流行性腦脊髓膜炎的護(hù)理

1、. .流行性腦脊髓膜炎簡(jiǎn)稱流腦，是由流行性腦脊髓膜炎簡(jiǎn)稱流腦，是由腦膜炎球菌引起的經(jīng)呼吸道傳播的化膿腦膜炎球菌引起的經(jīng)呼吸道傳播的化膿性腦膜炎性腦膜炎臨床特點(diǎn)：突發(fā)高熱、劇烈頭痛、臨床特點(diǎn)：突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚瘀點(diǎn)及腦膜刺激征陽(yáng)性，頻繁嘔吐、皮膚瘀點(diǎn)及腦膜刺激征陽(yáng)性，腦脊液呈化膿性改變。嚴(yán)重者呈暴發(fā)性腦脊液呈化膿性改變。嚴(yán)重者呈暴發(fā)性經(jīng)過(guò)，可有敗血癥休克及腦實(shí)質(zhì)損害，經(jīng)過(guò)，可有敗血癥休克及腦實(shí)質(zhì)損害，病死率高病死率高在化膿性腦膜炎中居首位在化膿性腦膜炎中居首位.一、傳染源一、傳染源帶菌者及病人為傳染源。以帶菌者為主帶菌者及病人為傳染源。以帶菌者為主n人群帶菌率如超過(guò)人群帶菌率如超

2、過(guò)20%20%時(shí)提示有發(fā)生流行時(shí)提示有發(fā)生流行的可能。在流行期間人群帶菌率可高達(dá)的可能。在流行期間人群帶菌率可高達(dá)50%50%n非流行期的帶菌菌群以非流行期的帶菌菌群以B B群為主。病后帶群為主。病后帶菌者約有菌者約有10%10%20%20%，其排菌時(shí)間可達(dá)數(shù)，其排菌時(shí)間可達(dá)數(shù)周至周至2 2年。帶菌時(shí)間超過(guò)年。帶菌時(shí)間超過(guò)3 3個(gè)月以上者，稱個(gè)月以上者，稱慢性帶菌者，所帶多為耐藥菌株慢性帶菌者，所帶多為耐藥菌株n帶菌者對(duì)周?chē)巳旱奈ｋU(xiǎn)性大于病人帶菌者對(duì)周?chē)巳旱奈ｋU(xiǎn)性大于病人.二、傳播途徑二、傳播途徑n病原菌借飛沫直接由空氣傳播病原菌借飛沫直接由空氣傳播n通過(guò)日常用品間接傳播的機(jī)會(huì)極少通過(guò)日常

3、用品間接傳播的機(jī)會(huì)極少n密切接觸（如同睡、懷抱、親吻等）對(duì)密切接觸（如同睡、懷抱、親吻等）對(duì)2 2歲以下嬰兒的感染有重要意義歲以下嬰兒的感染有重要意義n室內(nèi)活動(dòng)多、空氣流通不暢、居住擁擠、室內(nèi)活動(dòng)多、空氣流通不暢、居住擁擠、人口流動(dòng)等均有利于本病的傳播人口流動(dòng)等均有利于本病的傳播.三、人群易感性三、人群易感性n人群普遍易感，感染后對(duì)本群病菌可獲得持久免疫力n各群之間有交叉免疫，但不持久n6個(gè)月內(nèi)嬰兒因從母體獲得被動(dòng)免疫而少有發(fā)病者。在624個(gè)月時(shí)抗體水平降至最低，以后逐漸增高，至20歲左右達(dá)成人水平.四、流行特征四、流行特征 n見(jiàn)于世界各地，以非洲中部地區(qū)為最高n冬春季發(fā)病率最高。一般從11月

4、份開(kāi)始上升，至24月份為高峰，5月起下降n當(dāng)人群免疫水平低下、流行菌株發(fā)生改變或人口流動(dòng)較大時(shí), 可引起暴發(fā)或流行n流行區(qū)內(nèi)每35年左右一次小流行，710年一次大流行n普遍性預(yù)防接種，可打破其流行周期.n腦膜炎球菌主要引起隱性感染，大部分為無(wú)癥狀帶菌者，少數(shù)表現(xiàn)為上呼吸道感染，極少數(shù)為典型流腦癥狀n流腦患者的病情復(fù)雜多變，輕重不一，主要有兩種臨床表現(xiàn)，即普通型、暴發(fā)型。潛伏期17日，一般為23日 .普通型普通型最常見(jiàn)，占全部患者的90%以上，按其發(fā)展過(guò)程可分為上呼吸道感染期、敗血癥期、腦膜炎期及恢復(fù)期四個(gè)階段。但臨床各分期之間并無(wú)明顯界線1. 上呼吸道感染期 約為12天，大多數(shù)病人無(wú)癥狀，部分

