ACS的院前急救

1、整理ppt1急性冠脈綜合征的院前急救急性冠脈綜合征的院前急救 北京北京301301醫(yī)院醫(yī)院急診科急診科 Emergency Department of Chinese PLA General Hospital整理ppt2o急性冠狀動(dòng)脈綜合征急性冠狀動(dòng)脈綜合征Acute coronary syndrome (ACS）指在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，斑塊破裂、破損或出血、痙攣，導(dǎo)致血栓形成，完全或不完全堵塞冠狀動(dòng)脈的急性病變?yōu)椴±砘A(chǔ)的一組臨床綜合征。包括n非ST段抬高型ACSo不穩(wěn)定型心絞痛（UA）o急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI ）nST段抬高型ACSo急性ST段抬高型心肌梗死（STE

2、AMI ）o從臨床出發(fā),氧耗學(xué)說(shuō),斑塊破裂學(xué)說(shuō)一. 概述 1 ACS提出的內(nèi)涵整理ppt3斑塊破裂+血栓形成=ACS 紅色血栓紅色血栓 白色血栓白色血栓整理ppt41 啟動(dòng)EMS o 1.1接到ACS患者及目擊者呼叫后，應(yīng)迅速啟動(dòng)院前急救系統(tǒng)（EMS）；院前急救者到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后：o 1.2應(yīng)首先確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境安全，并以手勢(shì)或十字姿勢(shì)等給予其他急救人員以明確警示，謹(jǐn)記自身安全是第一位的；整理ppt5o 1.3最先接觸患者的急救者應(yīng)先伸出右手，側(cè)身相向，拍患者的右肩，目的是使避免刺激病人、使其安靜，且使急救者處于患者攻擊時(shí)的有利位置；o 1.4院前急救人員應(yīng)有良好的儀表，并著急救用的制式服裝，體現(xiàn)專(zhuān)業(yè)化

3、，第一印象是患者信任的重要因素。整理ppt62最初處置o 2.1 首次病情評(píng)估 o 著重觀(guān)察心跳、呼吸和意識(shí)等生命征象；o 判為心臟停搏的患者，按心肺復(fù)蘇程序處理；o 發(fā)生心室顫動(dòng)及早以AED或其他除顫進(jìn)行除顫；o 以急性肺水腫和心源性休克表現(xiàn)者，迅速給予吸氧和靜脈給藥等急救措施；整理ppt7o 以單純呼吸停止和阻塞性呼吸困難為主要特征患者，應(yīng)迅速開(kāi)放氣道，緊急氣管插管；o 部分急性肺水腫患者，因大量泡沫痰充滿(mǎn)氣道，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重阻塞性呼吸困難，類(lèi)似窒息，應(yīng)迅速緊急氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，和呼吸末正壓通氣。整理ppt82.2體位的擺放 o 應(yīng)迅速將無(wú)明顯呼吸困難和無(wú)明顯心功能不全的患者置于平

4、臥位，以盡可能減少心肌耗氧量；o 存在心功能不全或急性肺水腫的患者，應(yīng)置于半坐位或坐位，必要時(shí)可使雙腿下垂，以減少回心血量；o 存在意識(shí)障礙的患者，應(yīng)置于側(cè)臥的恢復(fù)體位（recover position），以防止誤吸。整理ppt92.2 供氧 o 可給無(wú)明顯缺氧的ACS患者以面罩或鼻導(dǎo)管進(jìn)行吸氧（氧濃度一般為2-4Lmin），有助于緩解其焦慮情緒，也可能有助于減輕心肌缺血；o 有明確低氧血癥或存在左心功能衰竭時(shí)可給予高濃度吸氧。整理ppt102.3 處置胸痛 o 進(jìn)行胸痛的初步評(píng)估并測(cè)量血壓，并同時(shí)進(jìn)行靜脈穿刺采血，迅速建立靜脈通路，監(jiān)護(hù)血壓、心率、脈搏、心臟節(jié)律律及癥狀的變化。o 血壓正?；?/p>

