逸搏和逸搏心律

1、逸搏和逸搏心律竇房結(jié)是心臟的最高起搏點，在所有的心肌自律細(xì)胞中其自律性最高。除竇房結(jié)以外，心臟尚有許多潛在的起搏點主要有三處即心房、房室交界區(qū)和心室各處均有自己固定的頻率。在許多情況下，潛在起搏點被最高起搏點竇房結(jié)發(fā)出的較快沖動所抑制，不能控制心室。當(dāng)竇性激動不能下傳時，潛在的起搏點即被動的發(fā)放沖動，使心臟避免過久的停搏。心動過緩時，在長間歇后延遲出現(xiàn)的被動性異位搏動稱逸搏起搏點。在心房稱房性逸搏在房室交界區(qū)稱房室交界區(qū)性逸搏，在心室者則稱室性逸搏。如果逸搏連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上，即成為逸搏心律。通常較竇性頻率為慢。比竇性心率稍快的逸搏心律，則稱加速性逸搏心律或稱非陣發(fā)性心動過速。臨床上以房室

2、交界性逸搏最為多見,室性逸搏次之，房性逸搏較少見。交界性逸搏和交界性逸搏心律(junctional escape and junctional escape rhythm)1.交界性逸搏的心電圖(1)典型的心電圖特點：在較長間歇的心動周期之后出現(xiàn)的QRS波，其形狀、時限為室上性。大多數(shù)交界性逸搏看不見P波，少數(shù)在QRS前后可見逆行P波。在、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置，在aVR、V1導(dǎo)聯(lián)直立。逆行P波可出現(xiàn)在QRS波之前(P-R間期0.12s)，或在QRS波之后(R-P間期0.20s)，或埋在QRS波中(圖1)。如果出現(xiàn)數(shù)次交界性逸搏，則每次逸搏周期固定。有時QRS波前后可出現(xiàn)竇性P波，但P-R間期0.

3、10s(圖1)。 (2)對典型心電圖特點的詳細(xì)描述：交界區(qū)的自律性比竇房結(jié)低，因此交界性逸搏的逸搏前間期要比竇性周期長，一般為1.01.5s。在同一心電圖上，逸搏的出現(xiàn)常與前一心搏相隔一個固定的時間，即逸搏周期。如出現(xiàn)數(shù)個交界性逸搏，其逸搏周期恒定，相差應(yīng)0.08s。由于交界性逸搏的激動是按正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳心室，所以QRS波形態(tài)、時限與竇性的QRS波相同。但如果發(fā)生時相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時，QRS波可發(fā)生畸形。由于此是發(fā)生于延遲的心搏，故不能用傳導(dǎo)阻滯尚處于相對不應(yīng)期等來解釋，但其發(fā)生的機制目前尚不清楚。逆行P波：交界性逸搏的激動一方面通過正常的房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳至心室；一方面大多通過中結(jié)間束

4、或后結(jié)間束向心房逆行傳導(dǎo)，心房除極向量指向左上方，所以在額面上P環(huán)為60°90°。投影于、aVF導(dǎo)聯(lián)軸的負(fù)側(cè)，P波倒置，為逆行P波。投影于aVR導(dǎo)聯(lián)軸的正側(cè)P波直立，投影在導(dǎo)聯(lián)軸的正側(cè)或等電位處，導(dǎo)聯(lián)的P波直立低平或雙向。逆行P波與QRS波的關(guān)系：大多數(shù)交界性逸搏看不到逆行P波，只是在少部分病例可于QRS波前后見到逆行P波。這是因為交界性逸搏的起搏點激動，前向性傳導(dǎo)與逆向性傳導(dǎo)的速度不同有關(guān)也與起搏點的位置有一定關(guān)系例如當(dāng)起搏點發(fā)出的激動逆行傳導(dǎo)比前向傳導(dǎo)快，則逆行P波在QRS波前(P-R0.12s)；當(dāng)激動前傳比逆?zhèn)骺欤瑒t逆行P波在QRS波之后(R-P0.20s)；當(dāng)激動

5、前傳和逆?zhèn)鞯乃俣认嗟?，則P波重疊在QRS波群中。在交界性逸搏激動發(fā)生的前后；如果竇房結(jié)也發(fā)出沖動，并控制了心房，就會形成竇房結(jié)控制心房、交界性逸搏控制心室的局面。兩者的激動在房室結(jié)發(fā)生干擾，竇性激動不能下傳心室，交界性逸搏激動也不能逆?zhèn)魅胄姆俊４藭r竇性P波可在QRS波之前。但P-R間期0.12s，常在0.10s內(nèi)。竇性P波也可位于QRS波之后或相重疊。交界性逸搏的激動可逆?zhèn)魅胄姆?，與竇性激動在心房內(nèi)相遇而形成房性融合波。其形態(tài)介于逆P與竇P形態(tài)之間。(3)房室交界性逸搏的特殊類型：加速的交界性逸搏及交界性逸搏功能低下：加速的交界性逸搏是指房室交界性逸搏發(fā)生在與上述逸搏相同的條件下，但其出現(xiàn)的周