5、病人有低熱、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染癥狀。鼻咽拭子培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌，一般情況下很難確診.2.敗血癥期 突發(fā)或上呼吸道感染期后突然高熱、畏寒、寒戰(zhàn)，伴頭痛、食欲減退及神志淡漠等毒血癥癥狀。幼兒則有啼哭吵鬧，煩躁不安，因皮膚感覺(jué)過(guò)敏而拒抱及驚厥等 此期具有診斷意義的體征是70%90%的病人皮膚粘膜有瘀點(diǎn)（或瘀斑），見(jiàn)于全身皮膚及粘膜，大小不等邊緣不整，開(kāi)始為鮮紅色，后為紫紅色。少數(shù)病人有關(guān)節(jié)痛、脾腫大。多數(shù)病人于12日內(nèi)發(fā)展為腦膜炎.3.腦膜炎期 在敗血癥期的全身中毒癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀 病人頭痛欲裂、嘔吐頻繁，腦膜刺激征（+），血壓可增高而脈搏減慢，嚴(yán)重者出現(xiàn)狂躁、驚厥、譫妄、昏迷，可

6、出現(xiàn)呼吸或循環(huán)衰竭 通常在2-5天后進(jìn)入恢復(fù)期.4恢復(fù)期經(jīng)治療后病人體溫逐漸下降至正常，皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑消失，大瘀斑中央壞死部位可形成潰瘍，后結(jié)痂而愈。癥狀亦逐漸好轉(zhuǎn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。病人一般在13周內(nèi)痊愈約10%病人可出現(xiàn)口唇皰疹.暴發(fā)型暴發(fā)型少數(shù)病人起病急驟，病勢(shì)兇險(xiǎn)，如不及時(shí)治療24小時(shí)內(nèi)可危及生命，病死率高。兒童多見(jiàn)，按臨床表現(xiàn)分為以下三型.1敗血癥休克型n以高熱、頭痛、嘔吐開(kāi)始，中毒癥狀嚴(yán)重，精神極度萎靡，可有輕重不等的意識(shí)障礙，時(shí)有驚厥n常于12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)遍及全身的廣泛瘀點(diǎn)、瘀斑，且迅速擴(kuò)大融合成大片瘀斑伴中心皮下壞死n循環(huán)衰竭是本型的主要表現(xiàn)，面色蒼白、四肢厥冷、唇及指端發(fā)紺、皮

7、膚呈花斑狀、脈搏細(xì)速、血壓明顯下降、脈壓縮小，不少病人血壓可降至零，尿量減少或無(wú)尿n腦膜刺激征大都缺如，腦脊液大多澄清，僅細(xì)胞數(shù)輕度增加.2.腦膜腦炎型n以腦實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害為特征。除高熱、瘀斑外，患者迅速進(jìn)入昏迷，驚厥頻繁，錐體束征陽(yáng)性，血壓持續(xù)升高，心率減慢，眼底可見(jiàn)視乳頭水腫n部分病人發(fā)展為腦疝。枕骨大孔疝，病人昏迷加深，瞳孔明顯縮小或散大，雙側(cè)肢體肌張力增高，呼吸不規(guī)則，潮式呼吸等。小腦幕裂孔疝常有同側(cè)瞳孔擴(kuò)大，光反應(yīng)消失，眼球固定或外展，對(duì)側(cè)肢體輕癱，進(jìn)而出現(xiàn)呼吸衰竭.3.混合型兼有上述二型的臨床表現(xiàn)，常同時(shí)或先后出現(xiàn)，是本病最嚴(yán)重的一型。病死率極高.實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 .一、血象一、血

