肺癌診療規(guī)范

1、中國(guó)原發(fā)性肺癌診療標(biāo)準(zhǔn)年版國(guó)家衛(wèi)生和方案生育委員會(huì)國(guó)家衛(wèi)生和方案生育委員會(huì)? ?中國(guó)原發(fā)性中國(guó)原發(fā)性肺癌診療標(biāo)準(zhǔn)肺癌診療標(biāo)準(zhǔn)( (年版年版)?)?專家委員會(huì)專家委員會(huì)? ?中華腫瘤雜志中華腫瘤雜志? ?年年1 1月第月第3737卷第卷第1 1期期 專家委員會(huì)專家委員會(huì) 參謀：孫燕中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院參謀：孫燕中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科 赫捷中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院赫捷中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸外科北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸外科主任委員：支修益首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科主任委員：支修益首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科 石遠(yuǎn)凱中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院石遠(yuǎn)凱中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京

2、協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科 于金明山東省腫瘤醫(yī)院放療科于金明山東省腫瘤醫(yī)院放療科委員委員: :略略 一.概述 二.早期篩查 三.診斷與分期 四.手術(shù)治療 五.放射治療 六.化療與靶向治療 七.肺癌的分期治療形式 八.診療流程與隨訪.目錄 CONTENTS概述述n原發(fā)性肺癌以下簡(jiǎn)稱肺癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一原發(fā)性肺癌以下簡(jiǎn)稱肺癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一n全國(guó)腫瘤登記中心年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，年我國(guó)新發(fā)肺癌病例萬全國(guó)腫瘤登記中心年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，年我國(guó)新發(fā)肺癌病例萬男性萬，女性萬，居惡性腫瘤首位男性首位，女性第男性萬，女性萬，居惡性腫瘤首位男性首位，女性第2 2位位) )，

3、占惡性腫瘤新發(fā)病例的，占惡性腫瘤新發(fā)病例的19.59%19.59%男性男性23.03%23.03%，女性，女性14.75%14.75%。發(fā)病率與死亡率n我國(guó)肺癌發(fā)病率為萬男性萬，女性萬我國(guó)肺癌發(fā)病率為萬男性萬，女性萬n肺癌死亡率為萬男性萬，女性萬肺癌死亡率為萬男性萬，女性萬n肺癌死亡人數(shù)為萬男性萬，女性萬肺癌死亡人數(shù)為萬男性萬，女性萬) )，占惡性腫瘤死因的，占惡性腫瘤死因的24.87%24.87%男性男性26.85%26.85%，女性，女性21.32%21.32%。高危人群早期篩查n高危人群中開展肺癌篩查有益于早期發(fā)現(xiàn)早期肺癌，進(jìn)步治愈率高危人群中開展肺癌篩查有益于早期發(fā)現(xiàn)早期肺癌，進(jìn)步治愈

4、率。n低劑量低劑量CT(LDCT)CT(LDCT)發(fā)現(xiàn)早期肺癌的敏感度是常規(guī)胸片的發(fā)現(xiàn)早期肺癌的敏感度是常規(guī)胸片的4-104-10倍，可倍，可以檢出早期周圍型肺癌。以檢出早期周圍型肺癌。n國(guó)際早期肺癌行動(dòng)方案數(shù)據(jù)顯示，國(guó)際早期肺癌行動(dòng)方案數(shù)據(jù)顯示，LDCTLDCT年度篩查能發(fā)現(xiàn)年度篩查能發(fā)現(xiàn)85%85%的的I I期周圍型肺癌，術(shù)后期周圍型肺癌，術(shù)后1010年預(yù)期生存率達(dá)年預(yù)期生存率達(dá)92%92%。NCCN指南肺癌篩查風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)評(píng)估因素n吸煙史如今和既往吸煙史如今和既往n氡暴露史氡暴露史n職業(yè)史職業(yè)史n患癌史患癌史n肺癌家族史肺癌家族史n疾病史慢阻肺或肺結(jié)核疾病史慢阻肺或肺結(jié)核n煙霧接觸史被動(dòng)吸煙

5、暴露煙霧接觸史被動(dòng)吸煙暴露風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)態(tài)分組n高危組：年齡高危組：年齡55745574歲，吸煙史歲，吸煙史3030包年，戒煙史包年，戒煙史1515年年1 1類類; ;或年齡或年齡5050歲，吸煙史歲，吸煙史2020包年，另外具有被動(dòng)吸包年，另外具有被動(dòng)吸煙除外的項(xiàng)危險(xiǎn)因素?zé)煶獾捻?xiàng)危險(xiǎn)因素2B2B類類n中危組：年齡中危組：年齡5050歲，吸煙史或被動(dòng)吸煙接觸史歲，吸煙史或被動(dòng)吸煙接觸史2020包年包年，無其他危險(xiǎn)因素，無其他危險(xiǎn)因素n低危組：年齡低危組：年齡5050歲，吸煙史歲，吸煙史2010%10%腫瘤細(xì)胞量才可診斷腫瘤細(xì)胞量才可診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤n細(xì)胞內(nèi)黏液物質(zhì)的鑒別宜進(jìn)展黏卡