6、期短于1.0s，甚至不到0.7s。提示當(dāng)時心肌房室間交界性組織有異常高的自律性。相反亦有在竇性停搏達4.0s以上才出現(xiàn)交界性逸搏，甚至停搏更長時間而無逸搏出現(xiàn)。提示房室交界性起搏功能異常低弱或受抑制(圖1B)。過緩的房室交界性逸搏：逸搏周期1.50s，頻率40次/min(圖2)。逸搏-奪獲二聯(lián)律：又稱為偽反復(fù)心律。多見于竇房阻滯時。心電圖特點：在每一個交界性逸搏之后，緊跟一個竇性搏動。此類激動奪獲心室的P-QRS-T波，P波是竇性的。大多見于P-P相距太長，超過逸搏時間與逸搏后的不應(yīng)期之和所致(圖3)。2.交界性逸搏心律的心電圖表現(xiàn)(1)典型心電圖特點：連續(xù)出現(xiàn)3個或3個以上的交界性逸搏(圖4

7、)。心室率緩慢：為4060次/min，節(jié)律整齊R-R間期相等。QRS波正?；虬橛惺覂?nèi)差異性傳導(dǎo)。QRS波前后可有逆行P波：或重疊于QRS波。如QRS波前有P波，則P-R間期0.12s，如QRS波后有P波，則R-P間期0.20s。 (2)對典型心電圖的詳細(xì)描述：房室交界性逸搏心律緩慢而勻齊，頻率為4060次/min，其R-R間期較竇性周期長，而與逸搏前間期相等。小兒的頻率在1歲以內(nèi)為80100次/min，16歲為5880次/min，714歲時與成年人相同。交界性逸搏心律通常節(jié)律整齊，但也可不齊，R-R間期不等，相差可0.12s。其原因為：A.在交界性逸搏心律開始時需要一個很短的準(zhǔn)備過程，即最初時

8、R-R間期較長，以后逐漸縮短直至穩(wěn)定，此稱起步現(xiàn)象；B.房室交界性發(fā)生了隱匿性房室交接奪獲，使交界性提前激動，需要重安排周期使下一次交界性沖動延緩發(fā)生；C.房室交界性逸搏心律的起搏點發(fā)放的沖動不勻齊。多數(shù)情況下交界性逸搏心律的心房是由竇房結(jié)控制，心室則由交界性控制。交界性沖動可逆?zhèn)髦列姆?，可與竇性沖動在心房相遇而形成房性融合波，竇性沖動也可下傳發(fā)生心室奪獲。在很少見的情況下：交界性存在2個起搏點，上部起搏點可引起逆行P波；下部起搏點下傳心室產(chǎn)生QRS波，它們的頻率各自不同。交界性逸搏心律通常不受乏氏動作、頸動脈竇按摩、壓迫眼球等刺激迷走神經(jīng)興奮方法的影響，但可隨心率的快慢而改變，當(dāng)心率增快時交

9、界性逸搏心律可消失，轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律；當(dāng)心率減慢時，竇性心律可轉(zhuǎn)變?yōu)榻唤缧砸莶穆?。此為頻率依賴性3相性交界性逸搏心律。(3)房室交界性逸搏心律的特殊類型：房室交界性逸搏心律伴傳導(dǎo)阻滯：在交界性逸搏心律時，P-R間期0.12s時應(yīng)診斷一度前向傳導(dǎo)阻滯；R-P間期0.20s時應(yīng)診斷一度逆向傳導(dǎo)阻滯。也可合并二度房室傳導(dǎo)阻滯，前向二度傳導(dǎo)阻滯文氏型不常發(fā)生。英氏型罕見。A.房室交界性逸搏心律伴一度前向傳導(dǎo)阻滯(圖5)。B.房室交界性逸搏心律伴一度逆向傳導(dǎo)阻滯(圖6)C.房室交界性逸搏心律伴二度型逆行房室傳導(dǎo)阻滯(圖7)。D.房室交界性逸搏心律伴二度型前向房室傳導(dǎo)阻滯(圖8)。E.房室交界性逸搏心律伴

