蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理查房

1、 第一頁，共15頁。定義蛛網(wǎng)膜下腔出血SAH：是多種病因所致腦底部或腦及脊髓外表血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，此外，臨床還可見因腦本質(zhì)內(nèi)，腦室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂等原因引起的血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔病例，稱之為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。第二頁，共15頁。蛛網(wǎng)膜下腔的解剖位置第三頁，共15頁。蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)1，誘因及前兆病癥：發(fā)病前多有明顯誘因：如劇烈運(yùn)動(dòng)、過勞、沖動(dòng)、排便、咳嗽、飲酒等；少數(shù)可在安靜狀態(tài)下發(fā)病12%-34%。1/3動(dòng)脈瘤性SAH患者發(fā)病前數(shù)日-數(shù)周可出現(xiàn)早期細(xì)微頭痛-預(yù)警性頭痛,2，典型臨床表現(xiàn)：90%存在頭

2、痛；經(jīng)典的頭痛爆炸樣頭痛：“一生中最劇烈的頭痛：突然、劇烈和持續(xù)性，常伴有惡心、嘔吐、腦膜刺激征，局灶神經(jīng)系統(tǒng)病癥和意識(shí)喪失；3，并發(fā)癥：1再出血，2.腦血管痙攣：死亡和傷殘的重要原因。系血凝塊對(duì)血管的直接刺激。早發(fā)性出血后，歷時(shí)數(shù)非常至數(shù)小時(shí) ；遲發(fā)性出血后415天，可繼發(fā)腦梗死；可伴有意識(shí)障礙和局灶神經(jīng)體征如偏癱等。3急性或亞急性腦積水，4.癲癇發(fā)作、低鈉血癥第四頁，共15頁。病史匯報(bào) 患者李繼靈，女性，70歲，住院號(hào)為1621635，系“外傷致頭痛、頭暈1小時(shí)余入院。患者1小時(shí)前乘坐電瓶三輪車時(shí)被別人汽車撞倒，當(dāng)時(shí)昏迷，詳細(xì)時(shí)間不詳，被家人發(fā)現(xiàn)后，后自覺頭痛、頭暈，及左下肢疼痛，伴惡心，

3、無嘔吐，急打120送入我院。病程中無嘔吐、無呼吸困難、無胸悶、無肢體抽搐、無二便失禁。第五頁，共15頁。入院時(shí)情況查體：神清，精神差，對(duì)答欠配合，頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約，對(duì)光反射靈敏，頭頸部可見多處挫裂傷口。度 P:91次/分 R:20次/分BP:150/90mmHg 輔助檢查1.頭顱CT提示左側(cè)顳骨骨折，繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)顳葉腦挫傷可能; 左側(cè)顴弓骨折，伴左側(cè)顴部軟組織損傷;(2)胸部左斜位片示：左側(cè)膈下多發(fā)肋骨骨折。 初步診斷1.蛛網(wǎng)膜下腔出血;右側(cè)顳葉腦挫傷.2.左側(cè)顴弓骨折,左側(cè)顳骨骨折.3.左側(cè)多發(fā)肋骨骨折.4.全身多處軟組織挫裂傷.第六頁，共15頁。治療經(jīng)過患者于

4、患者于2016.11.11.13:422016.11.11.13:42醫(yī)囑給予下病重，遵醫(yī)囑給予測(cè)神志，瞳孔，醫(yī)囑給予下病重，遵醫(yī)囑給予測(cè)神志，瞳孔，BP P R q1/2h.BP P R q1/2h.給予心電監(jiān)護(hù)，給予心電監(jiān)護(hù)，低流量吸氧。低流量吸氧。用藥治療：給予抗炎止血，降顱內(nèi)壓，止痛等對(duì)癥處理。用藥治療：給予抗炎止血，降顱內(nèi)壓，止痛等對(duì)癥處理。患者患者胸部左斜位片示：左側(cè)膈下多發(fā)肋骨骨折，醫(yī)囑給予醫(yī)用高分子護(hù)板使用，肋骨固定帶固定。胸部左斜位片示：左側(cè)膈下多發(fā)肋骨骨折，醫(yī)囑給予醫(yī)用高分子護(hù)板使用，肋骨固定帶固定。第七頁，共15頁。護(hù)理診斷/目的/措施/評(píng)價(jià)診斷：1.焦慮恐懼 與環(huán)境的改