6、、細(xì)胞內(nèi)黏液物質(zhì)的鑒別宜進(jìn)展黏卡、AB-PASAB-PAS特殊染色特殊染色n可疑累及胸膜時(shí)應(yīng)進(jìn)展彈力纖維特殊染色確認(rèn)可疑累及胸膜時(shí)應(yīng)進(jìn)展彈力纖維特殊染色確認(rèn)病理診斷 n對(duì)于晚期對(duì)于晚期NSCLCNSCLC、腺癌或含腺癌成分的其他類型肺癌、腺癌或含腺癌成分的其他類型肺癌, ,應(yīng)在診應(yīng)在診斷的同時(shí)常規(guī)進(jìn)展表皮生長(zhǎng)因子受體斷的同時(shí)常規(guī)進(jìn)展表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)(EGFR)基因突變和間變基因突變和間變性淋巴瘤激酶性淋巴瘤激酶(ALK)(ALK)交融基因等檢測(cè)。交融基因等檢測(cè)。n檢測(cè)前應(yīng)有送檢標(biāo)本的質(zhì)控包括亞型確認(rèn)及樣本量確認(rèn)檢測(cè)前應(yīng)有送檢標(biāo)本的質(zhì)控包括亞型確認(rèn)及樣本量確認(rèn)。n檢測(cè)標(biāo)本類型包括活檢

7、組織、細(xì)胞學(xué)標(biāo)本和細(xì)胞蠟塊，檢檢測(cè)標(biāo)本類型包括活檢組織、細(xì)胞學(xué)標(biāo)本和細(xì)胞蠟塊，檢測(cè)方法推薦使用獲國(guó)家食品藥品監(jiān)視管理總局批準(zhǔn)的檢測(cè)測(cè)方法推薦使用獲國(guó)家食品藥品監(jiān)視管理總局批準(zhǔn)的檢測(cè)方法或試劑。方法或試劑。病理報(bào)告 n診斷內(nèi)容包括腫瘤部位、組織學(xué)亞型、累及范圍支氣診斷內(nèi)容包括腫瘤部位、組織學(xué)亞型、累及范圍支氣管、胸膜、脈管、神經(jīng)、伴隨病變類型、肺內(nèi)播散灶、管、胸膜、脈管、神經(jīng)、伴隨病變類型、肺內(nèi)播散灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等、切緣及必要的特殊染色、免疫組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等、切緣及必要的特殊染色、免疫組化結(jié)果或分子病理檢測(cè)結(jié)果。化結(jié)果或分子病理檢測(cè)結(jié)果。n包含的信息應(yīng)滿足臨床分期的需要，并給出包含的信息應(yīng)

8、滿足臨床分期的需要，并給出pTNMpTNM分期。分期。臨床分期 (IASLC ,第7版, )nT1:T1:腫瘤最大徑腫瘤最大徑3cm3cm 周圍為肺或臟層胸膜所包繞，鏡下腫瘤沒有累及周圍為肺或臟層胸膜所包繞，鏡下腫瘤沒有累及 葉支氣管以上葉支氣管以上( (即沒有累及主支氣管即沒有累及主支氣管) ) T1a (2cm); T1a (2cm); T1b (2cm 3cm); T1b (2cm 3cm);nT2:T2:腫瘤最大徑腫瘤最大徑3cm 3cm 7cm7cm 累及主支氣管，但距隆突累及主支氣管，但距隆突2cm2cm 累及臟層胸膜累及臟層胸膜 擴(kuò)散到肺門造成肺不張或阻塞性肺炎擴(kuò)散到肺門造成肺不

9、張或阻塞性肺炎( (不累及全肺不累及全肺) ) T2a (3cm 5cm); T2a (3cm 5cm); T2b (5cm T2b (5cm 7cm);7cm);臨床分期 (IASLC ,第7版, )nT3:T3:腫瘤大小任意，直接侵及以下任何部位腫瘤大小任意，直接侵及以下任何部位n 胸壁胸壁( (含上溝瘤含上溝瘤) )、膈肌、縱隔胸膜、壁層心包、膈肌、縱隔胸膜、壁層心包 距隆突小于距隆突小于2cm2cm未累及隆突未累及隆突 全肺的肺不張或阻塞性炎癥全肺的肺不張或阻塞性炎癥 同一葉內(nèi)有腫瘤轉(zhuǎn)移灶同一葉內(nèi)有腫瘤轉(zhuǎn)移灶 腫瘤腫瘤7cm7cmnT4:T4:無論腫瘤大小，侵及以下部位無論腫瘤大小，侵