5、略高者，首次舌下含服硝酸甘油0.5mg，觀(guān)察3-5分鐘后如無(wú)效，可再給予硝酸甘油0.5mg含服（包括患者自行服用，最多連續(xù)不超過(guò)3次），如仍無(wú)效，應(yīng)迅速使用嗎啡鎮(zhèn)痛。整理ppt11o 一般每次靜脈輸液滴斗給予嗎啡3mg，10分種后可重復(fù)第二劑，如需應(yīng)用第三劑，因嗎啡可抑制呼吸，尤其是對(duì)老年患者，故應(yīng)先評(píng)估患者的呼吸狀態(tài)，且頻繁使用嗎啡患者應(yīng)警惕主動(dòng)脈夾層；o 體重過(guò)重、存在急性左心功能不全、和嚴(yán)重焦慮者，可考慮嗎啡首次劑量為5mg；嗎啡可解除疼痛，緩解焦慮，擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前負(fù)荷，但也抑制呼吸。整理ppt12o 血壓降低（收縮壓 90 mmHg），心動(dòng)過(guò)緩（心率 50 min），心動(dòng)過(guò)速

6、疑似右心室梗塞引發(fā)休克，和西地那非引起的胸痛，均不能使用硝酸甘油及其他硝酸酯類(lèi)藥物； o 存在高血壓急癥的ACS患者，可在使用其他血管擴(kuò)張劑的基礎(chǔ)上，同時(shí)應(yīng)用硝酸甘油含服。整理ppt133 ACS處置o 3.1 初步診斷 病史問(wèn)診重點(diǎn)在于急性心肌梗死的臨床特征，和主要需鑒別的疾病，如主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等，及血栓溶解劑使用的適應(yīng)證和禁忌癥；o 查體重點(diǎn)是根據(jù)問(wèn)診建立的診斷假說(shuō)，探查心、肺和腹部等重要臟器，進(jìn)行鑒別診斷。o 還可現(xiàn)場(chǎng)采血檢測(cè)（POCT）心肌損傷標(biāo)志物，凝血時(shí)間及血氧飽和度等。整理ppt14o 在患者出現(xiàn)胸痛時(shí)，院前急救人員應(yīng)在10分鐘內(nèi)完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查（非緊急情況和懷疑右室梗

7、死時(shí)應(yīng)考慮18導(dǎo)聯(lián)），并盡可能、盡早將心電圖傳送至轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院的急診部門(mén)；n 由院前急救人員作12導(dǎo)聯(lián)心電圖， 此舉可讓急診醫(yī)師及早確認(rèn)病人是否發(fā)生了急性心肌梗死，而后繼轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院可于病人送達(dá)醫(yī)院之前，做好一切后續(xù)緊急處置的準(zhǔn)備工作。整理ppt153.2依據(jù)胸痛時(shí)的心電圖表現(xiàn)o 將ACS患者分為STEMI和NSTEMI/UA兩大類(lèi)，隨后開(kāi)始藥物治療，o 包括硝酸酯類(lèi)、受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、他汀、阿司匹林和血小板P2Y12受體拮抗劑等。整理ppt163.3抗血小板藥物 o 阿司匹林是通過(guò)抑制血小板(2-7天)內(nèi)的環(huán)氧合酶，從而抑制血栓素（TXA2）的生成，也有劑量依賴(lài)性地抑制

8、血管內(nèi)皮細(xì)胞的環(huán)氧合酶、以及抑制前列環(huán)素（PGI2）的產(chǎn)生，因血小板環(huán)氧合酶的敏感性比血管合成PGI2的環(huán)氧合酶高，故阿司匹林可迅速而且?guī)缀跬耆匾种蒲“逖ㄋ谹2的合成；整理ppt17o ACS患者立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg，繼以75-100mgd長(zhǎng)期維持；n 若病人正在惡心嘔吐或有消化性潰瘍，可考慮使用阿司匹林 (325 mg)肛門(mén)栓劑，既安全又有效；o 氯吡格雷負(fù)荷量300mg，隨后氯吡格雷75mgd，建議用至1年；n 在雙重抗血小板治療及有效抗凝治療的情況下，GPba受體拮抗劑不推薦溶栓時(shí)常規(guī)應(yīng)用。整理ppt183.4他汀類(lèi)藥物 o 他汀類(lèi)藥物序貫治療策略可以