8、象白細(xì)胞總數(shù)明顯增高，多在20109/L以上，中性粒細(xì)胞也明顯增高，占90%以上。并發(fā)DIC者血小板減少.二、腦脊液檢查二、腦脊液檢查n確診本病的重要依據(jù)n病程初期僅壓力增高，外觀正常n典型腦膜炎期，壓力高達(dá)1.96kPa以上，外觀呈混濁或膿樣。白細(xì)胞數(shù)達(dá)1.0109/L以上,以中性粒細(xì)胞為主。蛋白質(zhì)含量顯著提高，而糖含量明顯減少，有時(shí)可完全測(cè)不出.n若臨床有腦膜炎癥狀及體征而早期腦脊液檢查正常，應(yīng)于1224小時(shí)后復(fù)驗(yàn)。暴發(fā)型敗血癥者腦脊液往往清亮，細(xì)胞數(shù)、蛋白、糖量亦無(wú)改變。流腦經(jīng)抗菌藥物治療后，腦脊液改變可不典型n為避免引起腦疝，對(duì)能不做腦脊液檢查即可診斷者就不要腰穿。必要時(shí)先脫水，穿刺時(shí)

9、不宜將針芯全部撥出，而應(yīng)緩慢放出少量腦脊液做檢查。術(shù)后患者應(yīng)平臥68小時(shí)，不要抬頭起身.三、細(xì)菌學(xué)檢查三、細(xì)菌學(xué)檢查1涂片：在皮膚瘀點(diǎn)處刺破，擠出少量血或組織液做涂片及染色。亦可取腦脊液沉淀物涂片染色。細(xì)菌陽(yáng)性率均為60%80%2細(xì)菌培養(yǎng)：取血或腦脊液檢測(cè)，如陽(yáng)性可鑒定細(xì)菌的群及型并做藥敏實(shí)驗(yàn)，但陽(yáng)性率較低，應(yīng)在使用抗菌藥物前檢測(cè)。并宜多次采血送驗(yàn).四、免疫學(xué)檢查四、免疫學(xué)檢查 為快速診斷方法。可協(xié)助確診，多用于已用抗菌藥物治療或細(xì)菌學(xué)檢查陰性者 .診斷與鑒別診斷 .一、診斷一、診斷流行于冬春季，兒童多見(jiàn)，當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生。臨床表現(xiàn)為高熱、頭痛、嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑及腦膜刺激征。嚴(yán)重者出現(xiàn)感

10、染性休克、腦實(shí)質(zhì)損害。實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高，腦脊液呈化膿性改變。細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性即可確診。.二、鑒別診斷二、鑒別診斷1.其它細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎，無(wú)明顯季節(jié)性，多散發(fā)而不引起流行，無(wú)皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑。確診則有賴于細(xì)菌學(xué)檢查出不同病原菌。常見(jiàn)：n肺炎鏈球菌腦膜炎：成人居多，常繼發(fā)于中耳炎、肺炎、顱腦損傷等病人，易復(fù)發(fā)n流感嗜血桿菌腦膜炎：多見(jiàn)于嬰幼兒n金黃色葡萄球菌腦膜炎：多繼發(fā)于皮膚感染或敗血癥等.2. 結(jié)核性腦膜炎多有結(jié)核病史或密切接觸史。起病緩慢，病程較長(zhǎng)。有低熱、盜汗、消瘦等癥狀，皮膚粘膜無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑。腦脊液檢查顱壓升高明顯，腦脊液外觀混濁呈毛玻璃狀，細(xì)胞數(shù)多在0

11、.5109/L以下，以淋巴細(xì)胞增多為主。蛋白含量增加，氯化物及糖含量減低，放置1224小時(shí)有薄膜形成，薄膜和腦脊液沉淀涂片抗酸染色可檢出抗酸染色陽(yáng)性桿菌.3.流行性乙型腦炎n發(fā)病季節(jié)多在79月，患者多為10歲以下兒童n臨床表現(xiàn)以腦實(shí)質(zhì)損害為主，昏迷、驚厥、肢體癱瘓多見(jiàn)，皮膚一般無(wú)瘀點(diǎn)。腦脊液較澄清，細(xì)胞數(shù)大多在0.5109/L以下，蛋白量稍增高，糖及氯化物正常n免疫學(xué)檢查如腦脊液及血清中特異性IgM抗體陽(yáng)性.治 療.普通型普通型1.一般及對(duì)癥治療 n立即隔離治療，同時(shí)報(bào)告疫情n密切觀察病情，做好護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥n流質(zhì)飲食為宜，保證足夠液體量及電解質(zhì)n高熱時(shí)可用物理降溫及退熱藥物n20%甘露醇1