10、及以下部位 縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突 原發(fā)灶同側(cè)肺不同肺葉內(nèi)有腫瘤轉(zhuǎn)移灶原發(fā)灶同側(cè)肺不同肺葉內(nèi)有腫瘤轉(zhuǎn)移灶臨床分期 (IASLC ,第7版, )nN N分期分期 N1 N1：轉(zhuǎn)移至同側(cè)氣管旁和：轉(zhuǎn)移至同側(cè)氣管旁和/ /或同側(cè)肺門淋巴結(jié)和原發(fā)腫瘤或同側(cè)肺門淋巴結(jié)和原發(fā)腫瘤 直接侵及肺內(nèi)淋巴結(jié)直接侵及肺內(nèi)淋巴結(jié)N2N2：轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和：轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和/ /或隆突下淋巴結(jié)或隆突下淋巴結(jié)N3N3：轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)斜：轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)斜 角肌或鎖骨上淋巴結(jié)角肌或鎖骨上淋巴結(jié)nM M分期分期

11、 M1a: M1a: 即惡性胸腔積液、惡性心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、即惡性胸腔積液、惡性心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、 對(duì)側(cè)肺出現(xiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)對(duì)側(cè)肺出現(xiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié) M1b: M1b: 胸腔以外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胸腔以外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移TNM分期 (IASLC ,第7版, ) IA IA T1a, b T1a, b N0 N0 M0 M0 IB IB T2a T2a N0 N0 M0 M0 IIA IIA T1a, bT1a, bN1 N1 M0 M0 T2a T2a N1 N1 M0 M0 T2b T2b N0 N0 M0 M0 IIB IIB T2b T2b N1 N1 M0 M0 T3 T3 N0 N0 M0 M0 II

12、IA IIIA T1, T2T1, T2N2 N2 M0 M0 T3 T3 N1, N2 N1, N2 M0 M0 T4 T4 N0, N1 N0, N1 M0 M0 IIIB IIIB T4 T4 N2 N2 M0 M0 T anyT anyN3 N3 M0 M0 IV IV T anyT anyT anyT anyM1a,bM1a,bSCLC臨床分期 n非手術(shù)治療非手術(shù)治療SCLCSCLC的患者采用美國(guó)退伍軍人肺癌協(xié)會(huì)的局的患者采用美國(guó)退伍軍人肺癌協(xié)會(huì)的局限期和廣泛期分期方法限期和廣泛期分期方法n承受外科手術(shù)的局限期承受外科手術(shù)的局限期SCLCSCLC患者采用患者采用IASLC IASLC

13、 年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)年第七版分期標(biāo)準(zhǔn) 治療 n手術(shù)治療n放射治療 n化療與靶向靶向治療手術(shù)治療原那么 n解剖性肺切除術(shù)是早期肺癌的主要治療手段，也是目前臨床解剖性肺切除術(shù)是早期肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的重要方法。治愈肺癌的重要方法。n肺癌手術(shù)分為完全性切除、不完全性切除和不確定性切除肺癌手術(shù)分為完全性切除、不完全性切除和不確定性切除。n應(yīng)力爭(zhēng)完全性切除，以期到達(dá)完好地切除腫瘤，減少腫瘤轉(zhuǎn)移應(yīng)力爭(zhēng)完全性切除，以期到達(dá)完好地切除腫瘤，減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，和復(fù)發(fā)， 并且進(jìn)展精準(zhǔn)的病理并且進(jìn)展精準(zhǔn)的病理TNMTNM分期，力爭(zhēng)分子病理分型，分期，力爭(zhēng)分子病理分型，指導(dǎo)術(shù)后綜合治療。指導(dǎo)術(shù)后

14、綜合治療。手術(shù)治療n全面的治療方案和必要的影像學(xué)檢查臨床分期檢查，特別全面的治療方案和必要的影像學(xué)檢查臨床分期檢查，特別是準(zhǔn)確的是準(zhǔn)確的N N分期分期) )均應(yīng)當(dāng)在手術(shù)治療前完成。充分評(píng)估決定手均應(yīng)當(dāng)在手術(shù)治療前完成。充分評(píng)估決定手術(shù)切除的可能性并制訂手術(shù)方案。術(shù)切除的可能性并制訂手術(shù)方案。n盡可能做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除，同時(shí)盡量保存盡可能做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除，同時(shí)盡量保存有功能的正常肺組織。有功能的正常肺組織。n電視輔助胸腔鏡外科電視輔助胸腔鏡外科(VATS)(VATS)是近年來已經(jīng)成熟的胸部微創(chuàng)手是近年來已經(jīng)成熟的胸部微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，在沒有手術(shù)禁忌證的情況下，推薦使用術(shù)