10、三度房室傳導(dǎo)阻滯(圖9)。交界性逸搏心律伴頻率依賴性束支內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的文氏現(xiàn)象(圖10)。房室交界性逸搏心律形成的反復(fù)心律：當(dāng)異位心律伴有逆行心房傳導(dǎo)時，有時此一激動可再傳回心室引起另一次心室激動，形成反復(fù)心律。常見于房室交界性逸搏心律、室性心動過速及室性期前收縮等。發(fā)生的基礎(chǔ)是房室交接處傳導(dǎo)的抑制不均勻，其中一部分阻滯較重，另一部分較輕，其中阻滯較重的區(qū)域有單向傳導(dǎo)阻滯(圖11)。反復(fù)心律心電圖診斷：逆行P波出現(xiàn)在交界性或室性異位激動之后，其R-P間期延長超過0.20s，其后又出現(xiàn)另一期前的QRS波群(QRS-P-QRS)，與其前的QRS波群相距0.50s。當(dāng)交界性逸搏心律的逆行心房傳導(dǎo)R-P

11、間期逐漸延長時，易在最長的R-P間期后出現(xiàn)反復(fù)心律。單個出現(xiàn)的反復(fù)心律易誤為期前收縮，連續(xù)出現(xiàn)即形成反復(fù)心律性心動過速。 反復(fù)心律應(yīng)與不完全性房室分離與心室奪獲(即逸搏-奪獲)偽反復(fù)心律鑒別，反復(fù)心律最常見于洋地黃敏感或過量。房室交界性逸搏心律伴室性期前收縮(圖12)。房室交界性逸搏心律形成交界性逸搏-反復(fù)心搏-房性期前收縮三聯(lián)律(圖13)。 反復(fù)心律（reciprocal rhythm）反復(fù)心律或反復(fù)搏動的電生理基礎(chǔ)是房室交界區(qū)內(nèi)存在雙徑路傳導(dǎo)。有時交界性逸搏或交界性心律時，于QRS 波群之后出現(xiàn)逆行P 波，這個激動逆行上傳的過程中，可以在房室結(jié)內(nèi)折返，又下傳心室。當(dāng)折返激動傳抵心室時，如心

12、室已脫離前一個交界性搏動引起的不應(yīng)期，便可以產(chǎn)生一個QRS 波群，因此，反復(fù)心律是“折返激動”的一個類型（圖4-1-72）。如果兩個QRS 波之間夾有一竇性P 波，屬偽反復(fù)心律。應(yīng)稱為逸博-奪獲心律。房性逸搏和房性逸搏心律(atrial escape and atrial escape rhythm)1、當(dāng)竇性沖動傳導(dǎo)受到抑制，竇性沖動未能傳出，房性潛在起搏點的自律性高于竇性起搏點，則房性起搏點便可控制心房，產(chǎn)生房性逸搏。當(dāng)竇房結(jié)受抑制的因素消失，則又可出現(xiàn)竇性心律，房性逸搏消失。所以房性逸搏是一種生理性代償機制。2、房性逸搏及逸搏心律是一種少見的被動性異位心律，多在重度竇性心動過緩、竇房結(jié)暫

13、時被抑制、竇房阻滯、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、房性期前收縮長間歇之后時發(fā)生。下部心房心律，如冠狀竇性心律失常發(fā)生在洋地黃中毒、急性心肌梗死、急性風(fēng)濕熱、重度呼吸衰竭等患者，以及迷走神經(jīng)張力增高時，左心房逸搏心律多見于各種器質(zhì)性心臟病，偶爾可在健康人中出現(xiàn)。3、主要依靠心電圖診斷。其心電圖特點是：(1)典型房性逸搏的心電圖特點：在一個長間歇后延緩出現(xiàn)1個或2個房性逸搏P波，形態(tài)與竇性P波不同。P-R間期大于0.12s，或略短于竇性P-R間期。QRS-T波群與竇性心搏相同。(2)對房性逸搏典型心電圖特點的詳細(xì)描述：因房性逸搏是被動心律，所以必定是在一個長間歇后延遲出現(xiàn)。通常房性逸搏周期的長度為1.0

14、1.2s，頻率在5060次/min。房性逸搏的P波與竇性P波不同：如P波起源于心房上部，則、aVF導(dǎo)聯(lián)的P波直立或雙向；如起源于心房下部則、aVF導(dǎo)聯(lián)的P波倒置。如P波在、V5、V6導(dǎo)聯(lián)倒置，V1導(dǎo)聯(lián)直立，則起源于左心房。房性逸搏的P波：可為單源性，也可多源性，后者在同一導(dǎo)聯(lián)上P波形態(tài)不相同，單源性P波則基本相同。P-R間期在部分病例可比竇性P-R間期短，其原因可能是逸搏的心房搏動有遲發(fā)現(xiàn)象，使房室結(jié)有較長的恢復(fù)期因而激動傳導(dǎo)的速度增快，但P-R間期通常均大0.12s。房性逸搏下傳的QRS-T波形態(tài)與竇性心律相同。缺乏傳入阻滯：一旦竇性心率60次/min時，房性逸搏的起搏點便被抑制。(3)過緩

