宮頸癌的新輔助化療ppt課件

1、宮頸癌的新輔助化療對(duì)ESMOGuidelines的解讀對(duì)ESMOGuidelines的解讀各種治療方法的選擇，應(yīng)基于腫瘤的大小及其浸潤(rùn)情況而定！IA1期 根據(jù)病人的年齡選擇錐形切除術(shù)或簡(jiǎn)單的子宮切除術(shù)； 對(duì)有淋巴管受侵的，可推薦行盆腔淋巴清掃術(shù)；鏡下浸潤(rùn)癌。間質(zhì)浸潤(rùn)3 mm，水平擴(kuò)散 7 mmIA1期 對(duì)含有至少兩項(xiàng)高危因素（間質(zhì)的浸潤(rùn)深度、淋巴管受侵、大腫塊）的病人，術(shù)后推薦行盆腔放療（可同步化療亦可不同步）； 對(duì)于切緣陽(yáng)性、宮旁浸潤(rùn)或盆腔淋巴結(jié)受累了的，補(bǔ)充同步放化療是標(biāo)準(zhǔn)治療。IA2期 手術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)治療；對(duì)年輕患者可行錐形切除術(shù)或子宮頸切除術(shù)，對(duì)其它病人可行簡(jiǎn)單或根治性子宮切除術(shù)；要行盆腔

2、淋巴清掃；對(duì)于切緣陽(yáng)性、宮旁浸潤(rùn)或盆腔淋巴結(jié)受累了的，標(biāo)準(zhǔn)治療是補(bǔ)充同步放化療。鏡下浸潤(rùn)癌。間質(zhì)浸潤(rùn)3 mm，且 5 mm，水平擴(kuò)展 7 mmIB1期 沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)治療方案，可包括：手術(shù)、外照射加腔內(nèi)治療或聯(lián)合放射外科； 手術(shù)包括根治性子宮切除術(shù)，雙側(cè)卵巢切除術(shù)和盆腔淋巴清掃術(shù)。當(dāng)年輕病人有較好預(yù)后因素時(shí)推薦行保留生育功能手術(shù)，包括子宮頸切除術(shù)，其它適合人員為腫瘤最大直徑20 mm，同時(shí)沒(méi)有淋巴管和淋巴結(jié)受累。肉眼可見(jiàn)病灶局限于宮頸。病灶最大徑線 4 cmIB1期 一份入組548人的回顧性分析表明，根治性子宮頸切除術(shù)和淋巴清掃術(shù)復(fù)發(fā)率約5%，與標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)陰道子宮切除術(shù)療效相當(dāng)。術(shù)后懷孕率約41%78

3、%。但并不是I類證據(jù)；聯(lián)合放射外科，是一個(gè)治療的新觀點(diǎn)。通常包括術(shù)前的腔內(nèi)治療，68周后再行手術(shù)。如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)切緣陽(yáng)性，宮旁或盆腔淋巴結(jié)受侵，標(biāo)準(zhǔn)治療應(yīng)補(bǔ)充同步放化療。IB2IVA期 標(biāo)準(zhǔn)治療是同步放化療。 這種治療方式在局控率、轉(zhuǎn)移率、無(wú)病生存率和總生存率方面比單純放療好；肉眼可見(jiàn)病灶局限于宮頸。病灶最大徑線 4 cmIB2IVA期 最近一個(gè)涵蓋18個(gè)試驗(yàn)，3452例病人的meta分析表明：85%的病人是以順鉑為基礎(chǔ)的化療。同步放化療組提高6%的5年絕對(duì)生存率和8%的5年無(wú)病生存率。有兩個(gè)試驗(yàn)甚至得到提高19%的生存優(yōu)勢(shì)。 IB2IIA/B的病人比III 和 IVA效果好，轉(zhuǎn)化成5年生存優(yōu)勢(shì)

4、是IBIIA期10%， IIB期 7%， IIIBIVA 期是 3%。含不含順鉑的化療療效相當(dāng)。最常用的方案是順鉑40 mg/m2/w；IB2IVA期 同步放化療可以增加急性毒性反應(yīng)特別是胃腸道和血液系統(tǒng)副作用。文章對(duì)晚期副作用沒(méi)有提及。同步放化療后的輔助化療作用未明；外照射加腔內(nèi)治療應(yīng)在55天以內(nèi)完成?；贛RI的三維腔內(nèi)治療可提高局控率。放療后補(bǔ)充筋膜外子宮切除正在RTOG試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。IB2IVA期 新輔助化療有很大的爭(zhēng)議，目前正在EORTC （55994）進(jìn)行研究。一個(gè)meta分析資料表明：新輔助化療加手術(shù)比單純放療總生存率好。盡管這樣，由于以下兩個(gè)原因，新輔助化療不被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)治療：