15、技術(shù)，在沒有手術(shù)禁忌證的情況下，推薦使用VATSVATS及其他及其他微創(chuàng)手段。微創(chuàng)手段。n根據(jù)患者身體狀況，可行解剖性肺切除術(shù)肺葉切除、支氣管根據(jù)患者身體狀況，可行解剖性肺切除術(shù)肺葉切除、支氣管及血管袖狀肺葉切除或全肺切除術(shù)。及血管袖狀肺葉切除或全肺切除術(shù)。n假如身體狀況不允許，那么行亞肺葉切除，其中首選解剖性肺假如身體狀況不允許，那么行亞肺葉切除，其中首選解剖性肺段切除，也可行楔形切除。段切除，也可行楔形切除。手術(shù)適適應(yīng)證證nI I、期和部分期和部分AA期期(T1-2N2M0(T1-2N2M0；T3N1-2M0T3N1-2M0；T4N0-1M0T4N0-1M0可可完全性切除完全性切除NSCL

16、CNSCLC和和I I期期SCLCSCLCT1-2N0M0)T1-2N0M0)。n部分部分期期NSCLCNSCLC，有單發(fā)對(duì)側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)，有單發(fā)對(duì)側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。移者。n臨床高度疑心肺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無法定性診斷，臨床高度疑心肺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無法定性診斷，可手術(shù)探查?？墒中g(shù)探查。放射治療n根治性放療根治性放療n姑息放療姑息放療n輔助放療輔助放療n預(yù)防性放療預(yù)防性放療放射治療原那么n根治性放療適用于根治性放療適用于KarnofskyKarnofsky功能狀態(tài)評(píng)分功能狀態(tài)評(píng)分7070分的患者分的患者, ,包括包括因醫(yī)源性或因醫(yī)源性或/ /和個(gè)人因素不

17、能手術(shù)的早期和個(gè)人因素不能手術(shù)的早期NSCLCNSCLC、不可切除的部、不可切除的部分晚期分晚期NSCLCNSCLC和局限期和局限期SCLCSCLC。n姑息性放療適用于對(duì)晚期肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的減癥治姑息性放療適用于對(duì)晚期肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的減癥治療。對(duì)于療。對(duì)于NSCLCNSCLC單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除患者可以進(jìn)展術(shù)后單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除患者可以進(jìn)展術(shù)后全腦放療，廣泛期全腦放療，廣泛期SCLCSCLC的胸部放療。的胸部放療。n輔助放療適應(yīng)于術(shù)前放療、術(shù)后放療切緣陽性輔助放療適應(yīng)于術(shù)前放療、術(shù)后放療切緣陽性(R1(R1和和R2)R2)的患者；外科探查不夠的患者或手術(shù)切緣近者；對(duì)于術(shù)的患者；外科探

18、查不夠的患者或手術(shù)切緣近者；對(duì)于術(shù)后后pN2pN2陽性的患者，鼓勵(lì)參加術(shù)后放療的臨床研究。陽性的患者，鼓勵(lì)參加術(shù)后放療的臨床研究。n預(yù)防性放療適用于全身治療有效的預(yù)防性放療適用于全身治療有效的SCLCSCLC患者全腦放療?；颊呷X放療。同步放化療適適用范圍n不能手術(shù)的不能手術(shù)的AA及及BB期患者，建議同步放化療。方案為期患者，建議同步放化療。方案為EPEP方案足葉乙甙方案足葉乙甙+ +順鉑、順鉑、NPNP方案長(zhǎng)春瑞濱方案長(zhǎng)春瑞濱+ +順鉑順鉑和含紫杉類方案。假如患者不能耐受，可以行序貫化放和含紫杉類方案。假如患者不能耐受，可以行序貫化放療療n承受放化療的患者，潛在毒副反響會(huì)增大，治療前應(yīng)當(dāng)告承

19、受放化療的患者，潛在毒副反響會(huì)增大，治療前應(yīng)當(dāng)告知患者。放療設(shè)計(jì)和施行時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意對(duì)肺、心臟、食管知患者。放療設(shè)計(jì)和施行時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意對(duì)肺、心臟、食管和脊髓的保護(hù)。治療過程中應(yīng)當(dāng)盡可能防止因毒副反響處和脊髓的保護(hù)。治療過程中應(yīng)當(dāng)盡可能防止因毒副反響處理不當(dāng)導(dǎo)致的放療非方案性中斷理不當(dāng)導(dǎo)致的放療非方案性中斷n承受放療或放化療的患者，治療休息期間應(yīng)當(dāng)予以充分的監(jiān)承受放療或放化療的患者，治療休息期間應(yīng)當(dāng)予以充分的監(jiān)測(cè)和支持治療測(cè)和支持治療n采用三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)或圖像引導(dǎo)放療等先進(jìn)的放采用三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)或圖像引導(dǎo)放療等先進(jìn)的放療技術(shù)，建議在具有優(yōu)良的放射物理技術(shù)條件下，開展立體放療