9、顯著改善ACS患者的預(yù)后，提倡在院前即開(kāi)始應(yīng)用他汀類(lèi)藥物；n 以阿托伐他汀為例，對(duì)于接受急診或擇期PCI治療的患者，入院后應(yīng)立即啟動(dòng)強(qiáng)化他汀治療（阿托伐他汀80 mg）；在PCI術(shù)前2小時(shí)予以負(fù)荷量的他?。ò⑼蟹ニ?0 mg/d），術(shù)后繼續(xù)他汀維持治療（阿托伐他汀40 mg/d）；出院后長(zhǎng)期維持他汀治療（阿托伐他汀40 mg/d治療，1個(gè)月后劑量減半）。整理ppt194 院前再灌注治療o(wú) 4.1所有癥狀發(fā)作 12小時(shí)或仍然有胸痛和心電圖變化，有指征實(shí)施再灌注治療，則應(yīng)優(yōu)先選擇直接PCI。 整理ppt20o4.2 ACS患者必須建立在能夠迅速和有效實(shí)施再灌注治療區(qū)域網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)上，盡可能使更多的患

10、者接受直接PCI；能夠?qū)嵤┲苯覲CI的中心必須提供24小時(shí)/7天的服務(wù)，盡可能在接到通知后60分鐘內(nèi)開(kāi)始實(shí)施直接PCI。o 4.3 所有醫(yī)院和醫(yī)療急救系統(tǒng)必須記錄和監(jiān)測(cè)治療時(shí)間延誤，努力達(dá)到并堅(jiān)守下列質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：首次醫(yī)療接觸到記錄首份心電圖的時(shí)間10 分鐘；首次醫(yī)療接觸到實(shí)施再灌注的時(shí)間：溶栓 30 分鐘，直接PCI 90 分鐘；如果為癥狀發(fā)作在120分鐘之內(nèi)的患者，或直接PCI的時(shí)間則60 分鐘。整理ppt21o 4.4 對(duì)所有接受溶栓治療的患者，溶栓后應(yīng)轉(zhuǎn)運(yùn)到能夠?qū)嵤㏄CI的醫(yī)療中心；o 溶栓失敗(60分鐘時(shí)ST段回落0可作為預(yù)測(cè)慢性L(fǎng)M病變的指標(biāo)；oaVRaVR和和aVLaVL導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST

11、ST段段抬高抬高是LM閉塞的AMI重要死亡預(yù)測(cè)因子;o急性L(fǎng)M閉塞患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高越明顯越明顯，病死率越高。 整理ppt35o存在圍繞心尖部的錐形缺血圍繞心尖部的錐形缺血(最常見(jiàn)于左主干病變、前三叉病變、前降支近端病變、前降支伴回旋支的雙支病變)n大間隔支近側(cè)的前降支(LAD)閉塞使室間隔基底部發(fā)生透壁性心肌缺血;nLM發(fā)生閉塞，造成室間隔基底部透壁性心肌缺血;n部分左回旋支(LCX)、間隔支也向室間隔供血，故急性L(fǎng)CX閉塞也可出現(xiàn);n由LM發(fā)出的LCX分布于左心室后壁，LM閉塞造成左心室后壁缺血，胸前導(dǎo)聯(lián)受此影響也可出現(xiàn)。整理ppt36急性下壁MI: aVR SToaVRaVR導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)

12、聯(lián)STST段壓低大于段壓低大于1.0mm1.0mm多見(jiàn)于多見(jiàn)于LCXLCX病變，小于病變，小于1.0mm1.0mm多見(jiàn)于多見(jiàn)于RCARCA病變病變; ;oNair等對(duì)30例急性下壁心肌梗死行CAG，其研究顯示aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV預(yù)測(cè)LCX閉塞的敏感性80，特異度96 ，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值80 ，陰性預(yù)測(cè)值96；aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、無(wú)偏移、或壓低0. 1mV預(yù)測(cè)RCA閉塞的敏感度96，特異度80 ，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值96 ，陰性預(yù)測(cè)值80。 nV3R、V4R 導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，伴aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，表示RCA阻塞。n出現(xiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低明顯大于V13導(dǎo)聯(lián)ST段，并伴有V46、V4R6R導(dǎo)聯(lián)ST段

13、抬高， 提示病變累及右室且受損心肌的范圍較廣，患者預(yù)后不良， 整理ppt372 Wellens綜合征o1982年首先提出，因其由嚴(yán)重左前降支近端狹窄引起，又稱(chēng)左前降支T波綜合征。o指在部分不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)(V2-3為主)T波倒置，不伴明顯ST段移位或原有T波倒置加深。當(dāng)心絞痛發(fā)作終止后T波倒置程度逐漸變淺，并逐漸恢復(fù)直立的的現(xiàn)象。整理ppt38o針對(duì)性治療非常重要的，否則將帶來(lái)嚴(yán)重后果。nWellens綜合征的出現(xiàn)說(shuō)明左前降支近端有嚴(yán)重狹窄；n這種UA屬高危，不進(jìn)一步治療很可能進(jìn)展為急性廣泛前壁心梗；n早期行冠脈成形術(shù)或冠脈搭橋術(shù)，Wellens綜合征是強(qiáng)烈的適應(yīng)證，患者可從中獲

