間尋求平衡，才能使PEEP確立其在ARDS治療中的恰當(dāng)?shù)匚弧?整理ppt63五.實現(xiàn)塌陷肺泡復(fù)張的手段 o 目前臨床常用壓力為3045cmHz0有的可達(dá)6070cmHz0。持續(xù)時間為2060秒，有的可達(dá)2分鐘。o 常用的肺開放的實施方法包括：控制性肺膨脹、PEEP遞增法、壓力控制法等。 o 其他方法：Sigh (modified)、HFOV、俯臥位整理ppt64o控制性肺膨脹(SI)推薦采用恒壓通氣方式，吸氣壓力30-45cmHz0、持續(xù)時間3050秒。一般設(shè)置正壓水平3045cmH20，持續(xù)3040秒，然后調(diào)整到常規(guī)通氣模式

37、oPEEP遞增法的實施是將呼吸機調(diào)整到壓力模式，首先設(shè)定氣道壓上限，一般為3540cmHzO，然后將PEEP每30秒遞增5cmHz0，氣道高壓也隨之上升5cmHz0，為保證氣道壓不大于35cmH20，高壓上升到35cmH20時，可只每30秒遞增PEEP 5cmHz0。直至PEFP為35cmHz0，維持30秒。隨后每30秒遞減PEEP和氣道高壓各5cmHz0，直到實施肺復(fù)張蒔水平。o壓力控制法的實施是將呼吸機調(diào)整到壓力模式，同時提高氣道高壓和PEEP水平，一般高壓4045 cmH20，PEEP 1520cmHzO，維持12分鐘，然后調(diào)整到常規(guī)通氣模式。整理ppt65整理ppt66嘆氣的設(shè)置Lim

38、 CM, Koh Y, Park W, Chin JY, Shim TS, Lee SD, Kim WS, Kim DS, Kim WD: Mechanistic scheme and effect of extended sigh as a recruitment maneuver in patients with acute respiratory distress syndrome: A preliminary study. Crit Care Med 2001; 29: 1255-1260充氣階段, 每30秒PEEP增加5 cmH2OVt減少2 ml/kg前2次呼吸除外直至Vt 2 m

39、l/kg, PEEP 25 cmH2O暫停階段CPAP 30 cmH2Ofor 30 s放氣階段整理ppt67Recruitment Maneuver on Saline-lavaged Canine LungsLim CM, Lee SS, Lee JS, Koh Y, Shim TS, Lee SD, Kim WS, Kim DS, Kim WD. Morphometric Effects of the Recruitment Maneuver on Saline-lavaged Canine Lungs: A Computed Tomographic Analysis. Anesthes

40、iology 2003; 99: 71-80整理ppt68六.肺復(fù)張效果的評價 o CT法測肺組織密度是較常用的方法，但臨床上不可能將每例患者均在CT指導(dǎo)下實施肺復(fù)張。o 臨床上比較簡單實用的方法是測動脈血氧合狀況，當(dāng)FiO2為100%，PaOz高于350400mmHg或反復(fù)肺復(fù)張后氧合指數(shù)變化0.4ug/kg/min，或Dopa15ug/kg/mino 急性心肌梗死或ACS或嚴(yán)重心律失常o 顱內(nèi)高壓o 嚴(yán)重氣胸整理ppt76肺復(fù)張前準(zhǔn)備o 充分鎮(zhèn)靜，必要時肌松o 控制通氣、純氧吸入o 持續(xù)心率、心電圖、氧飽和度監(jiān)測o 持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測o 持續(xù)CVP監(jiān)測o 經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測整理ppt77實施方法o 控制Pplat35cmH2O的Sandwish法容量控制通氣：以2-3cmH2O逐步增加PEEP水平如Pplat35cmH2O以1ml/kg降低潮氣量直到4ml/kg以3