5、一個(gè)是對(duì)照組只是單純放療而不是目前標(biāo)準(zhǔn)的同步放化療；另一個(gè)是GOG 141試驗(yàn)表明在大腫塊IB期病人，用VCRDDP化療后行根治性子宮切除術(shù)和盆腔、大動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)并沒(méi)好處。IVB期 以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療有潛在的益處。由美國(guó)婦科腫瘤學(xué)組牽頭的一個(gè)隨機(jī)研究，對(duì)順鉑加CPT11不論從中位生存期、中位無(wú)進(jìn)展生存期和總反應(yīng)率，均優(yōu)于單用順鉑，有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。腫瘤播散至遠(yuǎn)處器官I(mǎi)VB期 由美國(guó)婦科腫瘤學(xué)組牽頭的另一個(gè)隨機(jī)研究，比較了含鉑四個(gè)方案的優(yōu)劣。從反應(yīng)率和無(wú)進(jìn)展生存期方面似乎順鉑加紫杉醇更好，但統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)差異。要新輔助化療嗎？要新輔助化療嗎？問(wèn)題1：新輔助化療放療 Vs 放療？問(wèn)題2：新輔助

6、化療手術(shù) Vs 放療？問(wèn)題3：新輔助化療手術(shù) Vs 手術(shù)？要新輔助化療嗎？要新輔助化療嗎？問(wèn)題1：新輔助化療放療 Vs 放療？問(wèn)題2：新輔助化療手術(shù) Vs 放療？問(wèn)題1：新輔助化療放療 Vs 放療入組18項(xiàng)研究2074人92%患者選自合格的研究所有研究均有生存數(shù)據(jù)中位隨訪時(shí)間5.7年70%患者分期為期或期60%患者淋巴結(jié)狀態(tài)不明問(wèn)題1：新輔助化療放療 Vs 放療這些研究中存在明顯的異質(zhì)性可能不適合將所有的研究合在一起分析問(wèn)題1：新輔助化療放療 Vs 放療重新進(jìn)行分組分析結(jié)果怎樣？問(wèn)題1：新輔助化療放療 Vs 放療n周期間隔（14天和14天）n順鉑的劑量強(qiáng)度（25和25mg/m2/周）問(wèn)題1：新

7、輔助化療放療 Vs 放療問(wèn)題1：新輔助化療放療 Vs 放療研究也表明，加與不加新輔助化療，療效跟年齡、分期、組織學(xué)、分級(jí)和一般情況無(wú)關(guān)。也與順鉑的總劑量無(wú)關(guān)。問(wèn)題1：新輔助化療放療 Vs 放療宮頸癌的中位倍增時(shí)間是44.5天，假如用藥方案和劑量強(qiáng)度不是最佳的話，腫瘤雖然縮小，但會(huì)加速再增殖。通過(guò)細(xì)胞分裂，腫瘤體積可能會(huì)修復(fù)，而且由于細(xì)胞動(dòng)力學(xué)的改變，腫瘤可能會(huì)對(duì)隨后的化療和同步放化療不敏感。問(wèn)題1：新輔助化療放療 Vs 放療化療時(shí)間間隔和劑量強(qiáng)度最主要是通過(guò)影響腫瘤的克隆干細(xì)胞而起作用的。 得到陰性結(jié)果可能是延遲放療所致！問(wèn)題1：新輔助化療放療 Vs 放療問(wèn)題1：新輔助化療放療 Vs 放療希臘

8、的Tzioras 等的Meta 分析表明：晚期（）宮頸癌患者化療聯(lián)合放療（新輔助化療聯(lián)合放療） 與單純放療比較（包括 22 個(gè)臨床隨機(jī)試驗(yàn)，3 878 例患者）， 在晚期患者中，化療并未提高生存率，RR=0.95，95%CI（0.83，1.08），I2 =38%。 問(wèn)題1：新輔助化療放療 Vs 放療 分析異質(zhì)性可能來(lái)自早期小樣本而且結(jié)論自相矛盾的臨床試驗(yàn)。去除這些試驗(yàn)將 19972006 年 10 年間的 11 個(gè)試驗(yàn)合并并檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量，無(wú)異質(zhì)性，化療聯(lián)合放療與單純放療對(duì)生存率影響的 RR=0.89，95%CI（0.78，1.02），無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 問(wèn)題1：新輔助化療放療 Vs 放療亞組分析，1