14、益。整理ppt393 ECG對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)改變對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)改變(Reciprocal Changes)整理ppt40Region of ST ElevationRegion ST Depression前壁前壁 (leads V1-V4)Inferior (true posterior)下壁下壁(leads II, III, aVF)Anterior (leads V1-V3 or lateral lead I aVL)側(cè)壁側(cè)壁 ( I, aVL, V5, V6)Inferior ( leads II, III, aVF)True Posterior V1-V2Anterior (leads V1-V3)

15、整理ppt414 章魚(yú)壺心肌病 Takotsubo cardiomyopathy整理ppt42o短暫性左室心尖球囊綜合征ntransient left ventricular apical ballooning syndrome o心碎綜合癥nbroken heart syndrome o章魚(yú)壺（日本古代一種捕魚(yú)的工具）心肌病nTakotsubo cardiomyopathyo圣瓶樣心肌病nAmpulla cardiomyopathyo應(yīng)激性心肌病nStress cardiomyopathy整理ppt43（1）以中老年女性中老年女性居多；（2）在發(fā)病前有強(qiáng)烈的心理強(qiáng)烈的心理或軀體應(yīng)激狀態(tài)軀體應(yīng)

16、激狀態(tài)；（3）癥狀和心電圖表現(xiàn)類(lèi)似急性心肌梗死，癥狀和心電圖表現(xiàn)類(lèi)似急性心肌梗死，但心肌壞死標(biāo)志物一般均正常心肌壞死標(biāo)志物一般均正常，絕大多數(shù)患者冠狀動(dòng)脈沒(méi)有明顯的固定狹窄；（4）在急性期，患者心臟收縮功能低下，但心功能常在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)；BNP可升高。（5）左室造影左室造影形態(tài)類(lèi)似圓底窄頸的容器類(lèi)似圓底窄頸的容器。 整理ppt445 主動(dòng)脈夾層o 如誤診為AMI溶栓可致死。o 所以對(duì)有高血壓病史有高血壓病史和劇烈胸痛，且反復(fù)和劇烈胸痛，且反復(fù)用嗎啡效果不好者，用嗎啡效果不好者，要想到夾層動(dòng)脈瘤的要想到夾層動(dòng)脈瘤的可能可能。整理ppt45o 急性心肌梗死n冠狀動(dòng)脈開(kāi)口受累，導(dǎo)致急性心肌梗死，以右

17、冠多見(jiàn)n這種情況可能掩蓋AD的診斷，如進(jìn)行溶栓治療會(huì)引起嚴(yán)重后 果 ， 早 期 死 亡 率 高 達(dá)71% ，因此臨床上必須高度重視這種特殊情況。o 急性心肌梗死尤其是下壁急性心肌梗死尤其是下壁梗死的患者，在進(jìn)行溶栓梗死的患者，在進(jìn)行溶栓或抗凝治療前，首先要除或抗凝治療前，首先要除外外AD AD 整理ppt46一般治療：o胸痛的處理nAMI嗎啡的止痛：o低血壓低血壓的處理n硝酸甘油輸注后的低血壓；o心絞痛閾心絞痛閾的概念oAMIAMI早期治療與監(jiān)護(hù)；早期治療與監(jiān)護(hù)；n體位，吸氧體位，吸氧;n鎮(zhèn)靜與通便鎮(zhèn)靜與通便;n早期危險(xiǎn)性早期危險(xiǎn)性:n溶栓后早期危險(xiǎn)性溶栓后早期危險(xiǎn)性;n早發(fā)室早與晚發(fā)室早早發(fā)