20、技術(shù)，建議在具有優(yōu)良的放射物理技術(shù)條件下，開展立體放射治療射治療(SBRT)(SBRT)。n放療靶區(qū)勾畫時(shí)，推薦增強(qiáng)放療靶區(qū)勾畫時(shí)，推薦增強(qiáng)CTCT定位或定位或PET-CTPET-CT定位。可以參考定位。可以參考PET-CTPET-CT的腫瘤生物影像，在增強(qiáng)的腫瘤生物影像，在增強(qiáng)CTCT定位影像中勾畫腫瘤放療靶定位影像中勾畫腫瘤放療靶區(qū)。區(qū)。NSCLC的放療n I I期期NSCLCNSCLC患者因醫(yī)學(xué)條件不合適手術(shù)或回絕手術(shù)時(shí)患者因醫(yī)學(xué)條件不合適手術(shù)或回絕手術(shù)時(shí), ,大分大分割放射治療是有效的根治性治療手段，推薦割放射治療是有效的根治性治療手段，推薦SBRTSBRT。n分割原那么應(yīng)是大劑量、少

21、分次、短療程，分割方案可根據(jù)分割原那么應(yīng)是大劑量、少分次、短療程，分割方案可根據(jù)病灶部位、間隔病灶部位、間隔 胸壁的間隔胸壁的間隔 等因素綜合考慮，通常給予總等因素綜合考慮，通常給予總劑量劑量100Gy100Gy。n制訂制訂SBRTSBRT方案時(shí)，應(yīng)充分考慮、慎重評(píng)估危及器官組織如脊方案時(shí)，應(yīng)充分考慮、慎重評(píng)估危及器官組織如脊髓、食管、氣管、心臟、胸壁及臂叢神經(jīng)等的放療耐受劑量髓、食管、氣管、心臟、胸壁及臂叢神經(jīng)等的放療耐受劑量。NSCLC的放療n對(duì)于承受手術(shù)治療的對(duì)于承受手術(shù)治療的NSCLCNSCLC患者，假如術(shù)后病理手術(shù)切緣陰性患者，假如術(shù)后病理手術(shù)切緣陰性而縱隔淋巴結(jié)陽性而縱隔淋巴結(jié)陽性

22、pN2pN2期，除了常規(guī)承受術(shù)后輔助化療外期，除了常規(guī)承受術(shù)后輔助化療外，建議加用術(shù)后放療，建議加用術(shù)后放療， 建議采用先化療后序貫放療的順序。建議采用先化療后序貫放療的順序。n對(duì)于切緣陽性的對(duì)于切緣陽性的pN2pN2期腫瘤，假如患者身體答應(yīng)，建議采用期腫瘤，假如患者身體答應(yīng)，建議采用術(shù)后同步化療。術(shù)后同步化療。 對(duì)切緣陽性的患者，放療應(yīng)當(dāng)盡早開場(chǎng)。對(duì)切緣陽性的患者，放療應(yīng)當(dāng)盡早開場(chǎng)。NSCLC的放療n對(duì)于不能手術(shù)的對(duì)于不能手術(shù)的-期期NSCLCNSCLC患者，應(yīng)當(dāng)給予適形放療結(jié)患者，應(yīng)當(dāng)給予適形放療結(jié)合同步化療。合同步化療。n對(duì)于有臨床治愈希望的患者，在承受放療或同步放化療時(shí)，通對(duì)于有臨床治

23、愈希望的患者，在承受放療或同步放化療時(shí)，通過更為適形的放療方案和更為積極的支持治療，盡量減少治療過更為適形的放療方案和更為積極的支持治療，盡量減少治療時(shí)間的中斷或治療劑量的降低。時(shí)間的中斷或治療劑量的降低。n對(duì)于有廣泛轉(zhuǎn)移的對(duì)于有廣泛轉(zhuǎn)移的 期期NSCLCNSCLC患者，部分患者可以承受原發(fā)患者，部分患者可以承受原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的放射治療以到達(dá)姑息減癥的目的。灶和轉(zhuǎn)移灶的放射治療以到達(dá)姑息減癥的目的。n當(dāng)患者全身治療獲益明顯時(shí)，可以考慮采用當(dāng)患者全身治療獲益明顯時(shí)，可以考慮采用SBRTSBRT技術(shù)治療殘存技術(shù)治療殘存的原發(fā)灶和或寡轉(zhuǎn)移灶，爭(zhēng)取獲得潛在根治效果。的原發(fā)灶和或寡轉(zhuǎn)移灶，爭(zhēng)取獲得潛在根