12、2g/kg 脫水降低顱內(nèi)壓，每間隔46小時(shí)一次，快速靜脈滴注.2病原治療（1）青霉素 為首選藥物。在腦脊液中的濃度為血的10%30%?，F(xiàn)雖有耐青霉素菌株出現(xiàn)，但如加大藥物劑量，在腦脊液中達(dá)到治療有效濃度，臨床上可獲得較好療效常用劑量成人每日20萬(wàn)U/kg，兒童2040萬(wàn)U/kg，分次靜脈滴注，療程57天。酸中毒時(shí)應(yīng)選用青霉素鈉鹽.（2）第三代頭孢菌素 易透過(guò)血腦屏障（頭孢哌酮除外），對(duì)腦膜炎球菌抗菌活性強(qiáng)，療效好，毒副作用小，但價(jià)格昂貴，適用于對(duì)病原不明或?qū)η嗝顾睾吐让顾夭幻舾械幕颊?頭孢曲松，成人24g/日，兒童50100mg/(kg.d)，分兩次靜脈滴注 頭孢噻肟，成人68g/日，兒童10

13、0150mg/(kg.d)，分34次，靜脈滴注.（3）氯霉素：適用于對(duì)青霉素過(guò)敏患者。該藥對(duì)腦膜炎球菌有良好的抗菌活性，易透過(guò)血腦屏障。腦脊液濃度為血清濃度的30%50%。劑量成人2g3g/日,最高可達(dá)4g/日，兒童50mg100mg/kg，分次加入葡萄糖液內(nèi)靜脈點(diǎn)滴，癥狀好轉(zhuǎn)后可改肌注或口服，療程57天。其對(duì)骨髓造血功能有抑制作用，故一般不首選。多與其他抗生素聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)揮協(xié)同作用.（4）磺胺藥n磺胺嘧啶的吸收、排泄均較緩慢，腦脊液中的藥物濃度約為血濃度的40%80%。首次劑量為4080mg/kg，分4次口服或靜脈注入n原藥在偏酸性的尿液中易極出結(jié)晶，可損傷腎小管而引起結(jié)晶尿、血尿、腰痛、少

14、尿、尿閉，甚至尿毒癥。應(yīng)用時(shí)給予等量碳酸氫鈉及足量水分（使成人每日尿量保持在1200ml以上）n若用藥后48小時(shí)癥狀仍不減輕，體溫不降，或病情反而加重者應(yīng)考慮有耐藥菌的可能，需及時(shí)改換藥物.二、暴發(fā)型二、暴發(fā)型1.休克型（1）抗菌治療 盡早應(yīng)用有效抗生素，大量青霉素或3代頭孢，用法同前（2）抗休克治療 （參閱感染中毒性休克） n補(bǔ)充血容量，液體應(yīng)晶體和膠體合理組合；n糾正酸中毒，首選5%碳酸氫鈉n血管活性藥物，如山莨菪堿，亦可用多巴胺n短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素.（3）抗DIC治療 如皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑不斷增加，融合成片，血小板明顯減少者，或休克經(jīng)綜合治療后不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，出血點(diǎn)即使未見(jiàn)增加，應(yīng)考慮有DIC存在

15、，應(yīng)作有關(guān)凝血及纖溶的檢查，如有高凝狀態(tài)及早應(yīng)用肝素治療（4）保護(hù)重要臟器功能 注意心率、尿量等，如心率明顯增快時(shí)用強(qiáng)心劑. 2腦膜腦炎型（1）抗菌治療 同時(shí)用山莨菪堿改善微循環(huán)減輕腦水腫（2）減輕腦水腫防治腦疝 早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，及時(shí)脫水治療。用20%甘露醇，如癥狀嚴(yán)重可加大劑量或縮短間隔時(shí)間，在間隔期可用50%葡萄糖液4060ml靜脈推注，同時(shí)注意補(bǔ)充電解質(zhì)（3）糖皮質(zhì)激素 有減輕腦水腫及顱內(nèi)壓作用。常用地塞米松，成人每日1020mg,兒童0.20.5 mg /kg,分12次靜脈滴注.(4)呼吸衰竭的治療 吸氧，在脫水治療的同時(shí)應(yīng)用呼吸興奮劑，如山梗菜堿、回蘇靈。注意病人體位，及時(shí)吸痰保