18、室早與晚發(fā)室早;o內(nèi)窒息o毛細(xì)血管滲漏綜合征整理ppt47急診治療o(wú)鼻導(dǎo)管吸氧o舌下含硝酸甘油，（注意禁忌癥），輔以中藥速效救心丸含服o靜脈緩?fù)茊岱瘸浞种雇矗獬箲]o立即口服阿司匹林 150300mgo對(duì)有適應(yīng)證的患者在就診后30min內(nèi)應(yīng)作溶栓治療（在急診室或入院CCU、ICU進(jìn)行）。90min內(nèi)開(kāi)始直接急診經(jīng)皮冠脈成形術(shù)(PCI)o住院治療 oAMI患者來(lái)院后應(yīng)立即開(kāi)始一般治療，并與其診斷同時(shí)進(jìn)行，重點(diǎn)是監(jiān)測(cè)和防治AMI的不良事件或并發(fā)癥。整理ppt48一般治療:臥床休息o臥床休息可降低心肌耗氧量，減少心肌損害。n我院推薦10天日程表，即對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定無(wú)并發(fā)癥的AMI患者一般臥床休息3

19、天，前24小時(shí)絕對(duì)臥床，對(duì)病情不穩(wěn)定及高?；颊吲P床時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。46天間斷坐騎床旁活動(dòng)，78天轉(zhuǎn)入普通病房，910天監(jiān)護(hù)下隨意自理活動(dòng)，是安全的。n國(guó)外推薦12小時(shí)絕對(duì)臥床后根據(jù)耐受程度逐漸增加活動(dòng)，盡量從開(kāi)始就使用床旁衛(wèi)生設(shè)備，以減少長(zhǎng)期臥床的靜脈血栓并發(fā)癥。 整理ppt49吸氧o AMI患者初起即使無(wú)并發(fā)癥，也應(yīng)給予鼻導(dǎo)管中量吸氧（24L/min），以糾正因肺瘀血和肺通氣血流比例失調(diào)所致的中度缺氧。n如果出現(xiàn)泵衰，氧流量5L時(shí)，SaO2 93%時(shí)需面罩給氧或機(jī)械通氣。常用模式有無(wú)創(chuàng)通氣（NPPV）、持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）。 整理ppt50飲食o 禁食到疼痛消失，然后可少量飲水，逐步

20、過(guò)渡到對(duì)心臟有益的飲食。n以低熱量、低脂肪、高維生素、纖維素，富含鉀、鎂的食物。o 其中復(fù)合碳水化合物供熱卡占5055。不飽和脂肪酸供熱卡30，盡量避免飽和脂肪酸的攝入。整理ppt51保持大便通暢o對(duì)癥治療藥物有：n開(kāi)塞露、果導(dǎo)、番瀉葉，忌用高張力灌腸。o中醫(yī)辨證治療：n熱秘大腸燥熱，證見(jiàn)大便干結(jié)?？墒褂寐槿首唐⑼?、復(fù)方蘆薈膠囊、大黃顆粒劑；n虛秘津虧腸燥、氣血虧虛，證見(jiàn)大便難行。可使用益氣潤(rùn)腸膏。 整理ppt52改善心肌缺血的治療-疼痛和焦慮的緩解oAMI疼痛是存在或已受損心肌持續(xù)缺血所致。故控制疼痛的措施涉及到缺血治療。迅速鎮(zhèn)痛是非常必要的。n緩解疼痛可以解除或減輕交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致的血管收

21、縮、血壓升高、心肌收縮增強(qiáng)的反應(yīng)。從而減少心肌耗氧量，并減少快速性室性心律失常。整理ppt53鎮(zhèn)痛方法鎮(zhèn)痛方法o阿片類(lèi)藥物：n嗎啡48mg，靜脈注射，速度1mg/min，從小劑量增加用藥，每隔5分鐘允許增加2mg，最大量可達(dá)2530m，直至疼痛緩解。循環(huán)良好者，或緊急情況下也可以皮下注射。o注意不良反應(yīng)，有惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓及呼吸抑制等。尤其有意識(shí)不清、COPD（慢性阻塞性肺疾患）、呼衰者禁用。嗎啡禁用于肺心病患者！o對(duì)抗嗎啡副作用的方法n與制吐劑同用(胃復(fù)安)n阿托品可以對(duì)抗心動(dòng)過(guò)緩和低血壓n發(fā)生呼吸抑制，納洛酮，0.4mg，每隔3分鐘靜注一次，3次不緩解，要緊急應(yīng)用呼吸機(jī)。 整理