24、治效果。SCLC的放療n放化療綜合治療是局限期放化療綜合治療是局限期SCLCSCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療。的標(biāo)準(zhǔn)治療。n局限期患者建議初始治療就行同步化放療或先行局限期患者建議初始治療就行同步化放療或先行2 2個(gè)周期誘導(dǎo)個(gè)周期誘導(dǎo)化療后行同步化放療。假如患者不能耐受，也可行序貫化放療化療后行同步化放療。假如患者不能耐受，也可行序貫化放療。n局限期局限期SCLCSCLC的放射治療應(yīng)當(dāng)盡早開場(chǎng)，可以考慮與第的放射治療應(yīng)當(dāng)盡早開場(chǎng)，可以考慮與第1 1或第或第2 2個(gè)個(gè)周期化療同步進(jìn)展。周期化療同步進(jìn)展。n假如病灶宏大，放射治療導(dǎo)致肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)過高的話，也假如病灶宏大，放射治療導(dǎo)致肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)過高的話，也可以考

25、慮在第可以考慮在第3 3個(gè)周期化療時(shí)同步放療。個(gè)周期化療時(shí)同步放療。n對(duì)于廣泛期對(duì)于廣泛期SCLCSCLC患者，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶經(jīng)化療控制后加用胸部患者，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶經(jīng)化療控制后加用胸部放療也可以進(jìn)步腫瘤控制率，延長(zhǎng)生存期。放療也可以進(jìn)步腫瘤控制率，延長(zhǎng)生存期。SCLC預(yù)防性腦照腦照射n局限期局限期SCLCSCLC患者，在胸內(nèi)病灶經(jīng)治療到達(dá)完全緩解后推薦行預(yù)防患者，在胸內(nèi)病灶經(jīng)治療到達(dá)完全緩解后推薦行預(yù)防性腦照射。性腦照射。n到達(dá)部分緩解的患者也推薦行預(yù)防性腦照射。到達(dá)部分緩解的患者也推薦行預(yù)防性腦照射。n廣泛期廣泛期SCLCSCLC在化療有效的情況下，行預(yù)防性腦照射亦可降低在化療有效的情況下，行預(yù)防

26、性腦照射亦可降低SCLCSCLC腦轉(zhuǎn)移發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。腦轉(zhuǎn)移發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。n預(yù)防性腦照射推薦時(shí)間為預(yù)防性腦照射推薦時(shí)間為, ,所有化放療完畢后所有化放療完畢后3 3周左右進(jìn)展，之前周左右進(jìn)展，之前應(yīng)行增強(qiáng)腦核磁檢查以排除腦轉(zhuǎn)移。應(yīng)行增強(qiáng)腦核磁檢查以排除腦轉(zhuǎn)移。n建議全腦放療劑量為建議全腦放療劑量為25Gy25Gy，2 2周內(nèi)分周內(nèi)分1010次完成。次完成。晚晚期肺癌患者的姑息姑息放療n原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶導(dǎo)致的部分壓迫病癥原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶導(dǎo)致的部分壓迫病癥n骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛n腦轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的神經(jīng)病癥腦轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的神經(jīng)病癥n可以采用低分割照射技術(shù)，使患者更方便得到治療，同時(shí)可以更可以采用低分割照射技

27、術(shù)，使患者更方便得到治療，同時(shí)可以更迅速地緩解病癥迅速地緩解病癥藥藥物治療 n化療化療 姑息化療姑息化療 輔助化療輔助化療 新輔助化療新輔助化療 n分子靶向治療分子靶向治療晚晚期NSCLC患者的藥藥物治療 n含鉑兩藥方案是標(biāo)準(zhǔn)的一線化療方案含鉑兩藥方案是標(biāo)準(zhǔn)的一線化療方案n在化療根底上可結(jié)合血管內(nèi)皮抑素在化療根底上可結(jié)合血管內(nèi)皮抑素nEGFREGFR基因敏感突變或基因敏感突變或ALKALK交融基因陽性患者，可以有針對(duì)性地選交融基因陽性患者，可以有針對(duì)性地選擇靶向藥物治療擇靶向藥物治療n目前可選用的治療藥物見目前可選用的治療藥物見( (表表2 2、3) 3) 一線藥藥物治療晚晚期NSCLC患者的

28、藥藥物治療維持維持治療n對(duì)一線治療到達(dá)疾病控制對(duì)一線治療到達(dá)疾病控制( (完全緩解、部分緩解和穩(wěn)定完全緩解、部分緩解和穩(wěn)定) )的患者的患者，可選擇維持治療。，可選擇維持治療。n目前同藥維持治療有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的藥物有培美曲塞目前同藥維持治療有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的藥物有培美曲塞非鱗癌和吉西他濱。非鱗癌和吉西他濱。n有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的換藥維持治療的藥物有培美曲塞有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的換藥維持治療的藥物有培美曲塞非鱗癌。非鱗癌。n對(duì)于對(duì)于EGFREGFR基因敏感突變患者可以選擇表皮生長(zhǎng)因子受體酪基因敏感突變患者可以選擇表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑氨酸激酶抑制劑(EGFR-TKI)(EGFR-T