9、2 個(gè)試驗(yàn)直接比較新輔助化療聯(lián)合放療與單純放療對(duì)生存率的影響，RR=1.02，95%CI（0.84，1.24）。 在晚期患者中，新輔助化療聯(lián)合放療與單純放療比較未顯示出優(yōu)越性。問(wèn)題1：新輔助化療放療 Vs 放療結(jié)論：不推薦常規(guī)用新輔助化療加放療！不能簡(jiǎn)單地說(shuō)新輔助化療放療 Vs 單純放療沒(méi)好處！劑量密集性和劑量強(qiáng)度的增加能改善預(yù)后！要新輔助化療嗎？問(wèn)題2：新輔助化療手術(shù) Vs 放療？問(wèn)題2：新輔助化療手術(shù) Vs 放療問(wèn)題2：新輔助化療手術(shù) Vs 放療入組5項(xiàng)研究872人97%患者選自隨機(jī)研究化療周期間隔：1021天順鉑的累積劑量：100300mg/m2中位隨訪5年74%是IBII期新輔助化療減

10、少了35%的死亡風(fēng)險(xiǎn)！問(wèn)題2：新輔助化療手術(shù) Vs 放療問(wèn)題2：新輔助化療手術(shù) Vs 放療5年生存率由50%上升到64%！問(wèn)題2：新輔助化療手術(shù) Vs 放療年齡、分期、組織學(xué)、分級(jí)和一般情況與療效無(wú)關(guān)。問(wèn)題2：新輔助化療手術(shù) Vs 放療入組樣本量小進(jìn)行亞組分析的意義不大手術(shù)組中的一部分病人接受了放療，可以認(rèn)為部分病例是三種治療方法結(jié)合與單純放療的比較化療方案陳舊沒(méi)有行同步放化療 對(duì)結(jié)論的解讀要謹(jǐn)慎。要新輔助化療嗎？問(wèn)題3：新輔助化療手術(shù) Vs 手術(shù)？問(wèn)題3：新輔助化療手術(shù) Vs 手術(shù)？新輔助化療能縮小腫瘤體積嗎？新輔助化療能縮小腫瘤體積嗎？阿根廷人Sardi首先回答這個(gè)問(wèn)題。1986年，他用V

11、BP （21天/cycle）方案治療8例病人，腫瘤體積減少48%；如果改為10天一cycle，則腫瘤體積減少73.5%。新輔助化療能縮小腫瘤體積嗎？Sardi隨后的隨機(jī)研究也證明，對(duì)一半以上的IB2期大腫塊病人，新輔助化療可以縮小約25%腫瘤體積。新輔助化療能減少預(yù)后不良因素1993年，Sardi報(bào)道了另外一個(gè)隨機(jī)研究，結(jié)果表明：新輔助化療后腫瘤體積明顯縮?。╬ 0.0001），脈管瘤栓比例下降（15% vs. 57%， p0.00001），宮旁浸潤(rùn)減少（3% vs. 22%， p0.00001），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也明顯下降，（7% vs. 31%， p 0.0005）。9%的病人達(dá)到病理CR。新輔

12、助化療能減少預(yù)后不良因素！問(wèn)題3：新輔助化療手術(shù) Vs 手術(shù)？新輔助化療既能縮小腫瘤體積，又能減少預(yù)后不良因素，是不是第三個(gè)問(wèn)題就不用討論啦？對(duì)b期Sardi1997年報(bào)道205例新輔助化療隨機(jī)研究結(jié)果顯示：對(duì)b期患者的生存率（81% vs. 66% at 8 years， p = 0.05）。對(duì)b1期亞組分析顯示：對(duì) IB1 期，新輔助化療并不能提高8年生存率（82% vs. 77% ）。對(duì)b2期對(duì)b2期，不僅能提高生存率（80% vs. 61% at 9 years， p 0.01 ）而且對(duì)提高手術(shù)切除率（100% （61/61） vs. 86% （48/56），p 0.01）降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