5、變, 受傷程度，年齡較大有關(guān)。目的：使患者焦慮情緒緩解。措施： 1、向病人做好入院宣教，介紹病室環(huán)境、管床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士使其消除陌生感。2、向病人講解有關(guān)疾病的治療方法及預(yù)后，以消除病人疑慮。3、進(jìn)展各項(xiàng)操作前向病人解釋清楚，動(dòng)作應(yīng)輕柔、家屬陪同使其放松。效果評(píng)價(jià)：患者焦慮恐懼情緒減輕。第八頁，共15頁。護(hù)理診斷護(hù)理診斷/ /目的目的/ /措施措施/ /評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)診斷：疼痛診斷：疼痛 與顱腦損傷，肋骨骨折有關(guān)與顱腦損傷，肋骨骨折有關(guān)目的：患者頭部疼痛減輕。目的：患者頭部疼痛減輕。措施：措施：1 1、鼓勵(lì)病人說出疼痛的感覺，及時(shí)給予心理撫慰和精神支持。、鼓勵(lì)病人說出疼痛的感覺，及時(shí)給予心理撫慰和精

6、神支持。2 2、各種護(hù)理操作應(yīng)準(zhǔn)確輕柔，防止增加患者不必要的痛苦，合理安排診療時(shí)間。、各種護(hù)理操作應(yīng)準(zhǔn)確輕柔，防止增加患者不必要的痛苦，合理安排診療時(shí)間。3 3、教會(huì)病人放松的技巧，分散注意力，聊天、緩慢深呼吸等。、教會(huì)病人放松的技巧，分散注意力，聊天、緩慢深呼吸等。4 4、親密觀察疼痛程度，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛劑，降顱內(nèi)壓等對(duì)癥處理，并觀察藥物療效及、親密觀察疼痛程度，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛劑，降顱內(nèi)壓等對(duì)癥處理，并觀察藥物療效及副作用。副作用。 效果評(píng)價(jià)：患者訴頭部疼痛感較前緩解。效果評(píng)價(jià)：患者訴頭部疼痛感較前緩解。第九頁，共15頁。護(hù)理診斷/目的/措施/評(píng)價(jià)護(hù)理診斷：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要

7、量 與腦損傷后高代謝高熱等有關(guān)護(hù)理目的：患者營養(yǎng)狀態(tài)維持良好體重或皮下脂肪在正常范圍護(hù)理措施：1，定期評(píng)估患者營養(yǎng)狀況：如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖、血電解質(zhì)等，以便及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)素的供給量和配方；2， 腸內(nèi)外營養(yǎng)：早期腸外營養(yǎng)，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，遵醫(yī)囑予抑酸藥，觀察患者有無腹脹，胃潴留，胃液和大便的顏色。效果評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生營養(yǎng)失調(diào)病癥第十頁，共15頁。護(hù)理診斷/目的/措施/評(píng)價(jià)診斷：潛在并發(fā)癥診斷：潛在并發(fā)癥 有腦疝形成的危險(xiǎn)，肺部感染，便秘有腦疝形成的危險(xiǎn)，肺部感染，便秘 ，與血腫壓迫腦組織，顱內(nèi)壓增高，長(zhǎng)期臥床有關(guān)。，與血腫壓迫腦組織，顱內(nèi)壓增高，長(zhǎng)期臥床有關(guān)。目的：患者生命體征正常，無

8、顱內(nèi)高壓出現(xiàn)，無腦疝的發(fā)生，無肺部感染，保持大便通暢。目的：患者生命體征正常，無顱內(nèi)高壓出現(xiàn)，無腦疝的發(fā)生，無肺部感染，保持大便通暢。措施：措施：1 1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察體溫，瞳孔和意識(shí)狀態(tài)的變化，每半小時(shí)一次。、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察體溫，瞳孔和意識(shí)狀態(tài)的變化，每半小時(shí)一次。2 2、掌握腦疝的前驅(qū)病癥，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)通知醫(yī)師處理，并做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。、掌握腦疝的前驅(qū)病癥，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)通知醫(yī)師處理，并做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。3 3、床頭抬高、床頭抬高1515至至3030，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。4 4、絕對(duì)臥床休息，遵醫(yī)囑使用甘露醇脫水劑，并觀察藥物療效及副