29、KI)進(jìn)展維持治療。進(jìn)展維持治療。晚晚期NSCLC患者的藥藥物治療 n二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞和二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞和EGFR -TKIEGFR -TKI。nEGFREGFR基因敏感突變的患者，假如一線和維持治療時(shí)沒有應(yīng)用基因敏感突變的患者，假如一線和維持治療時(shí)沒有應(yīng)用EGFR-EGFR-TKITKI，二線治療時(shí)應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用，二線治療時(shí)應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用EGFR-TKIEGFR-TKI。n對(duì)于對(duì)于EGFREGFR基因敏感突變陰性的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮化療基因敏感突變陰性的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮化療( (表表4) 4) 二線藥藥物治療晚晚期NSCLC患者的藥藥物治療 晚晚

30、期NSCLC患者的藥藥物治療 n可選擇可選擇EGFR-TKIEGFR-TKI或參加臨床試驗(yàn)或參加臨床試驗(yàn) 三線藥藥物治療不能手術(shù)切除的部分晚期NSCLCNSCLC的治療n推薦放療、化療結(jié)合，根據(jù)詳細(xì)情況可選擇同步或序貫化推薦放療、化療結(jié)合，根據(jù)詳細(xì)情況可選擇同步或序貫化放療。放療。術(shù)后輔助輔助化療n完全切除的完全切除的期期NSCLCNSCLC患者，推薦含鉑兩藥方案術(shù)后輔助化療患者，推薦含鉑兩藥方案術(shù)后輔助化療4 4個(gè)周期。個(gè)周期。n具有高危險(xiǎn)因素的具有高危險(xiǎn)因素的lBlB期患者可以考慮選擇性地進(jìn)展輔助化期患者可以考慮選擇性地進(jìn)展輔助化療。高危因素包括：分化差、神經(jīng)內(nèi)分泌、除外分化好療。高危因素

31、包括：分化差、神經(jīng)內(nèi)分泌、除外分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌癌、脈管受侵、楔形切除、腫瘤直徑的神經(jīng)內(nèi)分泌癌、脈管受侵、楔形切除、腫瘤直徑4cm4cm、臟層胸膜受累和淋巴結(jié)清掃不充分等。、臟層胸膜受累和淋巴結(jié)清掃不充分等。n輔助化療一般在術(shù)后輔助化療一般在術(shù)后3434周開場(chǎng)，患者術(shù)后體力狀況需根本恢周開場(chǎng)，患者術(shù)后體力狀況需根本恢復(fù)正常。復(fù)正常。新輔助輔助化療n對(duì)可切除的對(duì)可切除的期期NSCLCNSCLC患者可選擇患者可選擇2 2個(gè)周期的含鉑兩藥方案行術(shù)前個(gè)周期的含鉑兩藥方案行術(shù)前短程新輔助化療。短程新輔助化療。n手術(shù)一般在化療完畢后手術(shù)一般在化療完畢后2-42-4周進(jìn)展。周進(jìn)展。SCLC患者的藥藥物治療n

32、局限期局限期SCLCSCLC患者推薦化療、手術(shù)和放療為主的綜合治療。患者推薦化療、手術(shù)和放療為主的綜合治療。n 一線化療方案推薦一線化療方案推薦EPEP方案或方案或ECEC方案足葉乙甙方案足葉乙甙+ +卡鉑卡鉑n廣泛期廣泛期SCLCSCLC患者推薦化療為主的綜合治療。一線化療方案推薦患者推薦化療為主的綜合治療。一線化療方案推薦EPEP方案、方案、ECEC方案或方案或lPlP方案順鉑方案順鉑+ +伊立替康或伊立替康或ICIC方案卡鉑方案卡鉑+ +伊立伊立替康替康n3 3個(gè)月內(nèi)疾病復(fù)發(fā)進(jìn)展患者推薦進(jìn)入臨床試驗(yàn)。個(gè)月內(nèi)疾病復(fù)發(fā)進(jìn)展患者推薦進(jìn)入臨床試驗(yàn)。n3636個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者推薦拓?fù)涮婵?、伊立替康、?/p>

33、西他濱或紫杉個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者推薦拓?fù)涮婵?、伊立替康、吉西他濱或紫杉醇治療。醇治療。n6 6個(gè)月后疾病進(jìn)展者可選擇初始治療方案。個(gè)月后疾病進(jìn)展者可選擇初始治療方案。常用的SCLC化療方案案化療的原那么nKarnofskyKarnofsky功能狀態(tài)評(píng)分功能狀態(tài)評(píng)分602ecog2分的患者不宜進(jìn)展化療分的患者不宜進(jìn)展化療。n白細(xì)胞白細(xì)胞3.03.0109/L109/L，中性粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞1.51.5109/L109/L， 血小板血小板66109/L109/L，紅細(xì)胞，紅細(xì)胞221012/L1012/L，血紅蛋白的患者原那么上，血紅蛋白的患者原那么上不宜化療。不宜化療。n肝、腎功能異常，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)超過