15、的房性逸搏的特點：在竇房傳導(dǎo)阻滯竇房結(jié)發(fā)放的頻率異常過緩時，房性起搏點在其自律性已經(jīng)降低的情況下，仍能發(fā)出12次沖動形成過緩的房性逸搏，為被動性心律失常。在一長間歇之后,延遲出現(xiàn)12次房性P-QRS-T波群逸搏周期1.20s，頻率50次/min。房性逸搏心律的心電圖特點 逸搏周期恒定：潛在的起搏點是以固有頻率發(fā)生沖動。只是發(fā)自同一起點的逸搏或是逸搏心律，其周期是固定的，房性逸搏心律一般為5060次/min。延遲出現(xiàn)：逸搏周期總是大于竇性周期或基本心律周期，原因是逸搏必定延遲出現(xiàn)，逸搏心律也總是緩慢的。起步現(xiàn)象：由于逸搏的起搏點受自主神經(jīng)因素的影響比較少，所以逸搏心律是規(guī)則的，不過有時逸搏心律的

16、最初幾個逸搏周期較長、頻率較慢，以后頻率加快、周期縮短，然后達到固定的逸搏周期，節(jié)律規(guī)則。此即呈現(xiàn)階梯現(xiàn)象或起步現(xiàn)象。無傳入阻滯：當(dāng)心動過緩時，竇性頻率低于逸搏頻率則出現(xiàn)逸搏或逸搏心律；如竇性頻率又快于逸搏頻率則逸搏被抑制而消失，此是因逸搏異位搏動點無傳入阻滯保護所致4、房性逸搏心律的典型心電圖特點：連續(xù)出現(xiàn)3個或3個以上的房性逸搏。P波的形態(tài)可呈單源性，也可呈多源性，與竇性P波不同。房性逸搏心律頻率在5060次/min，很規(guī)則，但偶有不齊。P-R間期0.12s。QRS-T波群與竇性相同。可合并房性融合波。5、對房性逸搏心律典型心電圖的詳細(xì)描述：P波的形態(tài)決定于房性逸搏心律異位起搏點的部位。A

17、.起源于右心房上部：異位起搏點激動的傳播方向是右、后、上，指向左、前、下，P波向量在橫面額面均與竇性P環(huán)向量類似。因此，心電圖上P波形態(tài)與竇性P波相似。B.起源于右心房下部：異位起搏點激動的傳播方向是從右、下，指向左上，P波的向量環(huán)在橫面額面均與房室交接區(qū)逆行的P環(huán)向量相似，在心電圖上aVL、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)P波直立。但P-R間期大于0.12s。有人認(rèn)為，起源于右心房下部的心律，稱為冠狀竇性心律。其依據(jù)是導(dǎo)管放在冠狀竇內(nèi)，起搏時描記的心電圖與食管導(dǎo)聯(lián)心電圖相當(dāng)于冠狀竇的部位，都可以記錄到上述特征的P波。亦有人刺激左心房下部及右心房下部都可記錄到上述圖形所以認(rèn)為應(yīng)稱為下部心房心律。

18、C.可起源于左心房，表現(xiàn)為左心房心律。房性逸搏心律偶可不齊：P-P間期可相差在0.12s以上，此系房性逸搏的異位起搏點所發(fā)放的節(jié)律不穩(wěn)定。當(dāng)合并房室傳導(dǎo)阻滯時，P-R間期0.20s：或出現(xiàn)漏搏。合并WPW時P-R間期0.12s。房性逸搏心律可以出現(xiàn)起步現(xiàn)象。當(dāng)P波呈多源性時，形態(tài)可各異，稱之為多源性房性逸搏心律。(3)過緩的房性逸搏心律的特點：發(fā)生機制與過緩的房性逸搏相同。過緩的房性逸搏連續(xù)發(fā)生3個或3個以上：頻率50次/minP-R間期0.12s。 6、臨床表現(xiàn)：房性逸搏和房性逸搏心律多繼發(fā)于有房室傳導(dǎo)阻滯者，在一天的任何時間都可發(fā)生，在無房室阻滯竇房結(jié)起搏與傳導(dǎo)功能良好者，在活動與清醒狀態(tài)