13、移率（6% vs. 40%， p 0.0001）、脈管瘤栓（10% vs. 60%， p = 0.009）和宮旁浸潤(rùn)（2% vs. 34%， p = 0.001）均有好處。而且可以減少盆腔復(fù)發(fā)率（23% vs. 6%， p 4 cm、b期）由于發(fā)現(xiàn)新輔助化療未能提高手術(shù)的療效，甚至還有負(fù)面影響，也提前終止了研究。對(duì)b期以上研究表明，廣泛宮頸癌根治術(shù)前使用新輔助化療并不能提高b2期患者的OS率。對(duì)大腫塊b期b期意大利Napolitano等的研究顯示，對(duì)ba（126例）期患者，新輔助化療組和直接手術(shù)組5年OS率無(wú)顯著差異，而新輔助化療組5年DFS率顯著增高（77.1% vs. 64.3%，P4cm

14、的宮頸癌(巨塊型)。不良預(yù)后因素除局部腫瘤巨大外，組織學(xué)分化差、宮頸腺鱗癌、粘液性腺癌等。盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；宮旁浸潤(rùn)等。宮頸癌新輔助化療的適應(yīng)證對(duì)幫助保留生育功能有用嗎？對(duì)幫助保留生育功能有用嗎？a2b1期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是根治性子宮切除術(shù)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，然而年輕患者采用此術(shù)式無(wú)疑會(huì)喪失生育功能。新輔助化療加保留生育功能手術(shù)有用嗎？對(duì)幫助保留生育功能有用嗎？經(jīng)陰道子宮頸切除術(shù)是1994年由 Dargent 首先提出。包括切除宮頸、宮旁和部分陰道穹窿，保留子宮底、卵巢和輸卵管。要結(jié)合腹腔鏡行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。此術(shù)式復(fù)發(fā)率45%，死亡率2.53%。切除宮頸，會(huì)引起子宮功能下降，與正常人相比，有兩

15、倍的中期流產(chǎn)和30%的早產(chǎn)。對(duì)幫助保留生育功能有用嗎？對(duì)新輔助化療加保留生育功能手術(shù)的研究不多，更多的是局限于病例報(bào)告。 Maneo探討了21例b1期、年齡 40歲、病灶 3 cm 、無(wú)淋巴-血管間隙浸潤(rùn) 、強(qiáng)烈要求保留生育功能的患者，行新輔助化療。方案是順鉑75mg/m2，紫杉醇175mg/m2，異環(huán)磷酰胺5g/m2（腺癌患者用表柔比星）。共3周期。隨后行冷刀錐切術(shù)、盆腔淋巴結(jié)清掃。對(duì)幫助保留生育功能有用嗎？結(jié)果顯示，NACT后5例患者達(dá)到病理完全緩解，隨訪69個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)；9例有生育愿望的患者中，6例有妊娠（共10次），其中9次為足月分娩，1次流產(chǎn)。表明NACT縮小病灶后行錐形切除術(shù)治療

16、即可，因而避免了根治性宮頸切除術(shù)中對(duì)整個(gè)宮頸與主韌帶的切除。降低患者妊娠以后流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)幫助保留生育功能有用嗎？Landoni等采用Maneo等的NACT方案治療11例病灶3 cm的早期宮頸癌患者（b1期8例，a2期3例），隨訪729個(gè)月無(wú)1例復(fù)發(fā)，且其中3例患者成功妊娠。雖然這兩項(xiàng)研究樣本量極小，且觀察時(shí)間不長(zhǎng)，但因挑選病例嚴(yán)格，結(jié)果還是具有很大參考意義。對(duì)幫助保留生育功能有用嗎？NACT的應(yīng)用為早期年輕宮頸癌患者成功保留生育功能提供了有效的新途徑。對(duì)幫助保留生育功能有用嗎？國(guó)內(nèi)外已報(bào)道有400多例患者采用了此術(shù)式，有小部分患者術(shù)后成功妊娠并且足月分娩。然而行該手術(shù)后宮頸黏液分泌減少、子宮峽