34、正常值上限的肝、腎功能異常，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)超過正常值上限的2 2倍，或倍，或有嚴(yán)重并發(fā)癥和感染、發(fā)熱、出血傾向者不宜化療。有嚴(yán)重并發(fā)癥和感染、發(fā)熱、出血傾向者不宜化療?；煹脑敲?在化療過程中，假如出現(xiàn)以下情況應(yīng)當(dāng)考慮停藥或更換方案：在化療過程中，假如出現(xiàn)以下情況應(yīng)當(dāng)考慮停藥或更換方案：治療治療2 2個(gè)周期后病變進(jìn)展，或在化療周期的休息期間病情惡化者，應(yīng)個(gè)周期后病變進(jìn)展，或在化療周期的休息期間病情惡化者，應(yīng)當(dāng)停頓原方案治療，酌情選用其他化療方案或治療方式。當(dāng)停頓原方案治療，酌情選用其他化療方案或治療方式。出現(xiàn)美國(guó)國(guó)家癌癥研究所常見不良反響事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)版出現(xiàn)美國(guó)國(guó)家癌癥研究所常見不良反響事件評(píng)價(jià)標(biāo)

35、準(zhǔn)版33級(jí)不良反響，對(duì)患者生命有明顯威脅時(shí)，應(yīng)當(dāng)停藥，并級(jí)不良反響，對(duì)患者生命有明顯威脅時(shí)，應(yīng)當(dāng)停藥，并在下次治療時(shí)改用其他方案。在下次治療時(shí)改用其他方案。NSCLC的分期治療形式 I 期NSCLC的治療n首選外科手術(shù)治療首選外科手術(shù)治療n完全切除的完全切除的IAIA、IBIB期期 NSCLC NSCLC肺癌患者不推薦常規(guī)應(yīng)用術(shù)后輔肺癌患者不推薦常規(guī)應(yīng)用術(shù)后輔助化療、放射治療及靶向藥物治療等。助化療、放射治療及靶向藥物治療等。n具有高危險(xiǎn)因素的具有高危險(xiǎn)因素的IBIB期患者可以選擇性地考慮進(jìn)展輔助化療。期患者可以選擇性地考慮進(jìn)展輔助化療。n切緣陽性的切緣陽性的I I期肺癌推薦再次手術(shù)。期肺癌推

36、薦再次手術(shù)。n任何原因無法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后化療結(jié)合放療任何原因無法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后化療結(jié)合放療n對(duì)于有嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥、高齡、回絕手術(shù)的患者可采用大分割對(duì)于有嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥、高齡、回絕手術(shù)的患者可采用大分割根治性放射治療。根治性放射治療。 期NSCLC的治療n首選外科手術(shù)治療首選外科手術(shù)治療n完全性切除的完全性切除的期期NSCLCNSCLC患者推薦術(shù)后輔助化療?；颊咄扑]術(shù)后輔助化療。n當(dāng)腫瘤進(jìn)犯壁層胸膜或胸壁時(shí)應(yīng)當(dāng)行整塊胸壁切除。切除當(dāng)腫瘤進(jìn)犯壁層胸膜或胸壁時(shí)應(yīng)當(dāng)行整塊胸壁切除。切除范圍至少距病灶最近的肋骨上、下緣各范圍至少距病灶最近的肋骨上、下緣各2cm,2cm,受侵肋骨切

37、除受侵肋骨切除長(zhǎng)度至少應(yīng)當(dāng)距腫瘤長(zhǎng)度至少應(yīng)當(dāng)距腫瘤5cm5cm。n切緣陽性的切緣陽性的期肺癌推薦再次手術(shù)期肺癌推薦再次手術(shù)n任何原因無法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后化療結(jié)合放療。任何原因無法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后化療結(jié)合放療。 期NSCLC的治療n期期NSCLCNSCLC亦稱為部分晚期亦稱為部分晚期NSCLCNSCLCn多學(xué)科綜合治療是多學(xué)科綜合治療是期期NSCLCNSCLC的最正確選擇的最正確選擇n部分晚期部分晚期NSCLCNSCLC分為可切除和不可切除兩大類分為可切除和不可切除兩大類可切除的部分晚期NSCLCNSCLCnT3NlT3Nl期的期的NSCLCNSCLC，首選手術(shù)治療，術(shù)后行輔助化療。，首選手術(shù)治療，術(shù)后行輔助化療。nN2N2期期NSCLCNSCLC，單組縱隔淋巴結(jié)腫大并且直徑，單組縱隔淋巴結(jié)腫大并且直徑3cm22分的患者不建議使用細(xì)胞毒類藥物化療。分的患者不建議使用細(xì)胞毒類藥物化療。n目前的證據(jù)不支持將年齡因素作為選擇化療方案的根據(jù)。目前的證據(jù)不支持將年齡因素作為選擇化療方案的根據(jù)。 期NSCLC的全身治療n二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞和二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞和EG