9、作用。、絕對(duì)臥床休息，遵醫(yī)囑使用甘露醇脫水劑，并觀察藥物療效及副作用。5 5、順時(shí)針按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。必要時(shí)，給予軟便劑或緩瀉劑。、順時(shí)針按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。必要時(shí)，給予軟便劑或緩瀉劑。效果評(píng)價(jià)：患者血壓稍高，已及時(shí)通知醫(yī)生，給予降壓藥，未發(fā)生腦疝，暫未發(fā)生肺部感染，大便通暢。效果評(píng)價(jià)：患者血壓稍高，已及時(shí)通知醫(yī)生，給予降壓藥，未發(fā)生腦疝，暫未發(fā)生肺部感染，大便通暢。第十一頁，共15頁。護(hù)理診斷/目的/措施/評(píng)價(jià)診斷：知識(shí)缺乏 與患者及家屬文化程度低,知識(shí)來源有限有關(guān)目的：患者及家屬能復(fù)述疾病的本卷須知，積極配合治療。措施：1、向患者及家屬講解疾病原因臨床表現(xiàn)及同類疾病的治愈情況。2、告

10、之病人家屬應(yīng)防止病人情緒沖動(dòng)，用力排便及一些不良刺激，保持血壓平穩(wěn)。3、觀察患者心理及進(jìn)食情況，囑其放松心情，多食水果蔬菜，忌煙忌酒。效果評(píng)價(jià)：患者及家屬能簡(jiǎn)單復(fù)述疾病的相關(guān)知識(shí)，主動(dòng)配合治療。第十二頁，共15頁。護(hù)理診斷/目的/措施/評(píng)價(jià)診斷：皮膚完好性受損 與腦損傷后意識(shí)和肢體功能障礙及 長(zhǎng)期臥床有關(guān)目的：病人暫未出現(xiàn)因活動(dòng)受限引起的并發(fā)癥護(hù)理措施：1，壓瘡的預(yù)防：保持皮膚清潔枯燥，定時(shí)翻身，定時(shí)觀察醫(yī)用高分子護(hù)板使用處及肋骨固定帶固定處周圍皮膚情況；2，患者左側(cè)肢體予制動(dòng)，故應(yīng)將此側(cè)肢體處于功能位，防止足下垂和左肩內(nèi)收畸形。每日做四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)及肌按摩2-3次，防止肢體攣縮和畸形。效果

11、評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生壓瘡。第十三頁，共15頁。安康教育1、 保持居室通風(fēng)良好，空氣新穎。保持居室通風(fēng)良好，空氣新穎。2、清淡飲食為宜，多吃新穎水果、蔬菜，不宜過飽，增加水分的攝入，每天、清淡飲食為宜，多吃新穎水果、蔬菜，不宜過飽，增加水分的攝入，每天1 5002 000 ml，清晨起床后空腹喝一，清晨起床后空腹喝一杯溫開水或淡鹽水、蜂蜜水。杯溫開水或淡鹽水、蜂蜜水。3、生活有規(guī)律，保證充足睡眠，適當(dāng)鍛煉，防止過度勞累，保持大便通暢。、生活有規(guī)律，保證充足睡眠，適當(dāng)鍛煉，防止過度勞累，保持大便通暢。4、保持良好情緒，防止精神緊張、焦慮、急躁等不良情緒。、保持良好情緒，防止精神緊張、焦慮、急躁等不良情緒。 5、 鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，保證患者平安，室內(nèi)設(shè)置適當(dāng)防滑措施，外出時(shí)需有家屬陪同，在身體尚未完全康復(fù)前，少鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，保證患者平安，室內(nèi)設(shè)置適當(dāng)防滑措施，外出時(shí)需有家屬陪同，在身體尚未完全康復(fù)前，少去公共場(chǎng)所，防止感染其他疾病。去公共場(chǎng)所，防止感染其他疾病。6