22、ppt54o鎮(zhèn)痛劑鎮(zhèn)痛劑n罌粟堿：3060mg，稀釋后緩慢靜推，繼之以60mg加入GIK液靜點(diǎn)。也有良好止痛效果。n杜冷?。阂蛴忻黠@低血壓副作用不首選，唯有下壁MI及心率較慢者可選用，50mg靜注。n針刺：針刺鎮(zhèn)痛可以選用。o鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)靜劑n適用于對(duì)心理安慰無(wú)效的煩躁病人，舒樂(lè)安定1mg tid和或2mg QN。n一般應(yīng)幫助病人緩解情緒激動(dòng)，增加有關(guān)知識(shí)。包括AMI后注意事項(xiàng)、危險(xiǎn)因素，應(yīng)對(duì)缺血引起的不適的方法。 整理ppt55硝酸甘油硝酸甘油o硝酸酯類(lèi)是松弛靜脈、動(dòng)脈和小動(dòng)脈血管平滑肌而致血管擴(kuò)張的。在血管平滑肌細(xì)胞的胞漿膜附近，和硝酸酯代謝轉(zhuǎn)化成NO，是其擴(kuò)血管作用的細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)。nNO是內(nèi)皮

23、源性松弛因子（EDRF endothelium-derived relaxing factor）是重要的內(nèi)源性血管張力調(diào)節(jié)劑。o冠心病病人的EDRF通常減少，給予硝酸酯類(lèi)藥物可補(bǔ)充或恢復(fù)EDRF。 整理ppt56用法用法 o 早期急救舌下含服0.5mg 或硝酸甘油貼劑，是常用的但改善預(yù)后的效果不肯定。nAMI患者只要無(wú)禁忌證通常使用硝酸甘油靜脈滴注2448h，然后改用口服硝酸酯制劑。從1020gmin開(kāi)始，以后監(jiān)測(cè)血壓、心率、臨床癥狀?？梢砸?10gmin，達(dá)到控制臨床癥狀。n允許血壓正常者平均動(dòng)脈壓下降10，或高血壓者平均動(dòng)脈壓下降30%，肺動(dòng)脈舒末壓降低1030。 整理ppt57注意事項(xiàng)注

24、意事項(xiàng)o低血壓反應(yīng)，收縮壓200gmin滴注無(wú)效，則低血壓危險(xiǎn)極大。應(yīng)考慮使用其他藥物替換。o下壁心梗時(shí)常伴有右心室梗塞，病人依賴(lài)右心室前負(fù)荷，維持心輸出量。若發(fā)生低血壓、心動(dòng)過(guò)緩時(shí)應(yīng)終止用藥，抬高下肢快速輸液，給予阿托品；給予中藥參脈注射液，參附注射液（首選）有良好效果。整理ppt58o保證提供每天10-12小時(shí)的無(wú)硝酸酯或低硝酸濃度期，期間加用-受體阻滯劑等防止反跳性心絞痛的發(fā)生，減少耐藥。o短效制劑硝酸甘油主要用于控制缺血發(fā)作，長(zhǎng)效制劑硝酸異山梨酯和5-單硝酸異山梨酯主要用于預(yù)防缺血發(fā)生 整理ppt59受體阻滯劑受體阻滯劑 o受體阻滯劑通過(guò)減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力來(lái)減少心

25、肌耗氧量。o凡無(wú)治療禁忌癥的病人，均應(yīng)及早常規(guī)應(yīng)用。o尤其對(duì)高交感狀態(tài)，血壓高、心率快的前壁心肌梗死有顯著效果。n心率減慢導(dǎo)致的舒張期延長(zhǎng)可以增加心肌尤其是心內(nèi)膜下心肌灌注心率50次/分時(shí)當(dāng)停藥（心率60次/分時(shí)如無(wú)不適而血壓降低可繼續(xù)使用）n對(duì)改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積，降低急性期病死率有肯定的療效。n使未溶栓病人梗塞面積減小，并發(fā)癥發(fā)生率降低。n使溶栓病人再梗塞率及再缺血發(fā)生率降低，并可以作梗塞后長(zhǎng)期治療，數(shù)月，數(shù)年，減少遠(yuǎn)期死亡率。 整理ppt60常用的常用的受體阻滯劑受體阻滯劑 o 美托洛爾 （倍他樂(lè)克） 初用12.5mg, 25-50mg，每日2次或3次n 阿替洛爾 6.25-25mg，每日2次o用藥需嚴(yán)密觀(guān)察，使用劑量必須個(gè)體化。在較急的情況下，如前壁AMI伴劇烈胸痛或高血壓者，受體阻滯劑亦可靜脈使用。n美托洛爾靜脈注射劑量為5mg次，間隔5min后可再給予1-2次，繼