16、持呼吸道通暢。如呼吸衰竭不好轉(zhuǎn)，應(yīng)盡早氣管切開(kāi)及應(yīng)用人工呼吸器，并進(jìn)行血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè).（5） 亞冬眠療法 用于高熱，頻繁驚厥及有明顯腦水腫者，以降低腦含水量和耗氧量，保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 氯丙嗪和異丙嗪各12mg/kg,肌注或靜推，安靜后置冰袋于枕后、頸部、腋下或腹股溝，使體溫下降至36左右。以后每46小時(shí)重復(fù)一次，共34次.常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)n體溫過(guò)高體溫過(guò)高 與肺炎雙球菌感染導(dǎo)致敗血癥有關(guān)與肺炎雙球菌感染導(dǎo)致敗血癥有關(guān)n組織灌注無(wú)效：組織灌注無(wú)效： 與內(nèi)毒素導(dǎo)致微循環(huán)障礙有關(guān)與內(nèi)毒素導(dǎo)致微循環(huán)障礙有關(guān)nPCPC: : 驚厥、腦疝、呼吸衰竭驚厥、腦疝、呼吸衰竭n有皮膚

17、完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙、內(nèi)毒素與意識(shí)障礙、內(nèi)毒素?fù)p傷皮膚小血管有關(guān)損傷皮膚小血管有關(guān).常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)n病情觀察病情觀察 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)；瞳孔變化；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)；瞳孔變化；有無(wú)抽搐、驚厥先兆；記錄有無(wú)抽搐、驚厥先兆；記錄24h24h出入量。發(fā)現(xiàn)顱出入量。發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓、腦疝的癥狀體征，及時(shí)通知醫(yī)生內(nèi)高壓、腦疝的癥狀體征，及時(shí)通知醫(yī)生 n休息和體位休息和體位 病人絕對(duì)臥床休息，操作集中，少搬動(dòng)病人，病人絕對(duì)臥床休息，操作集中，少搬動(dòng)病人，避免驚厥的發(fā)生。嘔吐時(shí)，頭偏向一側(cè)。顱內(nèi)避免驚厥的發(fā)生。嘔吐時(shí)，頭偏向一側(cè)。

18、顱內(nèi)高壓的病人抬高頭部，腰穿后，去枕平臥高壓的病人抬高頭部，腰穿后，去枕平臥6h6h.常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)n呼吸衰竭的護(hù)理呼吸衰竭的護(hù)理 吸痰；吸氧；準(zhǔn)備好搶救物品和藥品；出現(xiàn)呼吸痰；吸氧；準(zhǔn)備好搶救物品和藥品；出現(xiàn)呼衰時(shí)，遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，若呼吸停止，配衰時(shí)，遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，若呼吸停止，配合醫(yī)生搶救。合醫(yī)生搶救。忌壓胸作人工呼吸忌壓胸作人工呼吸n用藥護(hù)理用藥護(hù)理 使用使用PGPG、磺胺類(lèi)藥、氯霉素時(shí)；使用脫水劑時(shí)、磺胺類(lèi)藥、氯霉素時(shí)；使用脫水劑時(shí)；使用強(qiáng)心劑時(shí)；使用肝素時(shí)；使用強(qiáng)心劑時(shí)；使用肝素時(shí)n安全護(hù)理安全護(hù)理 避免誤吸；防止發(fā)生尿潴留；防止病人墜床避免誤吸；防止發(fā)生尿潴留；防止病人墜床.常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)n皮膚觀察皮膚觀察 有無(wú)淤點(diǎn)、淤斑，其部位、大小、進(jìn)展或好轉(zhuǎn)情況有無(wú)淤點(diǎn)、淤斑，其部位、大小、進(jìn)展或好轉(zhuǎn)情況n皮膚護(hù)理皮膚護(hù)理n重點(diǎn)保護(hù)出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑的部位重點(diǎn)保護(hù)出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑的部位n水皰潰破時(shí)，防止繼發(fā)感染水皰潰破時(shí)，防止繼發(fā)感染n有癢刺感時(shí)