19、下少見，主要發(fā)生在晚間睡眠或午休時。 7、根據(jù)病史癥狀、體征及心電圖表現(xiàn)可明確診斷。 （1）房性逸搏與房性期前收縮鑒別 房性逸搏和房性期前收縮的心電圖特點是非常相似的，只是房性逸搏多發(fā)生在較長間歇(較正常的竇性周期長的間歇)后，而房性期前收縮都提前發(fā)生(較正常的竇性周期短的間歇)。（2）房性逸搏心律與房性并行心律的鑒別 房性并行心律P波的頻率比竇性慢，常為3555次/min。異位P無固定的聯(lián)律間期，但異位P之間的長間距是短間距的倍數(shù)。這是因為房性并行心律因異位起搏點周圍有保護性的傳入阻滯，外來的沖動不能侵入異位起搏點而使其節(jié)律重整。而房性逸搏心律頻率在5060次/min，很規(guī)則，偶有不齊。由于

20、房性逸搏的異位起搏點周圍無保護性傳入阻滯，一旦竇性沖動的頻率超過房性逸搏頻率，使房性異位起搏點抑制，成為無效起搏點出現(xiàn)竇性心律。8、房性逸搏及房性逸搏心律本身無特殊治療。如為過緩的房性逸搏心律，可考慮用異丙腎上腺素、阿托品等以提高心率。因為房性逸搏心律本身是一種生理性保護機制，所以治療時應(yīng)查明病因，針對病因、原發(fā)疾病進行積極的治療，也應(yīng)密切觀察病情及心律失常的變化。 9、預(yù)后：房性逸搏及房性逸搏心律是一種生理性保護機制，多繼發(fā)于各種緩慢性心律失常后，在緩慢性心律失常后及時出現(xiàn)逸搏或逸搏心律可避免心臟停搏時間過長，只要針對引起房性逸搏和房性逸搏心律的病因進行診斷和治療，其本身可自行消除，故其本身

21、預(yù)后良好。10、加速房性逸搏心律(非陣發(fā)性房性心動過速)的心電圖特征如下：(1)連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上的P波，無突然發(fā)生及終止的特點，P波可直立、雙相或倒置。(2)心率在70130次/分之間，P-P均齊。(3)P-R>0 .12秒，QRS波群一般呈室上性。(4)與竇性心律的關(guān)系，有兩種情況：不伴有竇房競爭，表現(xiàn)如上述。伴有竇房競爭，此時房性心律的頻率常與竇性頻率相近或稍高。因此，可間斷出現(xiàn)竇性及房性心律。竇性頻率快時，控制心房，頻率減慢時，心房節(jié)律點又控制心房，形成競爭現(xiàn)象，并可見房性融合波。室性逸搏與室性逸搏心律當(dāng)竇房結(jié)或心房內(nèi)的激動由于某些原因不能按時下傳，則下一級的起搏點房室交接區(qū)

22、，應(yīng)發(fā)出房室交接區(qū)逸搏來控制心室。如果房室交接區(qū)也受到與竇房結(jié)等相同原因的影響，不能發(fā)出逸搏時，則心室起搏點即發(fā)出激動來控制心室，形成室性逸搏(ventricular escape)。連續(xù)3個或3個以上的室性逸搏，即構(gòu)成室性逸搏心律(ventricular escape rhythm)，或稱室性自搏心律(idio ventricular rhythm)、室性自主心律(idio ventricular rhythm)、室性自身心律等。心室性逸搏較少見，且多發(fā)生在房室交接處起搏功能低下或抑制時。在正常情況下，室性逸搏發(fā)自束支或浦肯野纖維上，與房室交接區(qū)一樣。不具備有保護性的傳入阻滯特點。因此，一旦主導(dǎo)心律增快(例如頻率較快的竇性激動下傳)，則室性逸搏激動點即可被抑制。 由于室性逸搏心律的頻率為2040 次/min，心率緩慢，血流動力學(xué)常有改變。故可出現(xiàn)胸悶、頭昏、無力等癥狀。由于它可伴發(fā)室性心動過速、心室撲動、心室顫動、心臟驟停，故可出現(xiàn)休克、心力衰竭、阿-斯綜合征。尤其是發(fā)生于瀕死的患者時，其心排血量是零。此外，由于室性逸搏心律常見于嚴(yán)重的心臟病，所以常有相應(yīng)心臟病的各種臨床表現(xiàn)。常見病因是雙側(cè)束支或三束支阻滯引起的完全性房室傳導(dǎo)阻滯。亦見于二度以上竇房傳導(dǎo)阻滯或竇性停頓。不伴心房活動的心