17、部縮窄及術(shù)后粘連導(dǎo)致難于懷孕，并且妊娠后晚期流產(chǎn)、胎膜早破和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加。對(duì)宮頸腺癌有用嗎？對(duì)宮頸腺癌有用嗎？ 宮頸腺癌具有惡性度較高、桶狀病灶多、與鱗癌相比對(duì)放療不敏感、卵巢轉(zhuǎn)移率較高等特點(diǎn)。 治療原則是：手術(shù)為主、手術(shù)范圍擴(kuò)大、強(qiáng)調(diào)綜合治療和慎重保留卵巢。宮頸腺癌的放射敏感性 Nakano報(bào)道58例單純放射治療的宮頸腺癌，5年生存率期85.7%，期66.7%，期32.3%，期9.1%。 Gallup等則認(rèn)為宮頸腺癌對(duì)放療不敏感，特別是分化好的腺癌。章文華等報(bào)道、期宮頸腺癌放療后21%的病例有腫瘤殘存，121例宮頸腺癌有98例單放射治療，放療后腫瘤未控率及復(fù)發(fā)率達(dá)38.8%，而鱗癌組織僅2

18、1.5%。 對(duì)宮頸腺癌放射敏感性的認(rèn)識(shí)各家的觀點(diǎn)不一。對(duì)宮頸腺癌有用嗎？ 一般認(rèn)為：腺癌較鱗癌的放射敏感性差，特別是分化好、有分泌功能的腺癌。宮頸腺癌起源于宮頸管內(nèi)，常呈桶狀病灶，且常延伸至子宮下段和深入肌層，用治療鱗癌的技術(shù)治療宮頸腺癌是不夠的。宮頸腺癌放療后40%50%的病例有殘余灶，甚至高達(dá)2/3，故主張放療后手術(shù)。對(duì)宮頸腺癌有用嗎？ 意大利研究者報(bào)告了新輔助化療對(duì)局部晚期宮頸腺癌的研究結(jié)果，研究納入23例b2b期患者，患者中位年齡為48歲，新輔助化療方案為紫杉醇（135 mg/m2）+多柔比星（45 mg/m2）+順鉑（50 mg/m2），21天為1周期，共3周期。對(duì)新輔助化療后獲得緩

19、解或疾病穩(wěn)定的患者，行根治性子宮切除術(shù)+盆腔和（或）腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。對(duì)宮頸腺癌有用嗎？ 臨床緩解率為91%（3例完全緩解，18例部分緩解，2例疾病穩(wěn)定）?？偟牟±砭徑饴蕿?4%，48%的患者降分期。但血液學(xué)毒性較大。22%的患者淋巴結(jié)陽(yáng)性，淋巴結(jié)陽(yáng)性和（或）宮旁受累和（或）陰道受累或腫瘤距切緣3 mm者共14例，這14例患者接受了輔助化療放療。中位隨訪31個(gè)月時(shí)，86%的患者無(wú)復(fù)發(fā)生存。對(duì)宮頸腺癌有用嗎？ 另一項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了新輔助化療（NACT）對(duì)100例b2b期宮頸癌患者生存的影響。對(duì)宮頸腺癌有用嗎？ 在NACT+手術(shù)組（33例）和單純手術(shù)組（67例）中，腺癌患者的3年OS率分別為81

20、.8%和62.1%，3年DFS率分別為61.1%和51.2%。NACT后獲得緩解的患者，生存期顯著長(zhǎng)于NACT后疾病穩(wěn)定者。對(duì)宮頸腺癌有用嗎？ 進(jìn)一步研究表明：在淋巴結(jié)陽(yáng)性的腺癌患者中，NACT+手術(shù)組和單純手術(shù)組的3年OS率分別為54.5%和26.6%，3年DFS率分別為9.1%和18.5%。 研究者指出，與單純手術(shù)相比，NACT可延長(zhǎng)宮頸腺癌患者的生存期，但對(duì)于淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者，NACT似乎未能推遲疾病復(fù)發(fā)。用什么方案？用什么方案目前，還沒(méi)有DDP與其它含鉑聯(lián)合化療方案的大規(guī)模比較資料報(bào)道， 大部分學(xué)者仍認(rèn)可DDP 是宮頸癌化療的基礎(chǔ)用藥。用什么方案Long 等在一項(xiàng)期臨床試驗(yàn)中應(yīng)用 DDP CPT11與DDP 單藥比較，聯(lián)合方案比單藥明顯提高生存率。紫杉醇在宮頸癌新輔助化療應(yīng)用中不論是單藥還是與DDP 聯(lián)合用藥都被認(rèn)為是有效的用什么方案用什么方案最近報(bào)道的新藥組合有：（）Li 等報(bào)道奈達(dá)鉑和紫杉醇化療有效率80.77%明顯高于順鉑和紫杉醇的68.24%，P 0.0267，且前者毒副反應(yīng)更輕（P.0001）；（）Takekida等報(bào)道多西他賽和卡鉑化療有效率69.3%